葉珊 謝詩意 方莉 胡燕 胡志英

通信作者簡介：胡志英，現(xiàn)為浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院二級主任醫(yī)師、碩士生導師，獲西醫(yī)、中醫(yī)雙學位。曾在香港中文大學及英國伯明翰大學訪問學習。現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學會圍產(chǎn)醫(yī)學專業(yè)委員會常務理事、浙江省中西醫(yī)結合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會常委、浙江省醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組委員。曾入選杭州市“131”人才。獲全國首屆中西醫(yī)結合優(yōu)秀青年貢獻獎。作為課題負責人主持完成國家自然科學基金面上項目及省廳局級課題多項，獲浙江省科技進步獎1項、杭州市科技進步獎2項、浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技獎2項和杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新獎2項。在核心期刊發(fā)表論文幾十篇，SCI收錄10余篇。為國家自然科學和省自然科學基金評審專家及省市醫(yī)學鑒定專家，目前在研國家自然科學基金面上項目1項。

【摘要】 產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢，主要表現(xiàn)為情緒低落，容易自我否定，甚至有自殺和殺嬰傾向，是重大的公共衛(wèi)生問題。產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病時期特殊，患者有哺乳需求，因此有別于其他類型抑郁癥，治療方法相對受限。對于目前抑郁癥主流治療手段的藥物治療，因起效慢且患者擔心藥物進入乳汁影響嬰兒，故依從性不高、療效欠佳;而非藥物治療對乳汁影響相對較小，易被哺乳期患者所接受。該文就近年來產(chǎn)后抑郁癥非藥物治療的研究進展作一介紹，為獲得更好的患者依從性和更滿意的療效提供參考。

【關鍵詞】 產(chǎn)后抑郁癥;非藥物治療;重復經(jīng)顱磁刺激;心理治療

Research progress on non-pharmacological treatment of postpartum depression Ye Shan△， Xie Shiyi， Fang Li， Hu Yan， Hu Zhiying. △The Second Clinical Medical College， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China

Corresponding author， Hu Zhiying， E-mail： huzhiying@zcmu.edu.cn

【Abstract】 The incidence of postpartum depression （PPD） has been gradually increasing year by year. The main clinical manifestations of PPD include depression， self-denial， even suicide and infanticide tendencies， which has become a major public health issue. Different from other types of depression， treatment methods of PPD are relatively limited due to its special period and lactation needs. Pharmacotherapy， as the mainstream therapeutic option of major depression at present， has low compliance and poor efficacy because of its slow onset and possible impact of drugs entering the breast milk on infants. Nevertheless， non-pharmacological treatment exerts slight effect ?breast milk and it is likely to be accepted by lactation patients. In this article， recent research progresses on non-pharmacological treatment of PPD were reviewed， aiming to provide reference for better compliance and satisfactory efficacy.

【Key words】 Postpartum depression; Non-pharmacological treatment; Repetitive transcranial magnetic stimulation;

Psychotherapy

產(chǎn)后抑郁癥（PPD）是分娩期并發(fā)癥，以產(chǎn)后前6個月為發(fā)病的高危期，主要表現(xiàn)為情緒低落，容易自我否定，甚至有自殺和殺嬰傾向[1-3]。近幾年PPD的發(fā)病率逐年上升，我國發(fā)病率約為6.50%～43.12%，PPD已成為重大的公共衛(wèi)生問題[4]。藥物治療是目前治療抑郁癥的主流手段，但是大多數(shù)傳統(tǒng)抗抑郁藥物起效慢，而且多數(shù)PPD患者擔心藥物經(jīng)過乳汁分泌影響嬰幼兒的生長發(fā)育，因此依從性差、治療效果欠佳[3]。非藥物治療對乳汁影響小，能被大部分哺乳期患者接受。PPD因發(fā)病時期特殊，患者有哺乳需求而有別于其他類型抑郁癥，治療方法相對受限，目前尚缺乏對相關研究的歸納總結。本文就近年來PPD非藥物治療的研究進展從物理治療、心理治療、針灸治療和其他非藥物治療4個方面作一介紹。

