林慶國 華國花 王天明 嚴(yán)萬能

【摘要】 目的 觀察改良單荷包四點(diǎn)牽引法吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療環(huán)狀混合痔的臨床效果。方法 選取86例環(huán)狀混合痔患者，分為改良組和常規(guī)組各43例，常規(guī)組采用常規(guī)單荷包單點(diǎn)牽引PPH治療，改良組采用改良單荷包四點(diǎn)牽引PPH治療，比較2組手術(shù)相關(guān)情況、臨床療效、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、并發(fā)癥和術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 改良組的黏膜環(huán)寬度、黏膜環(huán)均勻率、痔核回縮率均高于常規(guī)組（P均< 0.05）。改良組治愈率98%，高于常規(guī)組的86%（P < 0.05）。2組術(shù)后VAS評(píng)分隨時(shí)間延長而下降，其中改良組術(shù)后VAS評(píng)分下降比常規(guī)組更明顯（P均< 0.05）。2組的術(shù)后出血、肛門狹窄及肛門墜脹等并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。結(jié)論 改良單荷包四點(diǎn)牽引法PPH治療環(huán)狀混合痔切除黏膜環(huán)更均勻，治愈率高且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 單荷包四點(diǎn)牽引法;吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù);環(huán)狀混合痔;臨床療效

Clinical efficacy of modified single pouch four-point traction procedure for PPH in treatment of circular mixed hemorrhoids Lin Qingguo△， Hua Guohua， Wang Tianming， Yan Wanneng. △Department of General Surgery and Anorectal Surgery， Zhoushan Hospital of Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China

Corresponding author， Yan Wanneng， E-mail： ywn4842@163.com

【Abstract】 Objective To observe the clinical efficacy of modified single pouch four-point traction procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH） in the treatment of circular mixed hemorrhoids. Methods A total of 86 patients with circular mixed hemorrhoids were recruited and randomly divided into the experimental group （n = 43） and control group （n = 43）. In the control group， traditional single pouch single-point traction procedure for PPH was adopted， and modified single pouch four-point traction procedure for PPH was delivered in the experimental group. Surgical conditions， clinical efficacy， visual analogue scale （VAS） score， postoperative complications， and recurrence rate within postoperative one year were statistically compared between two groups. Results The width of the mucosal ring， the uniformity rate of the mucosal ring， and the retraction rate of hemorrhoids in the experimental group were significantly higher than those in the control group （all P < 0.05）. The cure rate in the experimental group was significantly higher than that of the control group （98% vs. 86%， P < 0.05）. In two groups， the VAS scores after surgery were significantly decreased over time， and the degree of decline in the experimental group was more pronounced than that in the control group （both P < 0.05）. The incidence of postoperative complications， such as postoperative bleeding， anal stenosis， and anal bulging， and the recurrence rate within postoperative one year did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Conclusion The modified single pouch four-point traction procedure for PPH can resect the mucosal ring in a more uniform pattern， yield higher cure rate and better safety compared with traditional technique.

【Key words】 Single pouch four-point traction; Procedure for prolapse and hemorrhoids; Circular mixed hemorrhoids;

Clinical efficacy

痔是目前臨床上常見的肛腸疾病，表現(xiàn)為肛門嵌頓、便血、瘙癢等癥狀，對(duì)患者正常生活造成較大影響[1]。輕度痔大多可通過注意飲食、改變生活習(xí)慣、局部用藥等方式保守治療，重度內(nèi)痔、混合痔或保守治療無效患者需進(jìn)行手術(shù)治療[2]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是目前治療痔的主要手術(shù)方式，已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用，并對(duì)改善痔癥狀起到良好效果。但常規(guī)PPH采用的是單荷包單點(diǎn)牽引操作，容易出現(xiàn)縫合過深情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肛門狹窄、術(shù)后出血等并發(fā)癥。筆者在常規(guī)PPH基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，在切除足量痔上黏膜寬度的基礎(chǔ)上減少術(shù)后繼發(fā)性出血和疼痛，取得良好效果。本研究以常規(guī)單荷包單點(diǎn)牽引PPH作為對(duì)照，分析改良單荷包四點(diǎn)牽引PPH治療環(huán)狀混合痔的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥情況，以期為改善臨床治療方法提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2017年11月至2020年1月在克拉瑪依市獨(dú)子山人民醫(yī)院行手術(shù)治療的環(huán)狀混合痔患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～65歲;②符合《痔臨床診治指南（2006版）》中關(guān)于Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔及混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn);③采用常規(guī)單荷包單點(diǎn)牽引或改良單荷包四點(diǎn)牽引PPH治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在直腸占位性病變、既往肛門手術(shù)史、直腸肛門部的感染、結(jié)直腸炎癥者;②合并重度營養(yǎng)不良、凝血功能障礙而無法手術(shù)者;③合并腎臟、心臟等重要器官嚴(yán)重功能障礙或惡性腫瘤者。共納入86例環(huán)狀混合痔患者，根據(jù)其手術(shù)方式分為改良單荷包四點(diǎn)牽引PPH組（改良組，43例）和單荷包單點(diǎn)牽引PPH組（常規(guī)組，43例）。改良組中，男31例、女12例，年齡（47.23±5.81）歲，Ⅲ度26例、Ⅳ度17例;常規(guī)組中，男28例、女15例，年齡（47.06±5.72）歲，Ⅲ度23例、Ⅳ度20例;2組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。所有入組患者均已簽署知情同意書。

