葉珊 謝詩(shī)意 方莉 胡燕 胡志英

產(chǎn)后抑郁癥（PPD）是分娩期并發(fā)癥，以產(chǎn)后前6 個(gè)月為發(fā)病的高危期，主要表現(xiàn)為情緒低落，容易自我否定，甚至有自殺和殺嬰傾向。近幾年P(guān)PD 的發(fā)病率逐年上升，我國(guó)發(fā)病率約為6.50%～43.12%，PPD 已成為重大的公共衛(wèi)生問題。藥物治療是目前治療抑郁癥的主流手段，但是大多數(shù)傳統(tǒng)抗抑郁藥物起效慢，而且多數(shù)PPD 患者擔(dān)心藥物經(jīng)過乳汁分泌影響嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育，因此依從性差、治療效果欠佳。非藥物治療對(duì)乳汁影響小，能被大部分哺乳期患者接受。PPD 因發(fā)病時(shí)期特殊，患者有哺乳需求而有別于其他類型抑郁癥，治療方法相對(duì)受限，目前尚缺乏對(duì)相關(guān)研究的歸納總結(jié)。本文就近年來PPD 非藥物治療的研究進(jìn)展從物理治療、心理治療、針灸治療和其他非藥物治療4 個(gè)方面作一介紹。

一、物理治療

1.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）

目前，rTMS 因其安全、有效、無創(chuàng)、對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育無不良影響且能增加產(chǎn)后泌乳量而易被PPD 患者接受，治療前景廣闊，值得進(jìn)一步細(xì)化研究和開發(fā)利用。rTMS是國(guó)際上公認(rèn)的一種安全、有效、無創(chuàng)的物理治療手段，能調(diào)節(jié)額緣網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能連接的紊亂。Brunoni 等（2017 年）的薈萃分析表明rTMS 能改善部分抑郁癥癥狀并可在清醒狀態(tài)下對(duì)大腦進(jìn)行非侵入性刺激，實(shí)現(xiàn)顱腦深部刺激，對(duì)人體的傷害小，還能改善認(rèn)知功能。

rTMS 作為一種安全性高、起效較快的治療方式，為PPD 治療帶來新希望。研究報(bào)道rTMS治療PPD 主要有高頻rTMS 和低頻rTMS，其中高頻rTMS 一般作用于左前額葉背外側(cè)皮層，頻率≥5 Hz，可緩解抑郁癥狀；而低頻rTMS 一般作用于右前額葉背外側(cè)皮層，頻率 ＜ 5 Hz，可緩解抑郁及焦慮癥狀。Cox 等（2020 年）用10 Hz的rTMS 治療6 例PPD 患者（作用于左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)20 次，）為期4 周，結(jié)果顯示rTMS 非常適合治療PPD，治療后患者抑郁和焦慮癥狀有所改善，對(duì)產(chǎn)后婦女安全且耐受性良好，不會(huì)中斷哺乳。張建芬等（2018 年）的研究顯示rTMS治療PPD 可獲得明顯的療效，并能改善患者睡眠質(zhì)量以及刺激泌乳素的分泌從而增加泌乳量。Brunoni 等（2017 年）及Vink 等（2018 年）的研究顯示孕期抑郁癥患者采用單一rTMS 治療對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育無不良影響。

2.電休克治療（ECT）

ECT 是指在短暫時(shí)間內(nèi)以適量的電流通過患者大腦，使患者出現(xiàn)全身抽搐、暫時(shí)喪失意識(shí)，從而達(dá)到治療目的的一種方法，是治療嚴(yán)重抑郁癥、藥物抵抗性疾病、精神激動(dòng)癥和其他危及生命的疾病的有效方法。近年來諸多學(xué)者對(duì)ECT治療PPD 進(jìn)行了相關(guān)的研究：Pompili 等（2014年）發(fā)現(xiàn)盡管ECT 會(huì)引發(fā)一些母嬰并發(fā)癥，如自限性胎兒心律失常、孕婦早產(chǎn)和血壓變化、腹痛及陰道出血等，但這些變化是輕微并可治愈的。Gressier 等（2015 年）發(fā)現(xiàn)ECT 對(duì)胎兒和母親的風(fēng)險(xiǎn)很低，認(rèn)為其是一種安全的治療方法。Haxton 等（2016 年）發(fā)現(xiàn)ECT 對(duì)PPD 患者的治療效果優(yōu)于其他類型抑郁癥患者。Rundgren 等（2018 年）進(jìn)一步研究顯示ECT 對(duì)癥狀越嚴(yán)重的患者療效越好。近期Park 等（2021 年）報(bào)道了類似的結(jié)果，他們認(rèn)為PPD 患者對(duì)ECT 治療反應(yīng)迅速，耐受性好并且不影響母乳喂養(yǎng)，易被患者接受。

二、心理治療

心理治療屬于傳統(tǒng)的治療方法，對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒來說相對(duì)安全，易被患者及家屬接受。心理治療大致被分為認(rèn)知行為療法（CBT）、人際心理治療（IPT）、行為激活和音樂療法等。