一、物理治療

1.重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）

目前，rTMS因其安全、有效、無創(chuàng)、對胎兒生長發(fā)育無不良影響且能增加產(chǎn)后泌乳量而易被PPD患者接受，治療前景廣闊，值得進一步細化研究和開發(fā)利用。rTMS是國際上公認的一種安全、有效、無創(chuàng)的物理治療手段，能調(diào)節(jié)額緣網(wǎng)絡內(nèi)部結構和功能連接的紊亂[5]。Brunoni等（2017年）的薈萃分析表明rTMS 能改善部分抑郁癥癥狀并可在清醒狀態(tài)下對大腦進行非侵入性刺激，實現(xiàn)顱腦深部刺激，對人體的傷害小，還能改善認知功能。

rTMS作為一種安全性高、起效較快的治療方式，為PPD治療帶來新希望。研究報道rTMS治療PPD主要有高頻rTMS和低頻rTMS，其中高頻rTMS一般作用于左前額葉背外側皮層，頻率≥5 Hz，可緩解抑郁癥狀;而低頻rTMS一般作用于右前額葉背外側皮層，頻率 < 5 Hz，可緩解抑郁及焦慮癥狀[6]。Cox等（2020年）用10 Hz的rTMS治療6例PPD患者（作用于左前額葉背外側皮質(zhì)20次，）為期4周，結果顯示rTMS非常適合治療PPD，治療后患者抑郁和焦慮癥狀有所改善，對產(chǎn)后婦女安全且耐受性良好，不會中斷哺乳。張建芬等（2018年）的研究顯示rTMS治療PPD可獲得明顯的療效，并能改善患者睡眠質(zhì)量以及刺激泌乳素的分泌從而增加泌乳量。Brunoni等（2017年）及Vink等（2018年）的研究顯示孕期抑郁癥患者采用單一rTMS治療對胎兒生長發(fā)育無不良影響。

2. 電休克治療（ECT）

ECT是指在短暫時間內(nèi)以適量的電流通過患者大腦，使患者出現(xiàn)全身抽搐、暫時喪失意識，從而達到治療目的的一種方法，是治療嚴重抑郁癥、藥物抵抗性疾病、精神激動癥和其他危及生命的疾病的有效方法[7-8]。近年來諸多學者對ECT治療PPD進行了相關的研究：Pompili等（2014年）發(fā)現(xiàn)盡管ECT會引發(fā)一些母嬰并發(fā)癥，如自限性胎兒心律失常、孕婦早產(chǎn)和血壓變化、腹痛及陰道出血等，但這些變化是輕微并可治愈的。Gressier等（2015年）發(fā)現(xiàn)ECT對胎兒和母親的風險很低，認為其是一種安全的治療方法。Haxton等（2016年）發(fā)現(xiàn)ECT對PPD患者的治療效果優(yōu)于其他類型抑郁癥患者。Rundgren等（2018年）進一步研究顯示ECT對癥狀越嚴重的患者療效越好。近期Park 等（2021年）報道了類似的結果，他們認為PPD患者對ECT治療反應迅速，耐受性好并且不影響母乳喂養(yǎng)，易被患者接受。

二、心理治療

心理治療屬于傳統(tǒng)的治療方法，對產(chǎn)婦和嬰兒來說相對安全，易被患者及家屬接受[9]。心理治療大致被分為認知行為療法（CBT）、人際心理治療（IPT）、行為激活和音樂療法等。

