李慧， 汪麗， 于海詩， 曾秋茹， 駱玲， 張麗玲， 鄧芊

臨床護理實習是一個在臨床帶教老師幫助之下促使護生獲得獨立思考能力以及臨床專業(yè)技能的關鍵性學習階段，亦是使護生朝臨床護士角色轉變的核心階段[1]。如何有效提升護生的?？浦R水平以及護理技能，充分調動其學習主動性以及積極性，是臨床帶教老師共同關注的問題。反思日記教學法主要是將臨床實踐過程中所學以及經驗教訓以日記的方式記錄下來，并進行反思的一種新型教學方式，充分展現(xiàn)了護生思維活動以及行為過程，有助于其反思在對一系列臨床護理問題進行處理時的優(yōu)點以及缺陷，從而改進工作行為以及學習習慣，實現(xiàn)理論知識和臨床實踐的有機結合，達到提升?？浦R水平以及臨床護理技能的能力的目的[2-4]，已被廣泛應用于臨床帶教之中[5-6]。但在臨床帶教中發(fā)現(xiàn)，實習護士的反思日記書寫質量亟待提高。PDCA管理即計劃(pian)、實施(do)、檢查(check)、處理(action)可持續(xù)性改善質量管理效果，也廣泛用于臨床[7-8]。本文通過研究基于PDCA管理干預的反思日記教學法對骨科實習護士評判性思維能力的影響，旨在為臨床帶教工作的優(yōu)化提供思路支持，現(xiàn)作以下報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以骨科實習護士為觀察對象，獲知情同意簽名，通過醫(yī)院倫理委員會審查并批準。采用便利抽樣法，選取2019級實施PDCA管理干預前的全日制護生24人作為對照組，另取2020級實施PDCA管理干預后的全日制護生24人作為干預組，其中男生6人、女生42人，年齡19～24歲，平均(20.69±1.17)歲；學歷：大專35人，本科13人。兩組護生的社會人口學資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組骨科實習護士社會人口學特征資料比較

1.2 基于PDCA管理干預的反思日記教學法

1.2.1 計劃階段(plan) 首先，成立項目小組，以教育護士為組長，召開小組討論會，組員包括6名?？谱o士。以頭腦風暴的形式選定主題、確立目標。接著，教育護士利用甘特圖制定項目活動計劃，隨即進行現(xiàn)狀分析，即抽查對照組護生書寫的48篇反思日記，從日記的選題、書寫格式、內容及有無循證性反思等方面進行評價，通過查檢表進行要因分析。然后，教育護士再次召開小組討論會，以頭腦風暴的形式繪制出魚骨圖，對實習護士的反思日記書寫不規(guī)范原因予以分析。遵循二八原則，明確根本原因為下述幾項：①對書寫反思日記認知不足；②缺規(guī)范的反思日記書寫模板；③缺反思日記教學流程；④缺反思日記書寫評價表。最后，針對上述原因，項目小組成員通過討論、分析，運用5W1H分析法擬定對策，主要內容涵蓋下述幾項：①組織教學需求評估以及培訓，提升護生評判性思維能力；②組織討論并修訂規(guī)范的反思日記書寫模板；③組織討論并修訂反思日記教學流程；④組織討論并修訂反思日記書寫評價表。

1.2.2 執(zhí)行階段(do) ①干預組護生入科后即開展教學需求評估，明確其對書寫反思日記的認知程度，之后根據其受教育程度以及年齡等情況實施個性化培訓指導，每月由帶教老師綜合臨床實際案例開展面對面指導書寫反思日記。②組織小組成員討論，以Gibb’s反思循環(huán)圈為框架制定反思日記書寫模板，規(guī)范反思日記書寫格式。③組織小組成員討論，以頭腦風暴的形式創(chuàng)新制定反思日記教學流程，確保教學同質化。④組織小組成員討論，以頭腦風暴的形式修訂反思日記書寫評價表，增加循證性反思評價內容，提升護生評判性思維能力。反思日記教學流程指引見圖1。

圖1 反思日記教學流程指引

1.2.3 檢查階段(check) ①教育護士通過訪談法，調查干預組護生對反思日記的認知程度。②教育護士采用《反思日記書寫評價表》對干預組護生的48篇反思日記書寫情況進行考核評價。③護理部和外科護理教研組定期下病區(qū)督導抽查護生對反思日記書寫的掌握情況。

1.2.4 改進階段(action) ①教育護士通過《如何書寫反思日記》小講課，對帶教老師進行反思日記教學法培訓，要求帶教老師書寫帶教反思日記，在臨床實踐中不斷積累經驗，通過查找文獻不斷更新教學理念，以提升帶教老師的教學能力。②針對書寫不合格的反思日記，教育護士加強“一對一”培訓，強調規(guī)范書寫反思日記對培養(yǎng)和提升評判性思維能力的重要性，并指導護生重寫反思日記以達標。

