趙會(huì)連，張 靜，牛津津

(平頂山市第一人民醫(yī)院 河南平頂山467000)

慢性心力衰竭是自身心臟血流動(dòng)力發(fā)生異常的心血管系統(tǒng)病理性改變疾病，常表現(xiàn)為患者在夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，并伴有較為明顯的哮鳴音、惡心嘔吐、心悸失眠、咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，隨著病情逐步發(fā)展，還會(huì)造成腎功能不全或急性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的生命安全[1]。臨床上常通過交感神經(jīng)阻斷劑、血管擴(kuò)張利尿劑等聯(lián)合心臟再同步治療，在減輕心臟負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還能有效增加心臟的工作效率[2]。但由于在以往的臨床護(hù)理干預(yù)過程中，護(hù)理人員僅根據(jù)患者自身所體現(xiàn)出的臨床癥狀對(duì)其實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，沒有一個(gè)相對(duì)較為規(guī)范的方法作為指導(dǎo)，降低患者治療的依從性，臨床效果不是很理想[3]。因此，實(shí)施針對(duì)性、邏輯性相對(duì)較強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵?；谶\(yùn)動(dòng)康復(fù)最佳證據(jù)總結(jié)的活動(dòng)方案通過根據(jù)患者實(shí)際病情發(fā)展情況及以往運(yùn)動(dòng)康復(fù)的證據(jù)資源，制訂相對(duì)較為標(biāo)準(zhǔn)、可行的護(hù)理方案，在提高患者生活質(zhì)量水平的同時(shí)，還能很好地改善患者臨床指標(biāo)，廣泛應(yīng)用在臨床運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域[4]。本研究通過對(duì)慢性穩(wěn)定期患者實(shí)施基于運(yùn)動(dòng)康復(fù)最佳證據(jù)總結(jié)的活動(dòng)方案進(jìn)行深入分析，探究其干預(yù)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月1日～2020年12月31日我院收治的240例慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部X線平片檢查發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、肺部存在明顯的積液，心電圖提示心臟跳動(dòng)節(jié)律異常，再聯(lián)合冠脈CT造影、心導(dǎo)管及心肌灌注成像檢查，符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無大劑量頭孢唑林、頭孢曲松鈉及青霉素濫用史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并較為嚴(yán)重呼吸腎臟功能衰竭及急性心肌梗死者；②顱腦發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷出血、心律失常及近期有盆腔臟器、開胸術(shù)者；③并發(fā)出血性腦卒中、急性一氧化碳中毒、二氧化碳潴留等呼吸系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重抑制者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各120例。對(duì)照組男76例、女44例，年齡(55.57±1.43)歲；病程(4.67±1.33)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.36±1.22)；血壓：收縮壓(125.46±2.38)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓(85.69±1.46)mm Hg；美國紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)68例，Ⅲ級(jí)52例。觀察組男77例、女43例，年齡(55.49±1.51)歲；病程(4.59±1.41)年；BMI(21.45±1.38)；血壓：收縮壓(125.51±2.42)mm Hg，舒張壓(85.71±1.52)mm Hg；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)69例，Ⅲ級(jí)51例。兩組性別、年齡、病程、BMI、收縮壓、舒張壓、NYHA分級(jí)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①為盡量減輕患者心臟負(fù)擔(dān)，還應(yīng)根據(jù)患者自身飲食習(xí)慣、愛好，為患者制訂糖分及脂肪含量相對(duì)較低的清淡飲食，限制患者對(duì)鹽的攝入。②在輸液過程時(shí)，為避免因輸液速度較快，而對(duì)患者自身呼吸及血液循環(huán)造成一定程度上的負(fù)荷，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病程情況，適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)輸液速度。③護(hù)理人員應(yīng)與患者主動(dòng)建立較為和諧、有效的溝通關(guān)系，密切觀察其心理變化，并對(duì)患者因長期治療、疾病困擾而產(chǎn)生的恐慌、焦慮給予及時(shí)的疏通與開導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于運(yùn)動(dòng)康復(fù)最佳證據(jù)總結(jié)的活動(dòng)方案，具體內(nèi)容如下。①文獻(xiàn)收集：本研究從高敏等[5]所提供的文獻(xiàn)資料中，整理、收集與慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)前臨床資料，各項(xiàng)臨床指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐一羅列，并根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的要求及運(yùn)動(dòng)種類最佳證據(jù)進(jìn)行匯總。