二、方 法

術(shù)前所有患者均進(jìn)行腸道準(zhǔn)備和相關(guān)營養(yǎng)治療，硬膜外阻滯，常規(guī)消毒鋪巾、擴(kuò)肛。改良組采用改良單荷包四點(diǎn)牽引法PPH治療，2-0絲線打結(jié)，中間留置約6 mm長線圈，分別在肛周四點(diǎn)（2、5、8、11點(diǎn)方向）用絲線預(yù)置固定縫線（圖1A），肛門鏡內(nèi)芯輕柔擴(kuò)肛并置入肛管器，取出內(nèi)芯，根據(jù)肛管長度調(diào)整肛門鏡并采用之前預(yù)置縫線固定好，置入縫扎器，然后采用2-0 prolene線進(jìn)行荷包縫合，從3點(diǎn)方向進(jìn)針并沿順時(shí)針旋轉(zhuǎn)縫扎器在距離齒狀線上方3～4 cm處縫合（內(nèi)痔過大者可從內(nèi)痔進(jìn)針進(jìn)行單荷包縫合，在6、9、12點(diǎn)方向置入套線式牽引線），縫合好后將吻合器頭部深入到縫合圈上方并收緊打結(jié)，確定組織完全收緊在中心桿周圍，然后將牽引線從吻合器側(cè)孔引出（圖1B），均勻牽引后收緊吻合器，將保險(xiǎn)打開并激發(fā)吻合器，持續(xù)壓迫30 s后取出吻合器并觀察黏膜環(huán)的完整和均勻程度。常規(guī)組采用常規(guī)PPH治療，經(jīng)充分?jǐn)U肛后取出內(nèi)芯，固定好擴(kuò)肛器，然后在齒狀線3～4 cm處采用7號(hào)線在單點(diǎn)（9點(diǎn)處）按順時(shí)針方向沿著黏膜下層進(jìn)行荷包縫合，在吻合器前段釘座伸入荷包平面上方并收緊線打結(jié)，然后將牽引線從吻合器側(cè)孔引出，牽拉縫線并使脫垂組織進(jìn)入吻合器頭部，收緊吻合器，將保險(xiǎn)打開并激發(fā)吻合器，持續(xù)壓迫30 s后取出吻合器。術(shù)后觀察患處是否有出血，并將凡士林紗布、紗條置于肛門內(nèi)部，用敷料覆蓋。若出現(xiàn)殘留皮贅可采用痔上黏膜縫扎術(shù)彌補(bǔ)。術(shù)后予靜脈輸液、止血、抗生素預(yù)防感染及止痛等治療，囑患者平臥6 h，盡量臥床休息且術(shù)后24 h內(nèi)不排便，手術(shù)結(jié)束當(dāng)日禁飲、禁食，次日給予半流質(zhì)餐食，口服潤腸通便藥物，每日便后清洗肛門、早晚溫水坐浴，每日清潔換藥。

三、觀察指標(biāo)和療效判定

記錄手術(shù)時(shí)間（麻醉生效至吻合完成）、切除黏膜環(huán)寬度（取最大寬度和最小寬度的均值）、黏膜環(huán)均勻（最大寬度和最小寬度之差<1 cm）、痔核完全回縮（脫出痔核完全消失）情況。分別于術(shù)后1、3、7 d采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛情況。VAS評(píng)分法是采用一條長為10 cm的尺子，標(biāo)有10個(gè)刻度，患者根據(jù)疼痛情況進(jìn)行標(biāo)記，其中0為無疼痛，10為劇烈疼痛，分值越高代表疼痛越嚴(yán)重[3]。

術(shù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)2組患者臨床療效，分為：①治愈，術(shù)后未出現(xiàn)便血、肛門脫垂或其他不適癥狀;②有效，痔核縮小，出現(xiàn)便血、肛門脫垂或其他不適癥狀，但程度較輕;③無效，臨床癥狀體征無明顯改善[4]。

隨訪1年記錄患者出現(xiàn)術(shù)后出血（術(shù)后便時(shí)或便后肛門出現(xiàn)鮮紅色血液）、肛門狹窄（肛門指診僅能插入1根食指且觸痛）、肛門墜脹（肛門有墜脹、異物感，大便后無改善）等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)（術(shù)后出現(xiàn)出血、脫垂、疼痛）情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料均進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量資料方差分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較。α= 0.05。

結(jié) 果

一、改良組與常規(guī)組的手術(shù)情況比較

改良組黏膜環(huán)寬度、黏膜環(huán)均勻率、痔核回縮率均高于常規(guī)組（P均< 0.05），2組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

二、改良組與常規(guī)組的臨床療效比較

2組均未見無效患者，總有效率均為100%，其中改良組治愈42例（98%），有效1例（2%），對(duì)照組治愈37例（86%），有效6例（14%）。改良組的治愈率高于常規(guī)組（χ2=3.888，P < 0.05）。

