鄧春花 徐敏雅 芮云峰

東南大學附屬中大醫(yī)院老年髖部骨折多學科綜合診療協(xié)作組(MDT)

據(jù)學者預測，我國在2015～2100年面臨“銀色海嘯”的沖擊，預計2055年我國老年人口將增加至3.84 億[1]。髖部骨折是老年人最常見的骨折之一，手術治療是髖部骨折主要的治療手段。老年髖部骨折的預后受多種因素的影響[2]，營養(yǎng)狀態(tài)在其中起著舉足輕重的作用[3-4]。但是，眾多研究表明,40%～70%髖部骨折病人入院時就存在營養(yǎng)不良風險或者營養(yǎng)不良[5-8]。圍術期營養(yǎng)不良的病人術后并發(fā)癥發(fā)生概率更大，死亡的風險也更高[9-11]。因此，對于存在營養(yǎng)不良風險或者營養(yǎng)不良的病人,及早進行營養(yǎng)干預就顯得非常必要。加強圍手術期營養(yǎng)干預可以改善病人術前的營養(yǎng)狀況、功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥，降低死亡率，改善其臨床預后[12]。營養(yǎng)干預的方法有很多種，本文對營養(yǎng)干預策略進行綜述，旨在為老年髖部骨折病人營養(yǎng)干預提供參考。

1 營養(yǎng)干預時機

營養(yǎng)干預包括制定營養(yǎng)支持目標、制定營養(yǎng)支持計劃、制定營養(yǎng)支持措施、營養(yǎng)監(jiān)測四個方面。老年髖部骨折病人入院后應盡早規(guī)律地進行營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)狀況評定，并對存在營養(yǎng)不良風險、營養(yǎng)不良的病人采取合理有效的營養(yǎng)干預，并定時做好營養(yǎng)監(jiān)測。因此，對于老年髖部骨折病人的營養(yǎng)干預應貫穿包括術前、術后、出院前的整個圍手術期。

2 營養(yǎng)干預方法

營養(yǎng)干預遵循“營養(yǎng)不良5階梯”治療原則：(1)飲食+營養(yǎng)教育；(2)飲食+口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplements, ONS)；(3)全胃腸內營養(yǎng)(total enteral nutrition,TEN)；(4)部分腸內腸外營養(yǎng)(partial enteral nutrition+partial parenteral nutrition,PEN+PPN)；(5)全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)。當下一階梯不能滿足60% 目標能量需求3～5 d時，應該選擇上一階梯[13]。因此，老年髖部骨折病人應根據(jù)具體情況選擇合適的營養(yǎng)干預方式，同時根據(jù)營養(yǎng)監(jiān)測結果進行動態(tài)調整。

2.1 ONS為主的營養(yǎng)干預 高卉等[14]給予30例老年股骨轉子間骨折病人在正常飲食的基礎上，入院后第2天開始口服安素腸內營養(yǎng)粉劑，250 mL/次，每日3次，直至出院，不僅使得病人營養(yǎng)狀況得到了改善，而且還提高了病人術后的生活自理能力。 葉會躍等[15]研究顯示，NRS 2002≥3分的病人術后第1天在正常飲食的基礎上口服或者鼻胃管輸注能全力，500 mL/d，并根據(jù)病人的耐受情況，逐漸調整每天補充的總量，病人的營養(yǎng)指標得到了改善，并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，并取得了更好的康復效果。蘇敏等[16]研究表明，術前給予高蛋白飲食，從確定手術日開始，每日口服安素，保證每日的熱量為400 kcal， 蛋白質量為36 g，可促進病人的傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質量。常穎等[17]的研究顯示，入院第2天給予病人優(yōu)化的ONS補充，并在病人出院后給予延續(xù)營養(yǎng)管理，可有效改善術后營養(yǎng)狀態(tài)，促進髖關節(jié)功能的恢復，提高出院后的生活質量。郭彥華等[18]研究發(fā)現(xiàn)，對于老年股骨頸骨折病人在術后1 d給予ONS，可改善病人的營養(yǎng)狀況，促進傷口的愈合。但Wyers等[19]研究發(fā)現(xiàn)，術后持續(xù)3個月給予病人ONS，400 mL/d，同時結合營養(yǎng)咨詢，僅僅改善了病人術后3個月的營養(yǎng)狀態(tài)，對于術后并發(fā)癥、功能狀態(tài)、生活質量均無影響。由此可見，ONS為主的營養(yǎng)干預時機及干預的方式存在差異，ONS可以改善病人術后的營養(yǎng)狀況，但是對于其他方面的有效性仍存在爭議，需要做進一步的研究探討。

