程玉卉，程 震，韓文婷

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東泰安271000)

外周靜脈留置針是目前臨床應(yīng)用最廣泛的靜脈輸液工具和給藥途徑[1]，該技術(shù)也是《專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》中需要掌握的一項(xiàng)重要臨床操作[2]。通過(guò)靜脈留置針輸液幾乎應(yīng)用于兒科全部患兒，適用于補(bǔ)充液體、血液制品、輸注治療藥物等，是維持水電及酸堿平衡、及治療疾病的生命血管通路，是患兒康復(fù)的保障。小兒靜脈留置針穿刺困難是普遍存在的現(xiàn)象，尤其是低年資護(hù)士對(duì)該操作心存忌憚。如何提高她們靜脈留置針穿刺成功率、建立快速安全的靜脈通路是亟待解決的問(wèn)題。操作型技巧直接觀察評(píng)量(DOPS)作為一種具有教學(xué)功能的臨床技能評(píng)價(jià)模式，已廣泛用于評(píng)估實(shí)習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)生的臨床技能培訓(xùn)中，可幫助教師直觀了解學(xué)生的操作流程，并及時(shí)給予相應(yīng)的評(píng)定[3]。然而，目前DOPS主要應(yīng)用于臨床技能評(píng)估，但在護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用相對(duì)較少缺乏[4]。2020年8月1日～2021年6月30日，我們將DOPS評(píng)價(jià)應(yīng)用于我院30名兒科低年資護(hù)士靜脈留置針穿刺技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)中，取得滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年8月以后入職的35名新護(hù)士為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意，自愿參加，工作積極，溝通交流良好。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)最終納入30名護(hù)士為研究對(duì)象，全部為女性，其中本科26名，大專(zhuān)4名；年齡(23.5±1.2)歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量工具 經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，全面學(xué)習(xí)并掌握DOPS評(píng)價(jià)重要知識(shí)[5]，同時(shí)結(jié)合我院制訂的靜脈留置針操作規(guī)范，并嚴(yán)格依據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T433-2013中的靜脈治療護(hù)理技術(shù)要求，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[2,5-6]，設(shè)計(jì)出符合本研究的靜脈留置針操作技能DOPS評(píng)價(jià)量表，并發(fā)給帶教老師和護(hù)士，便于低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)。該量表內(nèi)容主要包括以下方面：①基本信息：低年資護(hù)士姓名、考核老師姓名、患兒姓名、操作項(xiàng)目；②內(nèi)容的掌握情況：操作目的、對(duì)患者的全面評(píng)估、相關(guān)的理論知識(shí)；③溝通技巧：與患兒家長(zhǎng)溝通情況，并獲知情同意；④穿刺前評(píng)估：患兒評(píng)估、穿刺部位選擇、留置針選擇；⑤基本技能：是否完成操作、并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成；⑥操作能力：穿刺手法正確，動(dòng)作規(guī)范、流暢、輕柔、準(zhǔn)確到位；⑦需要時(shí)及時(shí)尋求幫助：檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)；⑧專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)：操作中處理恰當(dāng)，不對(duì)患兒造成額外的傷害，愛(ài)傷觀念；⑨總體表現(xiàn)評(píng)價(jià)；⑩教師反饋意見(jiàn)：考核過(guò)程中記錄低年資護(hù)士操作時(shí)的優(yōu)、缺點(diǎn)和改進(jìn)建議。DOPS評(píng)分量表各條目均采用9級(jí)Likert評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)：1～3分為未達(dá)操作要求，4～6分為符合操作要求，7～9分為操作優(yōu)秀。得分越高代表操作能力越強(qiáng)。

1.2.2 考核老師培訓(xùn) 選擇兒科2名護(hù)士長(zhǎng)、1名專(zhuān)職教學(xué)秘書(shū)組成考核團(tuán)，首先對(duì)DOPS形成性評(píng)價(jià)中相關(guān)知識(shí)進(jìn)行細(xì)致培訓(xùn)，內(nèi)容包括DOPS的概念、價(jià)值、實(shí)施方法及評(píng)分要點(diǎn)；其次進(jìn)行模擬運(yùn)行;最后將運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析、完善后正式實(shí)施。

