郭曼

隨著人口老齡化的進展，癡呆老年人的數(shù)量逐年增多，給實現(xiàn)健康中國和健康老齡化的宏偉目標帶來巨大挑戰(zhàn)。在疾病的進展過程中，約有80%以上的癡呆老年人會出現(xiàn)各種精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)，包括情感癥狀、精神癥狀及行為癥狀[1-3]。情感癥狀包括抑郁/煩躁不安、焦慮、情感淡漠、情感高漲/欣快、脫抑制等；精神癥狀包括幻覺、妄想、錯認等；行為癥狀包括易激惹、激越/攻擊、夜間行為、刻板、口部過度活動、食欲/進食的改變、性欲亢進等。這些問題不僅給癡呆老年人帶來痛苦，也給照護者帶來很大的困擾。在各類精神行為癥狀中，激越行為是較常見的行為癥狀，尤其在中度和重度癡呆老年人中，是照護者最難以應對的問題之一，不但導致照護費用增加，而且是使癡呆老年人住院或被送入長期照護機構的最常見原因。

1 癡呆老年人導致的疾病負擔重

國際阿爾茨海默病協(xié)會(Alzheimer’s Disease International, ADI)2018年報告顯示，目前全球癡呆老年人約有5000萬人，每3 s世界上就有一位老年人面臨失智的困擾，全球60歲以上人群中癡呆的標準化患病率為4.6%～8.7%[4]。預計到2050年，這一數(shù)字將突破1.31億。我國在1999年已經(jīng)進入老齡化社會，作為人口大國，老年人的數(shù)量也居于世界首列。按照2016年1項Meta分析顯示，我國癡呆老年人約有950萬人，將近占世界總癡呆人口的20%[5]。

癡呆的病程約為5～20年，在疾病發(fā)展過程中，癡呆老年人的認知功能和日常生活能力逐漸下降，且出現(xiàn)各種精神行為問題，生活質量逐漸下降，傷殘權重為 0.67[6]。隨著疾病的加重，癡呆老年人最終需要完全依賴他人照料，同時，各類難以應對的精神行為問題給照護者的身體和精神造成壓力，也給家庭帶來沉重負擔[7]。中國的照護者情況與發(fā)達國家有很大的不同，而且中國農(nóng)村的癡呆患病率遠高于城市，照護負擔更為沉重[8]。此外，疾病的診療和照護成本也給社會帶來了一定壓力。有研究顯示，北京市每例癡呆老年人包括疾病直接成本和間接成本在內的月均照護成本為7303元(87636元/年)，疾病花費大概占到家庭月收入的40.3%。癡呆也給社會經(jīng)濟資源的分配帶來挑戰(zhàn)[9]。據(jù)統(tǒng)計，全球每年用于癡呆的疾病花費高達8179億美元，占全球GDP總量的1.06%。

2 癡呆老年人中激越行為高發(fā)

激越行為是一組綜合征，是指不能用病人的某種需求或意識混亂來解釋的不恰當語言、聲音和運動性行為，是癡呆老年人較常出現(xiàn)的精神行為癥狀[11]。在癡呆的疾病進程中，約60.00%～77.75%的老年人會出現(xiàn)激越行為[12]。在中度或重度癡呆老年人中，大約有50%的老年人每個月會出現(xiàn)激越行為。Cohen-Mansfield和 Rosenthal(1989)最初將激越行為分為3類，即攻擊行為、軀體非攻擊行為及語言激越行為。1995年，Cohen-Mansfield等(1995)又通過因子分析將語言激越行為進一步細分為語言攻擊行為和語言非攻擊行為。其中，軀體攻擊行為包括踢人、推人、抓人、咬人、打人、身體性侵犯、撕東西、扔東西、破壞物品等；軀體非攻擊行為包括無目的的刻板行為、坐立不安、徘徊或游蕩、藏東西、不恰當?shù)卮┟撘路?；語言攻擊行為包括大喊大叫、咒罵、口頭恐嚇或威脅、語言性侵犯、尖叫等；語言非攻擊行為包括重復言語或提問、莫名恐懼的表達、焦慮的表達、發(fā)出聲音、不斷要求關注或抱怨、語言違拗、呻吟等。

