劉雪逸 朱煒

老年病人由于衰老、共病、衰弱等多方面因素，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。對于年齡大于75歲的高齡病人，如何預(yù)警、如何預(yù)防由于病人自身的基礎(chǔ)疾病以及脆弱的臟器功能導(dǎo)致的圍術(shù)期不良事件的發(fā)生，成了圍術(shù)期管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)[1]。而年齡大于90歲的超高齡病人的機(jī)器人輔助下胸腹部大手術(shù)，由于特殊術(shù)式、體位、氣腹壓、圍術(shù)期血流動力學(xué)的被動波動等特點(diǎn)，更是當(dāng)代麻醉醫(yī)生所要面臨的巨大挑戰(zhàn)[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病人男性，92歲，因發(fā)現(xiàn)胸背部隆起不對稱4年余入院。病人1個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)腎占位，自訴平時(shí)無疼痛、無畏寒、無發(fā)熱、無腹痛腹泄、無肉眼血尿，無排尿困難，轉(zhuǎn)入我院。擬以“左腎占位”收入院。病程中，病人食欲、睡眠正常，排尿如上述，大便正常。既往有“糖尿病史”十余年，高血壓病史50年，藥物治療效果基本滿意；COPD病史20年。無其他特殊病史可詢。入院查體：體溫：36.6℃，脈搏：72次/min，呼吸：18次/min，血壓：165/85 mmHg，體質(zhì)量：70 kg，身高：170 cm，神志清，精神可。

1.2 檢查

1.2.1 心臟超聲：提示左房增大(4.56 cm×6.0 cm)，左室內(nèi)徑為48 mm，LVEF為51%；E/A<1。二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕-中度返流、主動脈瓣增厚鈣化，左室舒張功能減退。心電圖示：心率為77次/min，竇性心律不齊，ST-T改變。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：腦鈉肽為289 pg/mL；肌酸激酶為43 U/L，血清尿素氮為13.22 mmol/L，血清肌酐為155.4μmol/L。

1.3 圍術(shù)期麻醉管理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查，了解相關(guān)器官的功能狀態(tài)，綜合評估病人的呼吸、循環(huán)、活動能力、營養(yǎng)、衰弱情況，系統(tǒng)評價(jià)手術(shù)耐受力。病人美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅳ級；術(shù)前2周無呼吸系統(tǒng)感染，肺功能提示重度阻塞性為主的通氣功能障礙；代謝當(dāng)量5分，心功能Ⅱ級，修正的心臟指數(shù)1個(gè)；日常工具活動量表評分23分；微型營養(yǎng)評估量表評分10分；多維衰弱狀態(tài)評分3分；簡易智力評估量表評分3分。術(shù)前麻醉科門診建議病人進(jìn)行2周的呼吸肌力與運(yùn)動氧耐力訓(xùn)練，改善吸氣肌的耐力、功能活動性。

1.3.2 麻醉管理

1.3.2.1 誘導(dǎo)前容量的調(diào)控：入室后通過超聲測量下腔靜脈相關(guān)參數(shù)，調(diào)整輸液方案，于誘導(dǎo)前30 min輸入晶體液300 mL，復(fù)測下腔靜脈提示補(bǔ)液試驗(yàn)有效；入室后即在超聲引導(dǎo)下行橈動脈穿刺，監(jiān)測血?dú)庵笜?biāo)。

1.3.2.2 誘導(dǎo)前準(zhǔn)備：阿托品0.5 mg，芬太尼 0.05 mg靜脈推注；右美托咪定17.5μg靜脈滴注 (15 min輸完)。纖維軟鏡技術(shù)充分阻滯喉上、喉返及舌咽神經(jīng)在口咽部與喉咽部的分支，同時(shí)實(shí)施氣管內(nèi)表面麻醉技術(shù)。

1.3.2.3 麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖1 mg；1%丙泊酚50 mg；芬太尼0.3 mg；維庫溴銨8 mg；