1.2.3 具體方法 實(shí)施靜脈留置針操作技能DOPS評(píng)價(jià)前，由帶教老師進(jìn)行講解，并對(duì)靜脈留置針穿刺技術(shù)要領(lǐng)進(jìn)行演練，低年資護(hù)士通過(guò)模擬人練習(xí)后，再進(jìn)入臨床實(shí)際操作，并進(jìn)行集中考核并記錄成績(jī)。利用DOPS形成性評(píng)價(jià)實(shí)施靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)，包括組織低年資護(hù)士觀看全面操作視頻、上級(jí)帶教老師演示穿刺技術(shù)、下級(jí)護(hù)士進(jìn)行練習(xí)等，在培訓(xùn)中期通過(guò)1次靜脈留置針穿刺DOPS評(píng)估及反饋，其中評(píng)價(jià)內(nèi)容包括1.2.1中項(xiàng)目。具體內(nèi)容如無(wú)菌觀念，消毒的方法及范圍，進(jìn)針手法、角度、速度等[7]?？己死蠋熯M(jìn)行直接監(jiān)督和評(píng)價(jià)相應(yīng)操作，并即刻填寫(xiě)DOPS量表分?jǐn)?shù)，即時(shí)反饋操作中優(yōu)點(diǎn)、存在不足及改進(jìn)建議，并填寫(xiě)反饋意見(jiàn)表。培訓(xùn)3個(gè)月后，進(jìn)行集中靜脈留置針操作DOPS評(píng)價(jià)并記錄成績(jī)，與實(shí)施DOPS評(píng)價(jià)前成績(jī)進(jìn)行比較。最后考核老師與護(hù)士面對(duì)面交流，雙方對(duì)本次DOPS評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)估打分，滿(mǎn)意度評(píng)分采用百分比記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 培訓(xùn)3個(gè)月后，考核教師對(duì)護(hù)士進(jìn)行靜脈留置針操作DOPS評(píng)價(jià)。①綜合能力：包括穿刺知識(shí)掌握情況、穿刺前后交流溝通技巧、穿刺前病情評(píng)估、穿刺技能、是否及時(shí)尋求同事幫助、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)及總體表現(xiàn)評(píng)價(jià)；②實(shí)操能力：包括穿刺前血管評(píng)估、無(wú)菌觀念、進(jìn)針手法、送針手法、固定方法及其熟練度；③受訓(xùn)護(hù)士對(duì)DOPS評(píng)價(jià)方法的反饋意見(jiàn)。綜合分析數(shù)據(jù)后帶入下一次評(píng)估中。

2 結(jié)果

2.1 30名護(hù)士實(shí)施前后綜合能力評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 30名護(hù)士實(shí)施前后綜合能力評(píng)分比較(分，

2.2 30名護(hù)士實(shí)施前后實(shí)操能力評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 30名護(hù)士實(shí)施前后實(shí)操能力評(píng)分比較(分，

2.3 低年資護(hù)士對(duì)DOPS評(píng)價(jià)方法的反饋意見(jiàn) 培訓(xùn)3個(gè)月后即時(shí)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷共30份，反饋回收30份，回收率為100% 。采用DOPS后，30名低年資護(hù)士認(rèn)為自己在“提高技能實(shí)訓(xùn)效果”“對(duì)自己靜脈留置針穿刺要領(lǐng)有全新的認(rèn)識(shí)”“體現(xiàn)醫(yī)患人文關(guān)懷”等方面均有提升，95%以上的護(hù)士認(rèn)為DOPS方法切實(shí)可用，5%的護(hù)士建議增加模擬訓(xùn)練次數(shù)。

3 討論

低年資護(hù)士作為護(hù)理的新生力量及未來(lái)護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵群體[2]，在兒科護(hù)理隊(duì)伍中占比最多。低年資護(hù)士需要的臨床護(hù)理能力是將所學(xué)知識(shí)真正轉(zhuǎn)化為應(yīng)用于臨床實(shí)際操作所需的技能，稱(chēng)為實(shí)踐能力，這是護(hù)士業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)[8]，同樣是培訓(xùn)效果的集中體現(xiàn)。兒科護(hù)理是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，涉及知識(shí)面廣，內(nèi)容豐富，病種龐雜，操作精度要求高，且患兒病情變化快、易出現(xiàn)突發(fā)不良事件，其工作技術(shù)性強(qiáng)、職業(yè)壓力大，要求兒科護(hù)理更加趨向?qū)I(yè)性、綜合性、實(shí)操性[9-10]。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，目前兒科聘用的護(hù)士、尤其是低年資護(hù)士與其他專(zhuān)業(yè)相比，在臨床護(hù)理、專(zhuān)業(yè)發(fā)展、科研能力、繼續(xù)學(xué)習(xí)等多方面較為薄弱，結(jié)果導(dǎo)致臨床勝任力有所欠缺，亟須通過(guò)切實(shí)有效的培訓(xùn)模式加以改善[11-12]。