3 激越行為的負性影響大

激越行為會給癡呆老年人及其照護者帶來諸多不良影響。對癡呆老年人而言，激越行為如果管理不當，會導致睡眠紊亂、體質量下降、營養(yǎng)不良，增加跌倒、骨折和走失等意外事件的風險，降低自我照護能力及照護質量，進而降低其生活質量，激越行為嚴重時還會導致老年人住院或入住長期照護機構[13-14]。同時，激越行為也給照護者帶來困擾和壓力，導致其倦怠，成為照護者最難以應對的問題之一[15]。有研究表明,不同亞型癡呆老年人激越行為與照護者負擔密切相關，并且造成照護者情緒負擔，導致照護者睡眠質量下降，從而降低了生活質量[16]。還有研究指出，激越行為是照護成本的主要影響因素。因此，有效管理癡呆老年人的激越行為對于改善老年人和照護者的生活質量、降低照護成本至關重要[17]。

4 激越行為的誘發(fā)/影響因素多

癡呆老年人激越行為的誘發(fā)和發(fā)展是個體因素與人文、物理環(huán)境綜合作用的結果，了解這些誘發(fā)/影響因素可以指導照護者盡量避免其誘發(fā)及加重因素，進而有效控制激越行為的發(fā)生和發(fā)展[18]。(1)軀體因素：癡呆老年人的軀體功能、存在的疼痛、睡眠障礙及不舒適度與激越行為密切相關。有研究顯示，癡呆老年人軀體功能受損程度與激越行為的發(fā)生呈正相關[19]。(2)疾病相關因素：癡呆類型、疾病嚴重程度也是激越行為的重要影響因素。大部分研究顯示，疾病越嚴重、認知功能受損越嚴重，癡呆老年人的激越行為越顯著，尤其是軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為和語言攻擊行為[20-21]。(3)精神和心理因素：精神行為癥狀包括激越等行為問題，抑郁、焦慮等情緒問題及幻覺、妄想等精神癥狀，其中行為癥狀常與情緒問題和精神癥狀相伴行。研究顯示，癡呆老年人精神癥狀的嚴重程度與激越行為的嚴重程度呈正相關[22]。(4)人口社會學因素：澳大利亞國家衛(wèi)生和醫(yī)學研究委員會在其指南中提出癡呆老年人的文化背景、宗教信仰、人生經(jīng)歷等社會文化因素是激越等行為問題的影響因素。此外，癡呆老年人的病前性格、病前業(yè)余愛好、成長環(huán)境、創(chuàng)傷事件等因素也與激越行為密切相關[23]。(5)社交及人文環(huán)境因素：癡呆老年人參與社交情況及其周圍的人文環(huán)境也是激越行為的重要影響因素?；顒尤狈Α贤ㄕ系K均會導致激越行為的發(fā)生，其中溝通障礙對攻擊行為的影響尤為顯著[24]。(6)物理環(huán)境因素：癡呆老年人周圍的物理環(huán)境是激越行為影響因素的另一個重要維度，營造穩(wěn)定、安靜、舒適的環(huán)境，保持環(huán)境中的適當刺激，讓癡呆老年人感受到自由、熟悉，對激越行為的控制非常重要[18]。