ONS是適用于所有髖部骨折病人，還是只適用于存在營養(yǎng)不良的髖部骨折病人，目前也存在爭議。熊照玉等[20]總結了16篇文獻得出的圍手術期病人口服營養(yǎng)補充的最佳證據(jù)表明，對于存在營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)不良風險、口服攝入量減少的病人，經(jīng)過評估之后應盡早給予ONS。敖莉等[21]研究表明，建議所有病人術后給予ONS，對于嚴重營養(yǎng)不良或存在肌少癥的病人在術前即給予ONS。歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(ESPEN)指南建議所有老年髖部骨折病人術后應給予口服營養(yǎng)補充劑，以改善飲食攝入量，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險[22]。

2.2 健商為基礎的營養(yǎng)干預 健商是由謝華真教授首先提出并運用的，它用指數(shù)來衡量一個人所具有的健康意識、健康知識和健康能力與其應具有的健康意識、健康知識和健康能力之比值[23]。多項研究表明，以健商為基礎的分級營養(yǎng)干預，預防了髖部骨折病人術后營養(yǎng)風險的發(fā)生，還提升了病人的免疫力，改善了病人肢體功能[24-26]。

2.3 多學科協(xié)作(MDT)模式下的個性化營養(yǎng)干預 MDT是以病人為中心的多學科治療模式，多個相關科室相互協(xié)作為病人制定科學、合理、規(guī)范的治療方案。研究表明，MDT模式下對髖部骨折病人進行個體化營養(yǎng)支持，既能縮短病人下床時間和住院時間，還能降低病人的并發(fā)癥和1年死亡率[27]，同時改善了病人的營養(yǎng)狀況[28]。由此可見，臨床醫(yī)護人員越來越認識到MDT模式在老年髖部骨折病人營養(yǎng)管理中的重要性，但是，在營養(yǎng)干預時多數(shù)都是以營養(yǎng)師為主導，目前尚需探索出更加完善的管理模式。

2.4 加速康復理念下的營養(yǎng)干預 在加速康復理念的指導下，手術前禁食禁水、手術后早期進食進水已經(jīng)越來越受到關注。常穎等[17]研究顯示，在術前2 h和術前4 h分別口服碳水化合物清亮液體；術后5～6 h，協(xié)助病人飲水(溫開水或者糖鹽水)，如無不適開始循序漸進的進食；縮短禁食禁飲時間，可減輕術后胃腸道不適癥狀，促進病人的舒適。毛雷音等[29]對NRS 2002≥3分的65例高齡老年髖部骨折病人實施麻醉前2 h飲用清飲料，麻醉前6 h禁食淀粉類固體食物及牛奶，麻醉前8 h禁食脂肪及肉食，術后全麻清醒者即可飲水，椎管內麻醉者術后3 h可飲水，干預后提高了病人的滿意度，改善了病人的心理狀態(tài)，減少了譫妄的發(fā)生，促進了早期下床活動。2018版加速康復外科中國專家共識建議在術前2 h，可口服清水、清茶果汁等流質，術前6 h可進食含淀粉類食物[30]。目前，國內外絕大多數(shù)關于骨科擇期手術圍手術期禁食水的研究建議術前禁食6 h，禁水2 h[31-34]，但是術前2～6 h口服流質的種類還需要進一步的研究。

老年髖部骨折病人圍手術期營養(yǎng)越來越受到重視，營養(yǎng)干預的方法有很多種，但是每種干預方法都不是獨立存在的，各種營養(yǎng)干預方法相輔相成，并且需要根據(jù)病人的具體情況和所處的疾病階段隨時進行調整和優(yōu)化。營養(yǎng)為萬物之本，做好營養(yǎng)的管理是病人康復的基礎，醫(yī)護工作者應重視老年髖部骨折病人的營養(yǎng)管理，幫助病人順利安全地度過圍手術期。