②運(yùn)動(dòng)康復(fù)要求證據(jù)匯總：密切觀察患者臨床癥狀，并對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，劃分相應(yīng)的等級(jí)。主要內(nèi)容包括：自覺胸部疼痛，疲乏無力、靜息片刻測(cè)量心率在100次/min以上、測(cè)量體溫超過正常水平范圍、開展強(qiáng)度相對(duì)較低運(yùn)動(dòng)活動(dòng)時(shí)有明顯心肌缺血狀態(tài)、空腹血糖指標(biāo)在7.8 mmol/L、活動(dòng)性心肌炎、近期有栓塞癥狀發(fā)生、呼吸短促等出現(xiàn)以上各項(xiàng)計(jì)1分。嚴(yán)重型主動(dòng)脈狹窄、對(duì)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)呈不耐受狀態(tài)、急性心力衰竭的發(fā)生、血栓性靜脈炎、肺部有較為明顯的哮鳴音、經(jīng)NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)、新發(fā)房顫、活動(dòng)時(shí)有較為明顯的復(fù)雜性室性心律失常、需要依靠手術(shù)治療控制反流性瓣膜心臟病、心肌梗死等出現(xiàn)以上各項(xiàng)計(jì)2分。③活動(dòng)方案：根據(jù)所收集上來的證據(jù)，對(duì)患者進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，劃分為三類。A類：綜合得分<14分。應(yīng)根據(jù)患者自身病情恢復(fù)情況，實(shí)施相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)。護(hù)理人員應(yīng)為患者選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在40%～60%PeakVO2的間歇有氧運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者在餐后1 h后，短暫的熱身運(yùn)動(dòng)后，運(yùn)動(dòng)初期開展運(yùn)動(dòng)幅度相對(duì)較小的運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行床旁站立、踱步逐漸增加至在病室內(nèi)部慢走步行，每次運(yùn)動(dòng)5～10 min，3～4次/d。隨著患者心臟功能及自身肢體功能的逐漸恢復(fù)，可引導(dǎo)其進(jìn)行自行穿脫衣物、日常洗臉進(jìn)餐、打太極拳等[6]。同時(shí)，還可指導(dǎo)患者對(duì)自身膝蓋、上下脊柱、臀部、肩膀、胸部等部位的集群進(jìn)行延伸牽拉，每次運(yùn)動(dòng)5～10 min，每周2～3 d。對(duì)通過采用德國耶格(JAE-GER)檢測(cè)儀綜合檢測(cè)評(píng)價(jià)，臨床指標(biāo)符合外出標(biāo)準(zhǔn)的患者，護(hù)理人員可指導(dǎo)其進(jìn)行爬樓梯鍛煉，循序漸進(jìn)性最開始的一層逐漸加至三～四層，2～4次/d。B類：綜合得分在15～23分。為改善患者肺部、呼吸功能，還可指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的縮唇式呼吸運(yùn)動(dòng)。首先護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者處于坐位或半坐臥位且全身心的放松的狀態(tài)，告知患者將手分別放置在胸腔、腹部，有助于患者更加清楚地感知?dú)怏w流經(jīng)身體的感覺，用嘴進(jìn)行快速呼氣后，將嘴緊閉用鼻腔進(jìn)行緩慢吸氣，此時(shí)患者應(yīng)感知到置于腹部的手處于逐漸抬起的狀態(tài)[7]。此時(shí)，囑患者將嘴唇更改為吹口哨樣并將呼吸道內(nèi)蘊(yùn)藏的氣體緩慢呼出，置于胸腔部位的手掌處于不動(dòng)的狀態(tài)，置于腹部的手掌則發(fā)生向內(nèi)凹陷，如此后循環(huán)往復(fù)地進(jìn)行鍛煉每分鐘約8次，每次持續(xù)3～4 min,2～3次/d。C類：綜合得分在24～28分。對(duì)患者實(shí)施耳穴貼壓法，緩解患者因疾病而造成的睡眠障礙等。主穴：選取患者枕、神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下、神經(jīng)衰弱點(diǎn)、神門、神經(jīng)衰弱區(qū)、心等穴位。配穴：對(duì)脾、心兩虛型患者取胃、脾；心虛膽怯性取多夢(mèng)、膽等穴位。操作者將示指和拇指等分別放置在患者的耳外和耳內(nèi)，尋找到相對(duì)應(yīng)的穴位后，兩手指同時(shí)以患者自覺痛、脹、酸、麻的力度用力進(jìn)行按壓，隨后松開，再進(jìn)行貼壓，每隔3～4 h進(jìn)行按壓1次，每個(gè)穴位持續(xù)按壓1 min，在睡前30 min進(jìn)行按壓1次，連續(xù)貼壓3～5 d后，更換對(duì)側(cè)耳部進(jìn)行貼壓，通常1個(gè)療程為4周，在療程期間休息1～2 d，需治療1～2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：應(yīng)用德國耶格(JAE-GER)檢測(cè)儀測(cè)量?jī)山M第一秒用力呼出量占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)、呼氣峰值流速(PEF)、第一秒用力呼吸量(FEV1)、最大呼氣中段平均流速(MMEF)呼吸肺功能指標(biāo)；按照美國胸外協(xié)會(huì)制定的6分鐘步行試驗(yàn)(6MWD)對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，距離越遠(yuǎn)說明臨床指標(biāo)越好[8]。②生活質(zhì)量：采用明尼芬達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)估兩組生活質(zhì)量，量表包括社會(huì)限制、情緒、體力限制、臨床癥狀，每個(gè)項(xiàng)目包含0～5個(gè)等級(jí)，滿分為5分，分?jǐn)?shù)越低說明生活質(zhì)量越好。③睡眠情況：采用瑞典慢性心力衰竭患者睡眠困難量表(USI-CHF)評(píng)估兩組睡眠情況，量表包括入睡障礙、維護(hù)障礙、早醒、睡眠障礙，臨床癥狀越少說明發(fā)生率越低[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)情況比較 見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)情況比較