5 激越行為評估是個性化照護的基礎和關鍵

以病人為中心的個性化照護是非常重要的癡呆老年人照護原則之一，全面、恰當?shù)脑u估是提供個性化照護的前提和基礎[12]。國際老年精神病學會提出對癡呆老年人的精神行為問題相關因素的評估應該遵循ABC原則，即評估行為問題的誘發(fā)及影響因素(antecedents of behaviors, A)、行為問題的嚴重程度、頻率、發(fā)生時間以及持續(xù)時間(behaviour, B)、對行為問題的應對及應對結果(consequences, C)[25]。根據(jù)需求驅動的癡呆異常行為理論(the need-driven dementia-compromised behavior, NDB)，癡呆老年人的行為是背景因素和促進因素共同作用的結果，其中背景因素較難改變，包括精神學因素、認知功能、健康狀況及既往心理社會學因素；促進因素則相對容易調控和干預，包括生理需求、心理需求、物理環(huán)境、社會環(huán)境4個方面。很多時候，行為改變是癡呆老年人表達他們未被滿足需求的特別方式，也是他們對外部世界的一個自然反應。身體不適、照護者因素和生活史中的心理創(chuàng)傷是觸發(fā)癡呆老年人激越行為的三大主要原因。癡呆老年人每一種行為背后，都可能有其特有的原因。照護者如果能通過全面準確地評估來仔細觀察和總結，識別出行為背后的可能原因，對于預防和正確應對這些行為將起到事半功倍的效果。因此，激越行為的處理應建立在評估的基礎上，除了進行癥狀評估外，還應進行原因及風險的評估，然后決定是否需要處理，以及采用哪些方法來處理。

規(guī)范、量化的評估工具有助于準確評估癡呆激越行為的發(fā)生頻次、嚴重程度以及干預措施的有效性。目前，國外常用的評估工具可分為激越行為特異性評估工具及BPSD綜合評估工具兩大類。包括Cohen-Mansfield激越行為量表(CMAI)、簡明癡呆老人激越行為量表(BARS)、激越行為量表(ABRS)等激越行為的特異性評估工具，以及神經(jīng)精神問卷(NPI)、簡明神經(jīng)精神問卷(NPI-Q)、阿爾茨海默病病理行為評定量表(BEHAVE-AD)、修訂版記憶行為問題量表(RMBPC)、癡呆行為評定量表(BRSD)等用于全面評估包括激越行為在內的BPSD的綜合評估工具。

6 激越行為首選非藥物干預

國內外研究表明，對激越行為的干預方法分為藥物和非藥物干預兩大類。藥物治療效果有限，且容易引起跌倒、椎體外系癥狀、鎮(zhèn)靜、嗜睡等安全問題，甚至會增加死亡的風險[26-27]。因此，相對安全且成本較低的非藥物干預成為癡呆老年人激越行為的一線處理方式，非藥物干預為合理實施藥物治療提供了基礎[28]。癡呆老年人激越行為非藥物管理包括激越行為的評估、激越行為的非藥物干預兩大部分[29]。激越行為的非藥物干預部分包括干預原則、非藥物干預措施及對照護者和/干預實施者的相關支持與培訓三部分。非藥物干預方法主要通過調控各類促進因素、改善背景因素達到降低激越行為發(fā)生的目的。遵循非藥物干預的干預原則、根據(jù)癡呆老年人的個性化特點在實際照護過程中逐漸摸索適合老年人的具體照護方法非常重要。目前，國內外癡呆老年人激越行為的非藥物干預方式多種多樣，可分為物理環(huán)境、感官刺激、軀體活動、藝術療法、休閑活動、認知與心理刺激、寵物與玩具療法、社交與情感支持、生活照護等方面[30]。國內外已有研究者探索了不同形式的非藥物干預對癡呆老年人行為問題的影響，為癡呆老年人激越行為非藥物干預的理論研究和實踐供了豐富的證據(jù)資源[31-34]。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)，激越行為是困擾癡呆老年人照護者的主要問題之一，癡呆老年人的激越行為會給照護者造成身心負擔，照護者尤其是非正式照護者需要照護培訓、替代照護等支持服務[35-36]。

綜上所述，國外有關激越行為的相關研究已較為豐富，研究的主要內容包括激越行為的評估、影響因素及非藥物干預方法等。全面、準確地了解各類激越行為的評估工具，可幫助照護者正確、合理使用相應評估工具對激越行為進行準確評估，進而了解癡呆老年人的激越行為現(xiàn)狀、為干預效果的檢驗提供依據(jù)。但目前，國內針對非藥物管理措施的證據(jù)不充分，缺乏癡呆老年人激越行為全面評估和非藥物管理臨床實踐證據(jù)，醫(yī)務人員應該正確評估和識別激越行為影響因素，指導照護者有效控制激越行為的誘發(fā)和加重因素，強化緩解因素，增強干預效果，切實解決癡呆老年人的實際照護問題。