1.3.2.4 機(jī)械通氣： VT：8 mL/kg，f：8次/分，I:E=1:2.5，Ppeak：12 cmH2O, 吸入氣氧濃度為50%。

1.3.2.5 麻醉維持：1%丙泊酚0.04 mg/(kg·min)，順式阿曲庫胺 1.8μg /(kg·min)，右美托咪定 4μg/ h(2μg/mL)；瑞芬太尼 0.02μg/(kg·min)(25μg/mL)；芬太尼0.05 mg/h靜脈推注。

1.3.2.6 循環(huán)的調(diào)控：在測量動脈血?dú)獾臅r(shí)間點(diǎn)同時(shí)記錄心輸出量(cardiac output, CO)、每搏變異量(stroke volumn variation, SVV)。七氟醚間斷調(diào)控血壓，必要時(shí)靜脈推注去甲腎上腺素1.6～4.0μg(1.6μg/mL)。

1.3.2.7 停藥：分別于手術(shù)結(jié)束前45 min、30 min、8 min停止右美托咪定、順式阿曲庫胺及丙泊酚的持續(xù)泵注。手術(shù)結(jié)束前15 min給予芬太尼 0.1 mg靜脈推注，接入靜脈鎮(zhèn)痛泵(芬太尼0.8 mg+地塞米松10 mg+鹽酸昂丹司瓊8 mg)。手術(shù)結(jié)束前15 min每隔5 min減少1/3的瑞芬太尼泵注量，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3.2.8 術(shù)中體液出入量：手術(shù)時(shí)長為3.5 h，輸注晶體液為1100 mL，膠體液為500 mL，尿量為700 mL，出血量為450 mL，輸血量為400 mL?？?cè)肓繛?000 mL，總出量為1150 mL。采用目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理策略，動態(tài)監(jiān)測CO、SVV，及時(shí)調(diào)整。結(jié)合超聲等綜合診療手段調(diào)整病人補(bǔ)液的種類、方法及速度。入室后，誘導(dǎo)前08:20～08:50輸注復(fù)方氯化鈉溶液300 mL，08:50～09:20 輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬汶)200 mL；09:20～11:30 輸注萬汶300 mL，復(fù)方氯化鈉溶液600 mL；11:30～13:00 輸注紅細(xì)胞懸液400 mL，復(fù)方氯化鈉溶液200 mL。

1.3.2.9 麻醉后監(jiān)測治療室(postanesthesia care unit, PACU)：術(shù)后45 min病人拔管，無疼痛及不適感，安返病房。病人術(shù)后5 min即有睜眼動作，25 min開始恢復(fù)自主呼吸(潮氣量： 300 mL，呼吸：21次/min)，此時(shí)嘗試讓病人淺鎮(zhèn)靜下保持自主呼吸。術(shù)后40 min病人自主呼吸時(shí)，潮氣量為420 mL，呼吸為 16次/min，同時(shí)意識恢復(fù)，可執(zhí)行指令動作，吸空氣 5 min后拔管。在PACU病人機(jī)控下，腔靜脈超聲顯示呼氣末下腔靜脈(inferior vena cava, IVC)<1.5 cm。按110 mL/h的生理需要量給予病人液體維持。返回病房前MMSE評分為3分，VAS評分為2分。

1.4 治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸 3 d后病人平安出院，定期3個(gè)月門診復(fù)查，未見特殊情況。

2 討論

本例為超高齡老年病人，虛弱指數(shù)高，既往合并多種基礎(chǔ)疾病，圍術(shù)期發(fā)生血流動力學(xué)巨幅波動以及惡性心血管不良事件的概率明顯增加。機(jī)器人手術(shù)由于圍術(shù)期氣腹壓、體位等特殊要求，對病人血流動力學(xué)影響顯著。該例高齡老人，沒有回顧性的圍術(shù)期血流動力學(xué)及管理流程數(shù)據(jù)可以借鑒。現(xiàn)將本例病人的圍術(shù)期管理要點(diǎn)提供如下。