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.3 兩組睡眠情況比較 見表3。

表3 兩組睡眠情況比較

3 討論

隨著現(xiàn)代化社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)水平也隨之得到提高，在人們?nèi)找嬖鲩L的護(hù)理服務(wù)治療需求影響下，傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)模式逐漸被新型護(hù)理模式取代，轉(zhuǎn)變護(hù)理方式、創(chuàng)新護(hù)理理念成為現(xiàn)階段醫(yī)護(hù)人員的工作重點(diǎn)。慢性穩(wěn)定期心力衰竭作為老年系統(tǒng)中較為高發(fā)、病死率也相對(duì)較高的心腦血管系統(tǒng)疾病，引起了人們的廣泛關(guān)注[10]。有資料顯示，目前美國患有心力衰竭患者大約500萬例且呈逐年增長趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2030年可能會(huì)達(dá)到1000萬例，成為21世紀(jì)備受矚目的心血管系統(tǒng)疾病[11]。主要是由于患者自身心臟舒縮功能發(fā)生異常，心室射血量不能滿足自身機(jī)體代謝需要，神經(jīng)激素系統(tǒng)被激活，血流動(dòng)力失常，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、下肢水腫、四肢無力、疲倦失眠等癥狀，若不及時(shí)治療，還會(huì)引發(fā)患者機(jī)體出現(xiàn)腎功能不全、肺功能障礙等并發(fā)癥，不僅影響了患者的日常生活，還對(duì)患者生命安全造成一定程度上的威脅[12]。因此，實(shí)施全面、合理的護(hù)理干預(yù)尤為重要。

基于運(yùn)動(dòng)康復(fù)最佳證據(jù)總結(jié)的活動(dòng)方案作為現(xiàn)階段較為新穎、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)模式，通過較為標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的運(yùn)動(dòng)康復(fù)依據(jù)，很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理中存在的不足，大大提高了患者臨床治療的依從性[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組社會(huì)限制、情緒、體力限制及臨床癥狀得分高于對(duì)照組(P<0.01)。為更好地提高患者的生活質(zhì)量水平，改善其自身肢體肌肉狀態(tài)和血液循環(huán)，通過查詢以往的運(yùn)動(dòng)康復(fù)最佳證據(jù)，綜合評(píng)估患者自身實(shí)際臨床癥狀，制訂針對(duì)性較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)方案及護(hù)理對(duì)策。通過指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)、行走，有效改善了患者生活質(zhì)量水平。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組FEV1/FVC%、PEF、FEV1、MMEF及6MWD優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。為改善患者肺、呼吸道功能，護(hù)理人員通過指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的縮唇式呼吸鍛煉，從而強(qiáng)化患者自身肺部以及呼吸功能，減少急性病癥的發(fā)生[14]。此外，通過應(yīng)用耳穴貼壓法進(jìn)行治療，促進(jìn)大腦網(wǎng)狀系統(tǒng)能夠得到正常有序激活。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組入睡障礙、維護(hù)障礙、早醒及睡眠障礙總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明基于運(yùn)動(dòng)康復(fù)最佳證據(jù)總結(jié)的活動(dòng)方案可有效改善慢性心力衰竭患者的睡眠狀態(tài)，提高患者臨床治療效果。

綜上所述，對(duì)慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者實(shí)施基于運(yùn)動(dòng)康復(fù)最佳證據(jù)總結(jié)的活動(dòng)方案，可改善患者生活質(zhì)量、緩解肺部及呼吸功能的效果，對(duì)降低患者睡眠障礙發(fā)生率、促進(jìn)臨床護(hù)理工作可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。