三、改良組與常規(guī)組的術(shù)后VAS評(píng)分比較

重復(fù)測量方差分析顯示，2組術(shù)后VAS評(píng)分隨時(shí)間延長而下降，其中改良組術(shù)后VAS評(píng)分下降比常規(guī)組更明顯（P均< 0.05），見表2。

四、改良組與對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

2組的術(shù)后出血、肛門狹窄、肛門墜脹發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。隨訪1年，改良組的復(fù)發(fā)率與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表3。

討 論

PPH應(yīng)用于臨床已經(jīng)超過30年，其對(duì)痔的療效已經(jīng)得到證實(shí)，但文獻(xiàn)報(bào)道在常規(guī)PPH治療后患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥和復(fù)發(fā)，影響治療效果[5]。常規(guī)單荷包牽引因著力不平衡易導(dǎo)致黏膜環(huán)窄且不均勻，而在吻合器閉合時(shí)僅靠荷包縫合線末端單點(diǎn)牽引無法使足夠的黏膜組織進(jìn)入吻合器釘倉，導(dǎo)致切除黏膜環(huán)不夠完整，甚至吻合位置低、痔核回縮不完全等問題[6]。許多學(xué)者鑒于常規(guī)PPH的局限性提出過多種改良方法，如單荷包雙點(diǎn)牽引、雙荷包雙點(diǎn)牽引等[7-8]。單荷包雙點(diǎn)牽引可改善黏膜環(huán)的完整性和寬度，但受力點(diǎn)主要在左右兩端牽引線上而容易造成切除黏膜環(huán)兩端寬而中間窄。雙荷包雙點(diǎn)牽引能較單荷包縫合切除足夠?qū)挾瑞つ?，但進(jìn)針次數(shù)較多會(huì)增加血腫形成風(fēng)險(xiǎn)。

本研究采用的改良單荷包四點(diǎn)牽引PPH是讓荷包線在受到四點(diǎn)牽引（前、后、左、右）作用下黏膜組織受到均勻的牽引力，從而保證黏膜環(huán)切除的完整性和均勻性，并且根據(jù)痔嚴(yán)重程度調(diào)整牽引力大小從而達(dá)到理想的治療效果。結(jié)果顯示，改良組患者的治愈率高于常規(guī)組患者，且在黏膜環(huán)寬度、均勻度、痔核回縮程度方面優(yōu)于常規(guī)組，提示改良單荷包四點(diǎn)牽引PPH治療環(huán)狀混合痔療效肯定，同時(shí)并沒有明顯增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，改良組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，表明改良單荷包四點(diǎn)牽引PPH治療環(huán)狀混合痔能有效減輕疼痛，更易被患者接受。隨訪1年，改良組無患者復(fù)發(fā)，常規(guī)組有4例患者復(fù)發(fā)，雖然組間復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也提示改良單荷包四點(diǎn)牽引PPH有一定的治療優(yōu)勢。趙衛(wèi)紅等[9]認(rèn)為，PPH術(shù)中黏膜下荷包縫合方式和牽引技術(shù)的配合，共同影響了黏膜環(huán)切的寬度及均勻性，這也是決定PPH手術(shù)效果的重要因素。改良PPH治療環(huán)狀混合痔具有以下優(yōu)勢：一是3、6、9、12點(diǎn)方向四點(diǎn)牽引能使荷包線均勻受力處于一個(gè)平衡狀態(tài)，從而獲得均勻的黏膜環(huán)和促進(jìn)痔核完全回縮;二是根據(jù)患者內(nèi)痔嚴(yán)重程度通過調(diào)整牽引線力度能有效切除黏膜環(huán)，提高切除黏膜環(huán)寬度;三是套線制作、置入和在肛門周圍預(yù)留擴(kuò)肛器固定線由一人即可完成。

改良單荷包四點(diǎn)牽引PPH操作過程應(yīng)注意以下問題：一是牽引線最好使用表面光滑的2-0的prolene線，能減少創(chuàng)面出血;二是縫合深度要適宜，過淺牽拉力不足，過深容易造成肛門狹窄、疼痛等問題;三是最好在距離齒狀線上方0.5～

1.0 cm處進(jìn)行牽拉，縫合過高痔核回縮不全，縫合過低缸墊、齒狀線容易被損傷;四是要根據(jù)痔嚴(yán)重程度調(diào)整牽拉力，并且四點(diǎn)受力均勻從而讓黏膜組織能均勻地進(jìn)入釘倉;五是縫合過程出針和進(jìn)針點(diǎn)要緊靠，間距過大容易造成黏膜組織牽引和切割不全[10-12]。

綜上所述，改良單荷包四點(diǎn)牽引法PPH治療環(huán)狀混合痔相對(duì)于常規(guī)單荷包單點(diǎn)牽引PPH能獲得更均勻、更寬的黏膜環(huán)，促進(jìn)痔核完全回縮，總體治療效果，安全性良好，值得在臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-07-25）

（本文編輯：林燕薇）