2.1 藥物的劑量與濃度 90歲老年人的肝臟質(zhì)量及血流量均較青年人減少達(dá) 40% ～50%[3]。術(shù)前超聲也提示此病人肝臟體積減少，門靜脈充盈不良。在圍術(shù)期各相關(guān)節(jié)點(diǎn)如建立人工氣腹、體位調(diào)整、術(shù)中一過性的各項(xiàng)操作等是病人血流動力學(xué)波動的主要原因。鑒于此，我們以全憑靜脈麻醉為基礎(chǔ)，維持相對合理麻醉深度的情況下(BIS 維持在45～65)，在各相關(guān)節(jié)點(diǎn)病人出現(xiàn)循環(huán)短暫性波動時(shí)，利用吸入麻醉藥(七氟醚)血?dú)夥峙湎禂?shù)低(0.63)、對心血管的抑制小、吸收清除快、可控性好等特點(diǎn)，對病人循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行短暫地調(diào)節(jié)。此病人圍術(shù)期血壓波動維持在基線的正負(fù)10%以內(nèi)，循環(huán)穩(wěn)定。

2.2 循環(huán)的管理要點(diǎn)

2.2.1 關(guān)注輸液的速度與量：對超高齡病人的液體補(bǔ)充需關(guān)注的是量與速度。我們誘導(dǎo)前30 min輸入了晶體液300 mL，約為術(shù)前禁食量的1/3。以CO、SVV 為目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理目標(biāo)，同時(shí)兼顧病人各項(xiàng)大循環(huán)、微循環(huán)指標(biāo)，根據(jù)動態(tài)監(jiān)測的循環(huán)參數(shù)，綜合調(diào)整。此病人至安返病房前，體液出入量基本平衡。

2.2.2 利用連續(xù)性無創(chuàng)的指標(biāo)指導(dǎo)血流動力學(xué)的調(diào)控

2.2.2.1 利用超聲技術(shù)指導(dǎo)液體治療：誘導(dǎo)前，自主呼吸呼氣末，IVC<1 cm，提示存在容量相對不足，于誘導(dǎo)前30 min輸入晶體液300 mL；誘導(dǎo)前補(bǔ)液后，自主呼吸呼氣末，IVC>1 cm，提示補(bǔ)液試驗(yàn)有效； PACU拔管前，呼氣末，IVC<1.5 cm，提示此時(shí)病人容量反應(yīng)性好。

2.2.2.2 利用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(PICCO)監(jiān)測病人的CO與SVV：結(jié)合動脈血?dú)?，在相?yīng)的時(shí)間點(diǎn)測量病人的動脈血?dú)?，從不同角度考量病人的心功能、循環(huán)狀態(tài)、心肺交互功能等。手術(shù)開始后(9:26)：CO為3.4 L/min、SVV為15%，提示心排量較低，可能與容量不足有關(guān)，考慮補(bǔ)充血容量，按生理需要量補(bǔ)充容量，同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)充術(shù)前禁食量300 mL；11:30時(shí)，CO上升為4.7 L/min，SVV為10%，證明液體治療有效。但術(shù)者此時(shí)開始挖腎腫瘤，吸引器不斷吸出血液，1 h內(nèi)共吸出血液約450 mL，Hb下降至78 g/L。12:09復(fù)測血?dú)?，此時(shí)SVV下降至5%，CO也下降到4.1 L/min，同時(shí)血壓從130/90下降至90/60 mmHg，心率從70次/min下降至55次/min。分析原因，如果CO和SVV同時(shí)升高，說明病人心功能良好，對容量有很好的調(diào)節(jié)能力；如果CO升高，SVV下降至10%以下，說明容量足，且心功能良好；如果CO降低，SVV升高大于14%，說明容量不足，需要補(bǔ)充容量；如果兩者都降低，說明心臟不能耐受容量；本例病人在出血速度較快的情況下，SVV沒有升高，卻下降至5%，CO也同時(shí)下降，說明與病人心功能降低有關(guān)，可能是出血速度快，導(dǎo)致紅細(xì)胞壓積和血壓降低，使心肌供氧減少，心臟功能受到影響。故一方面用去氧腎上腺素40μg升高血壓，增加冠脈灌注壓，一方面輸血400 mL提高Hb濃度，增加心肌供氧。至12:54，血壓恢復(fù)至140/90 mmHg，SVV增至11%，尿量由35 mL/h增至100 mL/h。但此時(shí)CO降低為4.1 L/min，考慮病人高齡，可能由于紅細(xì)胞壓積下降，引起心肌氧耗增多，冠脈灌注不良。故綜合考慮給予輸血400 mL，速尿5 mg靜脈推注，術(shù)后在PACU的下腔靜脈超聲也提示病人的液體反應(yīng)性良好。病人整個(gè)圍術(shù)期乳酸水平相對平穩(wěn)，也佐證了病人圍術(shù)期組織灌注良好。