1.CBT

CBT指通過一定行為干預改變患者的思維或信念，培養(yǎng)應對解決問題的能力，達到消除不良情緒的方法，是干預治療PPD的有效手段之

一[10-11]。CBT分為家庭干預、電話干預和互聯(lián)網(wǎng)干預等[12]。干預可分為心理診斷、心理溝通、鞏固訓練和結束心理治療4個階段[13]。多項臨床研究證實了CBT對PPD的良好療效。雷莉等（2019年）認為CBT對嬰幼兒無害，可接受性強，并且CBT對患者及家屬均有一定程度的干預，可以有效改善產(chǎn)婦的身心狀態(tài)，并可在一定程度上預防PPD的發(fā)生。Huang等（2018年）認為CBT能改善患者的短期和長期抑郁癥狀。趙麗娟（2018年）及李磊等（2020年）證實CBT聯(lián)合藥物治療PPD比單純藥物治療效果更好，且能降低口干、睡眠障礙及頭痛等不良反應的發(fā)生率。而李濤等（2015年）認為單用藥物治療或合并CBT對PPD均有明顯療效，兩者療效差異無統(tǒng)計學意義，但CBT能明顯改善患者功能失調(diào)性認知損害。Milgrom等（2015年）則認為單一CBT治療比單獨使用舍曲林及CBT聯(lián)合舍曲林治療效果更顯著，但最終結論仍需大樣本、多中心、嚴格控制變量和更多的循證醫(yī)學證據(jù)進一步驗證。

2.IPT

IPT是通過評估抑郁癥狀-理清人際關系問題并有針對性地干預-總結感受，以達到緩解癥狀的方法，其中干預措施以依戀理論和人際關系理論為指導[14-15]。Kao等（2015年）對低收入PPD患者進行研究時發(fā)現(xiàn)IPT可以有效建立和改善人際關系、增加社會支持和增強孕產(chǎn)婦母親角色轉換能力，從而提高PPD患者對婚姻的滿意度，且有助于延長母乳喂養(yǎng)時間。IPT的目標包括緩解癥狀、增強社會支持和改善人際關系[15]。IPT不僅可以治療PPD，還在預防PPD方面起一定作用，Zlotnick等（2016年）發(fā)現(xiàn)采用IPT干預的孕婦在分娩后6個月內(nèi)患PPD的可能性明顯降低。國外Bright等（ 2020年）的薈萃分析也證實了這一結果，認為IPT是預防和治療孕期和產(chǎn)后婦女心理困擾的有效干預措施。值得注意的是，Dennis 等（2020年）認為基于電話的IPT治療對PPD患者同樣有效，且電話IPT可接受性強，退出率低，值得進一步推廣應用。

3.行為激活

行為激活是一種引導患者參與到能夠為其帶來愉悅感和控制感的日?；顒又?，從而讓患者能學會自我治療、恢復社會功能、回歸到正常生活的方法[16]。行為激活增強了認知行為療法的行為部分，但不包括認知重建部分，方法簡單易操作，已被證實是直截了當、易于理解的治療方式，并與傳統(tǒng)的CBT一樣有效。O’mahen等（2014年）就行為激活進行了一項隨機對照研究，制定包括交互式練習和大量實操內(nèi)容的互聯(lián)網(wǎng)行為激活治療方案，同樣發(fā)現(xiàn)行為激活治療PPD是可行的。

4.音樂療法

音樂療法對PPD也有一定的改善作用。音樂是一種特殊的語言，可以影響大腦和情緒系統(tǒng)，從而影響認知、語言和運動能力。音樂不僅可以促進人腦的神經(jīng)可塑性，甚至能激活邊緣系統(tǒng)，如杏仁核、海馬和伏隔核[17]。音樂療法分為3類：康復療法、關系療法和聽音樂療法，其中聽音樂療法最方便可行[17]。Yang 等（2019年）認為音樂療法在改善PPD患者睡眠障礙、疼痛感受等方面均有一定作用。此外，呂會娟等（2020年）認為音樂療法聯(lián)合阿戈美拉汀可以改善PPD患者夫妻關系，提高人際交往能力和減輕抑郁癥狀。

三、針 灸

針灸是傳統(tǒng)中醫(yī)的重要組成部分，針灸治療PPD在臨床上也有報道。有研究顯示，針灸治療能改善PPD癥狀、調(diào)節(jié)雌激素及孕酮的水平[18]。王超蕾（2019年）取足厥陰肝經(jīng)和足太陰脾經(jīng)的穴位為主，對60 例PPD睡眠障礙患者進行針灸治療，結果顯示針灸聯(lián)合抗抑郁藥物能改善PPD患者的睡眠質(zhì)量，各項評分均優(yōu)于單獨使用抗抑郁藥物組。楊英（2018年）發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合心理治療可明顯改善PPD癥狀，并且對產(chǎn)婦哺乳無影響。Yang 等（2018年）的一項關于針灸和中草藥治療PPD的系統(tǒng)評價則顯示針灸和抗抑郁藥物的治療效果相當，比較差異無統(tǒng)計學意義，但其不良反應發(fā)生率較低。