實(shí)施切實(shí)有效的統(tǒng)一培訓(xùn)模式是監(jiān)測(cè)培訓(xùn)效果的必須保障，而培訓(xùn)模式的建立依賴(lài)于科學(xué)精密的評(píng)價(jià)方式和工具，這也是監(jiān)測(cè)培訓(xùn)效果的保障。目前傳統(tǒng)的護(hù)理評(píng)價(jià)模式多為培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施后的總結(jié)性評(píng)估，是一種事后評(píng)價(jià)方法，為了獲得對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量的整體性評(píng)價(jià)，然而會(huì)對(duì)執(zhí)行過(guò)程中對(duì)培訓(xùn)的評(píng)估存在滯后性，缺乏評(píng)價(jià)-反饋-改進(jìn)過(guò)程，對(duì)后期學(xué)生培訓(xùn)目標(biāo)的針對(duì)性也不夠強(qiáng)[13]。有報(bào)道顯示，DOPS評(píng)價(jià)克服了上述終結(jié)性評(píng)價(jià)中存在的只注重結(jié)果、評(píng)估時(shí)效性差、測(cè)定模式單一、缺乏綜合能力評(píng)價(jià)等不足，可以更好地適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理教育教學(xué)的發(fā)展和需求。DOPS評(píng)價(jià)是由英國(guó)皇家協(xié)會(huì)設(shè)計(jì)的一種綜合的新型臨床操作技能培訓(xùn)和考核方法，迄今為止，已應(yīng)用于全世界多個(gè)國(guó)家對(duì)住院醫(yī)師的臨床技能考核測(cè)試中，旨在全面提高住院醫(yī)生的臨床技術(shù)能力[2,14]。此種形成性評(píng)價(jià)又被稱(chēng)為過(guò)程性評(píng)價(jià)，可以即時(shí)、動(dòng)態(tài)、多次在對(duì)學(xué)生教學(xué)(培訓(xùn))的過(guò)程中反復(fù)實(shí)施全面的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，其中反饋是形成性評(píng)價(jià)的重要特點(diǎn)，旨在強(qiáng)化和改進(jìn)教學(xué)效果，也是形成性評(píng)價(jià)發(fā)揮作用的重要基礎(chǔ)[15]。該系統(tǒng)性評(píng)價(jià)方式可以及時(shí)找出培訓(xùn)過(guò)程中所存在的問(wèn)題，并明確需要改進(jìn)的方向，并采取修改計(jì)劃，故該培訓(xùn)計(jì)劃備受推崇。

兒科是一個(gè)較為特殊的護(hù)理單元，對(duì)護(hù)理人員技術(shù)操作的要求很高，尤其是靜脈穿刺技術(shù)是亟須解決的問(wèn)題。我科積極探索，通過(guò)實(shí)踐將DOPS形成性評(píng)價(jià)與靜脈留置針穿刺術(shù)結(jié)合在一起，該方法通過(guò)“評(píng)估-反饋-改進(jìn)-再評(píng)價(jià)”的循環(huán)培訓(xùn)，可以調(diào)動(dòng)低年資護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施DOPS評(píng)價(jià)3個(gè)月后，30名護(hù)士綜合能力各項(xiàng)得分均高于實(shí)施前(P<0.01)。通過(guò)考核，培訓(xùn)老師發(fā)現(xiàn)部分低年資護(hù)士存在以下問(wèn)題:①對(duì)穿刺部位評(píng)定位欠缺，留置針穿刺部位選在四肢，影響血壓監(jiān)測(cè)；②靜脈留置針型號(hào)選擇不當(dāng)，型號(hào)稍大，導(dǎo)致外周血管條件差的患兒穿刺失??；③對(duì)脫水、甚至休克的急診患兒，不能沉著應(yīng)對(duì)，穿刺困難，延誤輸液時(shí)機(jī)等。對(duì)以上問(wèn)題，考核老師填寫(xiě)在DOPS表上，及時(shí)開(kāi)展培訓(xùn)討論會(huì)，對(duì)綜合到的培訓(xùn)中存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)糾正，如在靜脈留置針穿刺、進(jìn)針?lè)椒ㄉ?，老師示范糾正的操作要點(diǎn)，在患兒脫水、血液黏稠、穿刺困難時(shí)，可以雙人合作，助手輕輕回抽使針腔產(chǎn)生少許負(fù)壓，則容易看的回血進(jìn)而順利置管。通過(guò)反饋和交流，護(hù)士可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己操作中的缺陷，并針對(duì)相應(yīng)的不足、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行反復(fù)的強(qiáng)化練習(xí)，掌握正確的留置針操作技巧和方法，提高了實(shí)操成績(jī)。因此，實(shí)施DOPS評(píng)價(jià)后，30名護(hù)士留置針操作能力得分均高于實(shí)施前(P<0.01)，但在部分操作技術(shù)上如無(wú)菌觀念、留置針夾板固定法等，實(shí)施前后得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，需要進(jìn)一步培訓(xùn)。但值得注意的是，該評(píng)價(jià)模式的應(yīng)用仍需要持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，改進(jìn)方法包括考核評(píng)估中某些得分比較低的項(xiàng)目需要進(jìn)行針對(duì)性地分析討論，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)過(guò)程中的錯(cuò)誤及時(shí)糾正，并調(diào)整教學(xué)重點(diǎn)和培訓(xùn)策略，將“評(píng)估-反饋-改進(jìn)-再評(píng)價(jià)”反復(fù)循環(huán)，形成培訓(xùn)過(guò)程針對(duì)評(píng)價(jià)的閉環(huán)系統(tǒng)，使臨床帶教更加個(gè)體化、全面化，使臨床護(hù)理培訓(xùn)質(zhì)量不斷提升[16]。同時(shí)，帶教老師也表示、通過(guò)DOPS評(píng)價(jià)使自身的帶教能力、教學(xué)技巧和綜合能力同步得到提高，體現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)的理念[17]。