王一鱗，趙文奇，榮小偉

心力衰竭(heart failure，HF)是由心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能喪失而導(dǎo)致心臟血液循環(huán)不暢的一種循環(huán)障礙疾病。急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的疾病，臨床上可以表現(xiàn)為新發(fā)AHF及急性失代償心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)是治療心力衰竭的常用藥。研究顯示，依那普利可有效改善射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)病人的臨床癥狀，并降低病人的死亡率[1]。相較于心力衰竭病人的高病死率和高再住院率，ACEI的治療效果仍顯不足。沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)可同時(shí)抑制血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)和腦啡肽酶受體。在有關(guān)沙庫巴曲纈沙坦治療心力衰竭的報(bào)道中，病人在心力衰竭早期服用過ACEI類藥物進(jìn)行治療，并且研究對象不包括ADHF病人[2]。本研究以血流動力學(xué)穩(wěn)定后的ADHF病人作為研究對象，探討沙庫巴曲纈沙坦在ADHF治療中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月1日—2019年5月31日于國藥同煤總醫(yī)院心內(nèi)科治療的ADHF病人106例作為研究對象，新診斷ADHF者30例。根據(jù)用藥情況分為對照組(56例)和觀察組(50例)，其中，對照組給予ACEI治療，觀察組給予沙庫巴曲纈沙坦治療。在治療過程中，根據(jù)治療需求，在各組藥物治療基礎(chǔ)上，增加支架或起搏器植入等非藥物治療，同時(shí)對兩組病人的用藥量進(jìn)行觀察記錄。使用沙庫巴曲纈沙坦的病人，需確保病人擁有穩(wěn)定的血流動力學(xué)，即在靜脈利尿劑用量保持不變的情況下，收縮壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且血流動力學(xué)穩(wěn)定保持6 h以上者給予沙庫巴曲纈沙坦藥物治療[3]。本研究通過醫(yī)院倫理協(xié)會審查，所有病人均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在心力衰竭的情況下，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%；入院時(shí)存在胸悶、呼吸困難、氣短等ADHF病征[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎功能不全者；肺源性心臟病者；高鉀血癥者。

1.3 一般資料收集 統(tǒng)計(jì)病人包括性別、年齡、體重、心率、收縮壓與舒張壓、血液生化指標(biāo)、合并癥、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級及臨床用藥治療情況等基礎(chǔ)信息。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效指標(biāo) LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和再入院率、病死率等。使用配有M4S探頭的菲利普Ie Elite型號(EPIQ7C)超聲儀進(jìn)行LVEF和LVEDD指標(biāo)檢測，測量過程中，探頭頻率為1.7～3.4 MHz，掃描速度為50 mm/s[6]。

1.4.2 安全性指標(biāo) 癥狀性低血壓、高鉀血癥、腎功能不足、血管神經(jīng)性水腫等。其中，癥狀性低血壓是指病人出現(xiàn)低血壓癥狀，且收縮壓<90 mmHg；腎功能不全是指血肌酐(Cr)≥221 μmol/L；高鉀血癥是指血清鉀≥5.5 mmol/L[7]。

1.5 治療隨訪 出院后，采用電話或門診復(fù)診形式對兩組病人的再入院情況和死亡情況進(jìn)行回訪，并且將病人的身體變化情況記錄在冊，以備查詢。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

(續(xù)表)

2.2 兩組用藥情況比較

2.2.1 觀察組 觀察組病人從入院(4.1±1.8)d開始給予沙庫巴曲纈沙坦藥物治療，其中，有31例(62.0%)直接接受沙庫巴曲纈沙坦藥物治療，19例(38.0%)是從ACEI治療轉(zhuǎn)為沙庫巴曲纈沙坦治療。沙庫巴曲纈沙坦藥物起始用量為(82.2±44.3)mg/d，達(dá)到每日100 mg的病人有21例(42.0%)。在對血壓指標(biāo)進(jìn)行觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)，病人的初始平均血壓為124.8/80.6 mmHg，初始平均心率為85次/min；當(dāng)用藥1個(gè)月后，平均血壓改善為109.3/72.3 mmHg，平均心率降低至66次/min，此時(shí)將沙庫巴曲纈沙坦劑量調(diào)整為(115.3±62.9)mg/d；當(dāng)再次用藥2個(gè)月后，平均血壓改善為105.4/66.4 mmHg，平均心率降低至61次/min。