1.CBT

CBT 指通過一定行為干預(yù)改變患者的思維或信念，培養(yǎng)應(yīng)對(duì)解決問題的能力，達(dá)到消除不良情緒的方法，是干預(yù)治療PPD 的有效手段之一。CBT 分為家庭干預(yù)、電話干預(yù)和互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)等。干預(yù)可分為心理診斷、心理溝通、鞏固訓(xùn)練和結(jié)束心理治療4 個(gè)階段。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)了CBT 對(duì)PPD 的良好療效。雷莉等（2019年）認(rèn)為CBT 對(duì)嬰幼兒無害，可接受性強(qiáng)，并且CBT 對(duì)患者及家屬均有一定程度的干預(yù)，可以有效改善產(chǎn)婦的身心狀態(tài)，并可在一定程度上預(yù)防PPD 的發(fā)生。Huang 等（2018 年）認(rèn)為CBT 能改善患者的短期和長(zhǎng)期抑郁癥狀。趙麗娟（2018年）及李磊等（2020 年）證實(shí)CBT 聯(lián)合藥物治療PPD 比單純藥物治療效果更好，且能降低口干、睡眠障礙及頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率。而李濤等（2015 年）認(rèn)為單用藥物治療或合并CBT對(duì)PPD 均有明顯療效，兩者療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CBT 能明顯改善患者功能失調(diào)性認(rèn)知損害。Milgrom 等（2015 年）則認(rèn)為單一CBT 治療比單獨(dú)使用舍曲林及CBT 聯(lián)合舍曲林治療效果更顯著，但最終結(jié)論仍需大樣本、多中心、嚴(yán)格控制變量和更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.IPT

IPT 是通過評(píng)估抑郁癥狀-理清人際關(guān)系問題并有針對(duì)性地干預(yù)-總結(jié)感受，以達(dá)到緩解癥狀的方法，其中干預(yù)措施以依戀理論和人際關(guān)系理論為指導(dǎo)。Kao等（2015年）對(duì)低收入PPD患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)IPT 可以有效建立和改善人際關(guān)系、增加社會(huì)支持和增強(qiáng)孕產(chǎn)婦母親角色轉(zhuǎn)換能力，從而提高PPD 患者對(duì)婚姻的滿意度，且有助于延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)間。IPT 的目標(biāo)包括緩解癥狀、增強(qiáng)社會(huì)支持和改善人際關(guān)系。IPT 不僅可以治療PPD，還在預(yù)防PPD 方面起一定作用，Zlotnick 等（2016 年）發(fā)現(xiàn)采用IPT 干預(yù)的孕婦在分娩后6 個(gè)月內(nèi)患PPD 的可能性明顯降低。國(guó)外Bright 等（2020 年）的薈萃分析也證實(shí)了這一結(jié)果，認(rèn)為IPT 是預(yù)防和治療孕期和產(chǎn)后婦女心理困擾的有效干預(yù)措施。值得注意的是，Dennis 等（2020 年）認(rèn)為基于電話的IPT 治療對(duì)PPD 患者同樣有效，且電話IPT 可接受性強(qiáng)，退出率低，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

3.行為激活

行為激活是一種引導(dǎo)患者參與到能夠?yàn)槠鋷碛鋹偢泻涂刂聘械娜粘；顒?dòng)中，從而讓患者能學(xué)會(huì)自我治療、恢復(fù)社會(huì)功能、回歸到正常生活的方法。行為激活增強(qiáng)了認(rèn)知行為療法的行為部分，但不包括認(rèn)知重建部分，方法簡(jiǎn)單易操作，已被證實(shí)是直截了當(dāng)、易于理解的治療方式，并與傳統(tǒng)的CBT 一樣有效。O’mahen 等（2014 年）就行為激活進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，制定包括交互式練習(xí)和大量實(shí)操內(nèi)容的互聯(lián)網(wǎng)行為激活治療方案，同樣發(fā)現(xiàn)行為激活治療PPD 是可行的。

4.音樂療法

音樂療法對(duì)PPD 也有一定的改善作用。音樂是一種特殊的語言，可以影響大腦和情緒系統(tǒng)，從而影響認(rèn)知、語言和運(yùn)動(dòng)能力。音樂不僅可以促進(jìn)人腦的神經(jīng)可塑性，甚至能激活邊緣系統(tǒng)，如杏仁核、海馬和伏隔核。音樂療法分為3 類：康復(fù)療法、關(guān)系療法和聽音樂療法，其中聽音樂療法最方便可行。Yang 等（2019 年）認(rèn)為音樂療法在改善PPD 患者睡眠障礙、疼痛感受等方面均有一定作用。此外，呂會(huì)娟等（2020 年）認(rèn)為音樂療法聯(lián)合阿戈美拉汀可以改善PPD 患者夫妻關(guān)系，提高人際交往能力和減輕抑郁癥狀。