1.3 評價指標

分析兩組反思日記書寫優(yōu)良率，評判性思維能力，以及教學滿意度等方面的差異。反思日記書寫優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)篇數(shù)/總篇數(shù)×100%；評判性思維能力的評估采用彭美慈等人[9]修訂的中文版批判性思維能力測量表完成，量表涵蓋尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心、求知欲和認知成熟度7個維度，每個維度包括10個項目，每項采用6級評分，得分越高預示評判性思維能力越佳；教學滿意度=(非常滿意+比較滿意)人數(shù)/總人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組護生反思日記書寫優(yōu)良率比較

干預組護生反思日記書寫優(yōu)良率為95.83%(46/48)，明顯高于對照組的41.67%(20/48)，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。說明PDCA管理干預后護生反思日記的書寫質量明顯提高。

表2 兩組骨科實習護士反思日記書寫優(yōu)良率比較 [n(%)]

2.2 兩組護生的評判性思維能力比較

干預組護生評判性思維能力在尋求真相、開放思想、分析能力3個維度得分及總分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。說明反思日記教學法在一定程度上能提升護生的評判性思維能力。

表3 兩組骨科實習護士評判性思維能力比較(分，

2.3 兩組護生教學滿意度比較

干預組護生對反思日記教學法的滿意度高于對照組(P<0.05)，見表4。說明PDCA管理干預對反思日記教學法在臨床應用有明顯改進和提升作用。

表4 兩組骨科實習護士對反思日記教學法滿意度比較

3 討論

目前，我國臨床帶教中仍主要采用“傳、幫、帶”的傳統(tǒng)教學模式，使教學質量的提升受到不同程度的制約。因此，探索更契合護生需求、更有效的教學方法，已成為臨床帶教的工作重點。反思日記教學法是一種新型的臨床帶教模式，護生在書寫反思日記的過程之中，不僅要記錄臨床實踐所學知識以及獲得的相關經驗，并由帶教老師進行反思指導，實現(xiàn)了實踐理論知識的復現(xiàn)，有助于護生對理論知識的理解加深[10-11]。與此同時，日記是反思的工具及載體，可在一定程度上促進護生評判性思維能力的培養(yǎng)和提升，有利于對其理論與實踐結合能力的改善[12-14]。然而，筆者在臨床帶教中發(fā)現(xiàn)，既往骨科實習護士的反思日記書寫質量不高，合格率雖為91.67%，但優(yōu)良率僅為41.67%，帶教效果不容樂觀，究其原因與護生甚至帶教老師不清楚怎樣規(guī)范書寫反思日記有關。因此，尋找一種有效提升反思日記書寫質量的方法顯得尤為重要。

本研究結果顯示：PDCA管理干預是一種有效的提升反思日記書寫質量的手段。干預前帶教老師經專項培訓，學習和掌握反思日記教學法內容和步驟。實施過程中，帶教老師以教育程序為框架，對護生書寫反思日記的經歷和掌握程度進行教學需求評估，遵循反思日記書寫模板、教學流程和書寫評價表對護生進行指導、評價和反饋，使反思日記教學法形成閉環(huán)管理。經項目組效果確認，干預組護生反思日記書寫優(yōu)良率(95.83%)明顯高于對照組(41.67%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示基于PDCA管理干預的反思日記教學法能有效提高護生反思日記書寫質量。究其原因，PDCA管理干預通過對護生反思日記書寫所存在的一系列問題進行分析、明確，并及時制定、實施針對性的對策，有效解決護生在書寫反思日記過程中所存在的或潛在的相關問題，從而保證了反思日記書寫質量，對提高護生的反思日記書寫優(yōu)良率起到積極推動作用。此外，PDCA管理干預通過帶教老師對反思日記教學過程中所存在的問題進行及時分析、反饋，并通過小組討論的方式制定相應干預措施，加之對計劃、實施、檢查以及處理不合理或不完善之處予以修改，以便進入下一輪PDCA循環(huán)，促進了帶教質量持續(xù)性提升。本研究結果還顯示：經過帶教老師的反思日記書寫訓練后，干預組護生評判性思維能力在尋求真相、開放思想、分析能力3個維度得分及總分均高于對照組(P<0.01)，提示基于PDCA管理干預的反思日記教學法能促進護生的評判性思維能力提升。進一步說明有質量的書寫反思日記可以促使實習護士更為細致觀察、學習相關知識，并借助客觀記錄的方式加深了相關事件的印象。同時，本研究干預組護生對反思日記教學法滿意度高于對照組(P<0.05)，也說明基于PDCA管理干預的反思日記教學法取得的教學效果更為明顯，得到了護生的肯定。

綜上所述，基于PDCA管理干預的反思日記教學法能有效提高護生反思日記書寫質量，促進護生評判性思維能力的提升，有助于臨床教學質量的持續(xù)改進和提升。