2.2.2 對照組 對照組病人自入院便給予ACEI相關(guān)藥物進(jìn)行治療，分別包括貝那普利(7.3±4.2)mg/d和培哚普利(3.5±1.1)mg/d。用藥初始，病人的平均血壓為126.2/80.1 mmHg，初始平均心率為88次/min；當(dāng)用藥1個(gè)月后，平均血壓改善為114.9/73.1 mmHg，平均心率降低至67次/min，此時(shí)調(diào)整ACEI劑量，調(diào)整后分別為貝那普利(1.6±0.8)mg/d和培哚普利(3.01±0.44)mg/d；當(dāng)再次用藥2個(gè)月后，平均血壓改善為113.1/71.8 mmHg，平均心率降低至64次/min。

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較 兩組病人的隨訪時(shí)間為(16.3±6.7)個(gè)月，其中，觀察組病人的隨訪時(shí)間為(11.9±6.1)個(gè)月，對照組病人的隨訪時(shí)間為(19.1±6.8)個(gè)月。觀察組LVEF增加≥5%、LVEF恢復(fù)正常、心力衰竭再次入院方面優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組LVEDD縮小>10 mm、高鉀血癥、腎功能惡化、癥狀性低血壓和血管神經(jīng)性水腫、全因死亡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組隨訪結(jié)果比較 單位：例(%)

心力衰竭新診斷病人30例，其中，觀察組15例，對照組15例，隨訪時(shí)間為(15.6±6.9)個(gè)月。兩組LVEF增加≥5%、LVEDD縮小>10 mm、LVEF恢復(fù)正常、心力衰竭再次入院、全因死亡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組高鉀血癥、腎功能惡化、癥狀性低血壓和血管神經(jīng)性水腫比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組心力衰竭新診斷病人隨訪結(jié)果比較 單位：例(%)

3 討 論

研究表明，心力衰竭，尤其是HFrEF發(fā)生的核心機(jī)制是心肌重構(gòu)，一般由異常的血流動力學(xué)因素、交感神經(jīng)因素等造成，并且從心臟正常功能和結(jié)構(gòu)兩方面改變心臟狀態(tài)，從檢查指標(biāo)來看就是LVEF的異常降低和LVEDD的異常增加[8]。沙庫巴曲纈沙坦作為具有雙重調(diào)節(jié)作用的新型心力衰竭治療藥物，通過調(diào)節(jié)利鈉肽系統(tǒng)和抑制血管緊張素等途徑改善心肌的重構(gòu)，從而改善心力衰竭癥狀[9]。鑒于國內(nèi)有關(guān)沙庫巴曲纈沙坦藥物在ADHF臨床治療效果和安全性方面的研究較少，本研究對沙庫巴曲纈沙坦在治療血流動力學(xué)穩(wěn)定后的ADHF病人的臨床效果和安全性進(jìn)行探究，結(jié)果表明，沙庫巴曲纈沙坦具有良好的臨床治療效果，并且具有良好的安全性。

研究表明，沙庫巴曲纈沙坦在治療心力衰竭方面具有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，沙庫巴曲纈沙坦的擴(kuò)張血管作用會導(dǎo)致病人出現(xiàn)癥狀性低血壓；同時(shí)，沙庫巴曲纈沙坦可通過抑制AngⅡ活性來降低腎小球的收縮能力和機(jī)體的排鉀能力，從而出現(xiàn)腎功能不全(或腎功能惡化)和高鉀血癥等不良反應(yīng)[10]。然而，本研究中并未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，沙庫巴曲纈沙坦相比ACEI類藥物具有較好臨床治療效果，同時(shí)兩者在安全性方面并未見明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，本研究樣本量較小、LVEF評估精準(zhǔn)度低(心臟磁共振成像比超聲心動圖具有更高的LVEF評估精度)，尚需更大樣本量和設(shè)計(jì)完整的研究對沙庫巴曲纈沙坦的臨床效果和安全性進(jìn)行進(jìn)一步探討。