四、其他非藥物治療

除上述治療手段外，還有光照療法、飲食模式、運動療法和正念減壓法等PPD非藥物治療的少量報道[19-21]。這些治療方法相對簡便，無需專業(yè)人員的陪伴，在日常生活中基本可實現(xiàn)，值得推廣。Swanson等（2018年）實施了“家庭可穿戴式光照治療儀”治療PPD的開放性初步研究，該治療方法的特點為穿戴簡便、耐受性好，但其對抑郁癥狀的改善效果較小，尚需要多中心、大樣本和隨機對照研究得出進一步結論。Lassale 等（2019年）認為飲食模式在普通人群的抑郁癥中起著一定作用，其中健康的模式（以水果、蔬菜、全谷物、魚類為特征）或可降低抑郁癥的風險，而不健康的模式（以精制谷物、加工肉類、糖果、快餐、碳酸飲料為特征）或會增加抑郁癥的風險。Opie等（2020年）對產(chǎn)婦產(chǎn)后飲食與PPD的相關性進行了系統(tǒng)綜述，闡明堅持健康模式的產(chǎn)后飲食與減輕PPD癥狀之間有相關性。而有關運動療法，大多數(shù)學者如Carter等（2019年）認為盡管基于運動的干預措施對產(chǎn)后婦女預防抑郁癥具有潛在作用，但運動療法的臨床有效性和安全性尚需更多的臨床與基礎研究來進一步證實。正念減壓法是指通過正念冥想訓練疏解內(nèi)心壓力的方法，能調(diào)動患者的正面情緒，以此抵御內(nèi)源性和外源性消極因子，獲取持續(xù)性的正能量[22-23]。該方法包括身體感知、正念呼吸、正念冥想、步行冥想、正念瑜伽和正念內(nèi)省等[22]。有關正念減壓法治療PPD的研究較少，陳春曉等（2021年）及程麗更（2020年）認為正念減壓法聯(lián)合前文提到的心理治療中的音樂療法治療PPD，有助于增進患者自我效能感，即增加其自信程度，從而改善其精神狀態(tài)。

五、不足與展望

近年來，PPD發(fā)病率呈逐年上升趨勢，不僅影響患病產(chǎn)婦身心健康，影響其職業(yè)發(fā)展和使其社會功能受損，還影響嬰幼兒的認知和情感發(fā)展，甚至會牽涉患者配偶、造成婚姻不和諧，給家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔和心理壓力[4， 24]。然而對PPD的普遍認知不足、發(fā)現(xiàn)不及時以及對PPD藥物治療存在顧慮導致其診斷率和治療率遠低于其他類型抑郁癥，尋求安全有效且依從性好的PPD治療手段已成為目前研究熱點，但針對PPD的非藥物治療相對少，相關的綜述更少。非藥物治療對PPD有一定療效且對乳汁的影響小而易被哺乳期PPD患者接受，但目前尚無最佳的治療方案可循，各種方法的具體療效如何、對產(chǎn)婦睡眠和泌乳量的影響、對嬰幼兒有無害以及可接受度如何等，均有待進一步細化研究和總結。本文總結了非藥物治療PPD的各種方法，以期加深臨床醫(yī)師對PPD非藥物治療的全面認識，在臨床實際應用過程中進行個性化的干預和治療，以獲得更好的患者依從性和更滿意的臨床療效。

參 考 文 獻

[1] Zhao X H， Zhang Z H. Risk factors for postpartum depression： an evidence-based systematic review of systematic reviews and meta-analyses. Asian J Psychiatr，2020，53： 102353.

[2] 李楠. 鹽酸帕羅西汀聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激對產(chǎn)后抑郁癥患者MMSE評分及生活質(zhì)量的影響分析. 中國處方藥，2020，18（3）： 96-97.

[3] Cox E Q， Killenberg S， Frische R， et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of postpartum depression. J Affect Disord， 2020，264： 193-200.