三、針 灸

針灸是傳統(tǒng)中醫(yī)的重要組成部分，針灸治療PPD 在臨床上也有報(bào)道。有研究顯示，針灸治療能改善PPD 癥狀、調(diào)節(jié)雌激素及孕酮的水平。王超蕾（2019 年）取足厥陰肝經(jīng)和足太陰脾經(jīng)的穴位為主，對(duì)60 例PPD 睡眠障礙患者進(jìn)行針灸治療，結(jié)果顯示針灸聯(lián)合抗抑郁藥物能改善PPD患者的睡眠質(zhì)量，各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于單獨(dú)使用抗抑郁藥物組。楊英（2018 年）發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合心理治療可明顯改善PPD 癥狀，并且對(duì)產(chǎn)婦哺乳無影響。Yang 等（2018 年）的一項(xiàng)關(guān)于針灸和中草藥治療PPD 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)則顯示針灸和抗抑郁藥物的治療效果相當(dāng)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

四、其他非藥物治療

除上述治療手段外，還有光照療法、飲食模式、運(yùn)動(dòng)療法和正念減壓法等PPD 非藥物治療的少量報(bào)道。這些治療方法相對(duì)簡(jiǎn)便，無需專業(yè)人員的陪伴，在日常生活中基本可實(shí)現(xiàn)，值得推廣。Swanson 等（2018 年）實(shí)施了“家庭可穿戴式光照治療儀”治療PPD 的開放性初步研究，該治療方法的特點(diǎn)為穿戴簡(jiǎn)便、耐受性好，但其對(duì)抑郁癥狀的改善效果較小，尚需要多中心、大樣本和隨機(jī)對(duì)照研究得出進(jìn)一步結(jié)論。Lassale等（2019 年）認(rèn)為飲食模式在普通人群的抑郁癥中起著一定作用，其中健康的模式（以水果、蔬菜、全谷物、魚類為特征）或可降低抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，而不健康的模式（以精制谷物、加工肉類、糖果、快餐、碳酸飲料為特征）或會(huì)增加抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。Opie 等（2020 年）對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后飲食與PPD 的相關(guān)性進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，闡明堅(jiān)持健康模式的產(chǎn)后飲食與減輕PPD 癥狀之間有相關(guān)性。而有關(guān)運(yùn)動(dòng)療法，大多數(shù)學(xué)者如Carter 等（2019年）認(rèn)為盡管基于運(yùn)動(dòng)的干預(yù)措施對(duì)產(chǎn)后婦女預(yù)防抑郁癥具有潛在作用，但運(yùn)動(dòng)療法的臨床有效性和安全性尚需更多的臨床與基礎(chǔ)研究來進(jìn)一步證實(shí)。正念減壓法是指通過正念冥想訓(xùn)練疏解內(nèi)心壓力的方法，能調(diào)動(dòng)患者的正面情緒，以此抵御內(nèi)源性和外源性消極因子，獲取持續(xù)性的正能量。該方法包括身體感知、正念呼吸、正念冥想、步行冥想、正念瑜伽和正念內(nèi)省等。有關(guān)正念減壓法治療PPD 的研究較少，陳春曉等（2021 年）及程麗更（2020 年）認(rèn)為正念減壓法聯(lián)合前文提到的心理治療中的音樂療法治療PPD，有助于增進(jìn)患者自我效能感，即增加其自信程度，從而改善其精神狀態(tài)。

五、不足與展望

近年來，PPD 發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，不僅影響患病產(chǎn)婦身心健康，影響其職業(yè)發(fā)展和使其社會(huì)功能受損，還影響嬰幼兒的認(rèn)知和情感發(fā)展，甚至?xí)可婊颊吲渑?、造成婚姻不和諧，給家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。然而對(duì)PPD 的普遍認(rèn)知不足、發(fā)現(xiàn)不及時(shí)以及對(duì)PPD 藥物治療存在顧慮導(dǎo)致其診斷率和治療率遠(yuǎn)低于其他類型抑郁癥，尋求安全有效且依從性好的PPD治療手段已成為目前研究熱點(diǎn)，但針對(duì)PPD 的非藥物治療相對(duì)少，相關(guān)的綜述更少。非藥物治療對(duì)PPD 有一定療效且對(duì)乳汁的影響小而易被哺乳期PPD 患者接受，但目前尚無最佳的治療方案可循，各種方法的具體療效如何、對(duì)產(chǎn)婦睡眠和泌乳量的影響、對(duì)嬰幼兒有無害以及可接受度如何等，均有待進(jìn)一步細(xì)化研究和總結(jié)。本文總結(jié)了非藥物治療PPD 的各種方法，以期加深臨床醫(yī)師對(duì)PPD 非藥物治療的全面認(rèn)識(shí)，在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中進(jìn)行個(gè)性化的干預(yù)和治療，以獲得更好的患者依從性和更滿意的臨床療效。