2.3 呼吸功能的維護(hù) 由于機(jī)器人手術(shù)的特殊性，病人不可避免地出現(xiàn)圍術(shù)期被動性PaCO2增高，同時(shí)病人有COPD病史20年，機(jī)械通氣期間容易產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，加重CO2潴留；同時(shí)機(jī)器人手術(shù)人工氣腹的建立，是CO2潴留的重要疊加因素。臨床上容易忽略的是吸氣時(shí)間的調(diào)節(jié)，在總呼吸時(shí)長不變的情況下，對此類病人的通氣治療策略應(yīng)該為低通氣，慢頻率，長呼氣。而不是在有CO2潴留的時(shí)候增加呼吸頻率，導(dǎo)致呼吸周期變短，呼氣時(shí)間縮短。同時(shí)，此病人長時(shí)間手術(shù)存在肺泡萎陷以及通氣血流比值失調(diào)的問題，故我們采取肺復(fù)張策略輔以長呼氣，避免了大潮氣量引起的肺損傷。通過調(diào)整呼吸參數(shù)，結(jié)合肺復(fù)張策略，調(diào)整病人的呼吸力學(xué)指標(biāo)，盡量使PaCO2接近病人術(shù)前的水平。

2.4 快速康復(fù)外科(ERAS)理念下的早期復(fù)蘇、早期拔管的問題 如何在保證血流動力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛療效的情況下，讓超高齡、長時(shí)程手術(shù)的病人早期復(fù)蘇、早期拔管、早期康復(fù)是時(shí)代賦予麻醉醫(yī)生的歷史使命。為此：(1)術(shù)前即通過纖維軟鏡技術(shù)在纖維支氣管鏡輔助下完成口咽、喉咽及氣管內(nèi)表面麻醉，既減少了誘導(dǎo)藥物的劑量，又降低了插管與拔管的應(yīng)激反應(yīng)。(2)針對超高齡老人藥代學(xué)、藥動學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)，術(shù)結(jié)束前應(yīng)盡早一次停止或減少右美托咪定、順勢阿曲庫銨、丙泊酚及瑞芬太尼的泵注劑量，直至手術(shù)結(jié)束。同時(shí)，為了保證病人的鎮(zhèn)痛效果，提高病人的滿意度、舒適度，手術(shù)結(jié)束前給予一定劑量的芬太尼，并接入靜脈鎮(zhèn)痛泵。轉(zhuǎn)入PACU后，密切監(jiān)測病人各項(xiàng)生命體征，關(guān)注病人何時(shí)睜眼、開始恢復(fù)自主呼吸及意識，待病人可執(zhí)行相關(guān)指令動作，脫機(jī)試驗(yàn)后拔管。拔管后病人無咽喉部不適，無劇烈嗆咳，無惡心嘔吐。這可能與阻滯了舌根部嘔吐反射的傳入分支，同時(shí)與氣管內(nèi)的局麻藥減少了全麻藥的用量有關(guān)。由于肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施，病人術(shù)后分泌物較少、自主呼吸恢復(fù)快且無CO2潴留。至出院前無肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

該例高齡病人手術(shù)時(shí)長達(dá)3.5 h，鎮(zhèn)痛效果滿意，3 d后出院。術(shù)后3個(gè)月隨診無不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。復(fù)查腦鈉肽2021 pg/mL，肌酸激酶43 U/L，血清尿素氮7.22 mmol/L，血清肌酐105.4μmol/L，腎功能明顯改善。系統(tǒng)評估病人器官功能顯示：代謝當(dāng)量為5分，心功能為Ⅱ級，修正的心臟指數(shù)為1個(gè)；日常工具活動量表評分為24分；微型營養(yǎng)評估量表評分為10分；多維衰弱狀態(tài)評分為3分，MMSE評分為3分，基本恢復(fù)至術(shù)前水平，無認(rèn)知功能障礙。