[4] 池里群， 于景嫻， 顧蘇俊. 產(chǎn)后抑郁癥藥物治療的研究進展. 當代醫(yī)學， 2019，25（35）： 187-189.

[5] Ganho-ávila A， Poleszczyk A， Mohamed M M A，et al. Efficacy of rTMS in decreasing postnatal depression symptoms： a systematic review. Psychiatry Res， 2019，279： 315-322.

[6] Peng L， Fu C， Xiong F， et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on depression symptoms and cognitive function in treating patients with postpartum depression： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Psychiatry Res， 2020，290： 113-124.

[7] 周敏聰， 吳靜， 黃飛翔， 等. 產(chǎn)后抑郁癥的治療進展. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2018，56（32）： 159-163.

[8] Ward H B， Fromson J A， Cooper J J，et al. Recommendations for the use of ECT in pregnancy： literature review and proposed clinical protocol. Arch Womens Ment Health， 2018，21（6）： 715-722.

[9] 廖志賢. 產(chǎn)后抑郁癥治療新進展. 實用婦科內(nèi)分泌雜志（電子版）， 2018，5（20）： 11-12， 22.

[10] 雷倍美， 肖美麗， 黃瑞瑞， 等. 圍產(chǎn)期抑郁干預方法的研究進展. 中國護理管理， 2019，19（5）： 784-789.

[11] Ngai F W， Wong P W， Chung K F， et al. The effect of a telephone-based cognitive behavioral therapy on quality of life： a randomized controlled trial. Arch Womens Ment Health， 2017，20（3）： 421-426.

[12] Huang L， Zhao Y， Qiang C， et al. Is cognitive behavioral therapy a better choice for women with postnatal depression？ A systematic review and meta-analysis. PLoS One， 2018，13（10）： e0205243.

[13] 李磊， 劉陽， 張巖. 分析艾司西酞普蘭聯(lián)合認知行為療法治療產(chǎn)后抑郁癥效果. 中外女性健康研究， 2020，（13）： 35，47.

[14] 劉嫣， 齊偉靜， 胡潔. 人際心理療法對產(chǎn)后抑郁癥干預效果的Meta分析. 中國全科醫(yī)學， 2019，22（27）： 3317-3322.

[15] Sockol L E. A systematic review and meta-analysis of interpersonal psychotherapy for perinatal women. J Affect Disord， 2018，232： 316-328.

[16] 李英仁， 劉惠軍， 楊青. 行為激活療法：一種簡易而經(jīng)濟的抑郁癥干預措施. 中國臨床心理學雜志， 2019，27（4）： 854-858， 853.

[17] Yang W J， Bai Y M， Qin L，et al. The effectiveness of music therapy for postpartum depression： a systematic review and meta-analysis. Complement Ther Clin Pract， 2019，37： 93-101.

[18] 王學梅， 謝萍， 周科宇. 孕產(chǎn)期抑郁癥的中醫(yī)藥基礎及臨床研究進展. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科， 2020，12（6）： 36-39.

[19] Swanson L M， Burgess H J， Zollars J， et al. An open-label pilot study of a home wearable light therapy device for postpartum depression. Arch Womens Ment Health， 2018，21（5）： 583-586.

[20] Opie R S， Uldrich A C， Ball K. Maternal postpartum diet and postpartum depression： a systematic review. Matern Child Health J， 2020，24（8）： 966-978.

[21] 汪欽林， 段定勇， 洪松， 等. 運動干預對抑郁障礙患者療效及生活質(zhì)量的影響. 新醫(yī)學， 2019，50（7）： 515-518.

[22] 陳春曉， 陳婉文， 吳桂兒. 正念減壓聯(lián)合音樂療法在產(chǎn)后抑郁癥患者中的應用. 護理實踐與研究， 2021，18（10）： 1555-1557.

[23] 張帆， 鄒素珍. 音樂療法配合正念減壓法對產(chǎn)后抑郁癥患者情緒狀況及自我效能的影響. 中國婦幼保健， 2019，34（19）： 4400-4402.

[24] Scarff J R. Postpartum depression in men. Innov Clin Neurosci， 2019，16（5-6）： 11-14.

（收稿日期：2021-07-23）

（本文編輯：洪悅民）