翟 翾，趙一娜，付 麗，彌少文

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成導(dǎo)致其管腔狹窄、心肌缺血的一類疾病，具有較高的致殘率和致死率。統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2018年我國(guó)心血管疾病病人約2.9億例，其中冠心病1 100萬(wàn)例，心血管疾病負(fù)擔(dān)已超過腫瘤，居所有疾病首位[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)能疏通狹窄/阻塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)心肌血流灌注，是冠心病的主要治療方式，但部分病人仍可發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)導(dǎo)致預(yù)后不良[2-3]。早期識(shí)別預(yù)后不良病人，并及時(shí)采取個(gè)體化治療策略，有助于改善預(yù)后。單核細(xì)胞是炎癥反應(yīng)的主要效應(yīng)細(xì)胞之一，參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成及斑塊破裂[4]。高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)作為血脂的主要指標(biāo)，其水平降低不僅可導(dǎo)致血脂升高、血液黏稠、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，而且可引起單核細(xì)胞活性增高，增殖、分化能力增強(qiáng)[5]。單核細(xì)胞高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte/high-density lipoprotein cholesterol ratio，MHR)作為新型炎癥標(biāo)志物能預(yù)測(cè)PCI后新發(fā)心房顫動(dòng)[6]、無復(fù)流[7]的發(fā)生，而無復(fù)流是MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究探討MHR在冠心病病人PCI后預(yù)后不良預(yù)測(cè)中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2016年1月—2019年12月于我院診治的冠心病病人678例的臨床資料。其中，男461例，女217例；年齡(60.78±10.56)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>45歲，具有明顯的心絞痛癥狀；②均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，并證實(shí)存在至少一支主要血管狹窄(>50%)；③發(fā)病12 h之內(nèi)；④均行PCI治療；⑤病人及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等；②嚴(yán)重的心力衰竭；③合并血液系統(tǒng)疾??；④近期服用他汀類藥物者；⑤合并其他急慢性感染性疾病者；⑥不配合治療或隨訪信息缺失者。

1.3 方法

1.3.1 基線資料收集 通過電子病歷系統(tǒng)收集病人的PCI術(shù)前資料，包括：①一般資料如年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾??；②生命指征如心率、血壓等；③血液學(xué)指標(biāo)如血肌酐、總膽紅素、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、MHR等；④病變特征如梗死部位、罪犯血管、SYNTAX評(píng)分(根據(jù)狹窄部位、累及節(jié)段、狹窄程度計(jì)算，表示冠狀動(dòng)脈狹窄程度)等。其中，MHR=單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)/HDL-C(mmol/L)。

1.3.2 研究終點(diǎn)及分組 采用門診、電話聯(lián)系或再入院的方式進(jìn)行隨訪，每3個(gè)月隨訪1次，末次隨訪時(shí)間為2020年12月31日，隨訪(35.78±16.23)月。主要研究終點(diǎn)為全因死亡，次要研究終點(diǎn)包括非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、惡性心律失常、心力衰竭等。根據(jù)是否發(fā)生MACE將678例病人分為MACE組(102例)和非MACE組(576例)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 MACE組總膽紅素、cTnI、NT-proBNP、SYNTAX評(píng)分、年齡>60歲、高血壓、MHR>0.78、Killip Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)比率均高于非MACE組，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于非MACE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 冠心病病人發(fā)生MACE的Cox回歸分析 以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，是否發(fā)生MACE為因變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，MHR>0.78[HR=1.92，95%CI(1.32，3.58)，P=0.010]、Killip Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)[HR=2.15，95%CI(1.53，5.78)，P=0.026]、SYNTAX評(píng)分>25分[HR=1.53，95%CI(1.06，2.82)，P=0.013]是冠心病病人PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 冠心病病人發(fā)生MACE的Cox回歸分析

2.3 MHR預(yù)測(cè)冠心病病人發(fā)生MACE的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，MHR預(yù)測(cè)冠心病病人PCI術(shù)后發(fā)生MACE的曲線下面積(AUC)為0.861[95%CI(0.798，0.932)，P<0.001]，敏感度為82.35%，特異度為76.56%，截?cái)嘀禐?.78。詳見圖1。

圖1 MHR預(yù)測(cè)冠心病病人發(fā)生MACE的ROC曲線

3 討 論

冠心病是中老年常見的心腦血管疾病，且病人呈年輕化趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，冠心病等缺血性心血管疾病已成為導(dǎo)致全球人口壽命年數(shù)、傷殘調(diào)整生命年數(shù)增加的主要原因[8]。我國(guó)人口基數(shù)大，病人人數(shù)多，且隨著人口老齡化的加劇，冠心病的疾病負(fù)擔(dān)會(huì)進(jìn)一步加劇。多數(shù)冠心病病人經(jīng)PCI治療后能使血管再通，恢復(fù)有效血流灌注，預(yù)后能明顯改善，但部分病人仍可發(fā)生MACE，其原因尚不明確。目前，冠心病病人經(jīng)PCI治療后MACE的發(fā)生率存在較大差異。陳鑫森等[9]對(duì)524例急性ST段抬高型心肌梗死病人進(jìn)行回顧性分析結(jié)果顯示，56例(10.69%)發(fā)生MACE。高光華等[10]對(duì)628例急性非ST段抬高型心肌梗死病人的研究顯示，28 d MACE發(fā)生率為15.76%；王文斌等[11]報(bào)道為39.45%。本研究中MACE發(fā)生率為15.04%，符合上述報(bào)道范圍，且與高光華等[10](MACE發(fā)生率為15.76%)、張?jiān)隼诘萚12]報(bào)道數(shù)據(jù)(MACE發(fā)生率為14.60%)相近。不同研究之間MACE發(fā)生率差異較大的可能原因有納入的研究對(duì)象不同、觀察時(shí)間點(diǎn)不同、治療方式不同、病人基礎(chǔ)狀況不同、研究的樣本量存在差異等。

冠心病的發(fā)生機(jī)制與長(zhǎng)期持續(xù)慢性炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、破裂有關(guān)，在此過程中單核細(xì)胞發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用。長(zhǎng)期的高血壓、慢性炎癥反應(yīng)等因素可損傷血管內(nèi)皮，受損的血管內(nèi)皮通過表達(dá)黏附分子，進(jìn)而誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化至損傷部位，并分化為巨噬細(xì)胞，后者不僅能攝取脂質(zhì)啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化，而且能表達(dá)多種基質(zhì)蛋白酶，降低動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性或使其破裂，引起冠狀動(dòng)脈阻塞[13]。單核細(xì)胞可誘導(dǎo)多種炎性因子表達(dá)，如白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α，加重炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加劇動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[14]。單核細(xì)胞增多已被證實(shí)是心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。HDL-C具有保護(hù)血管內(nèi)皮的作用，其機(jī)制為：①促進(jìn)一氧化氮(NO)的生成、減少活性氧的產(chǎn)生，降低炎癥反應(yīng)和氧化損傷[16]；②逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇，減少脂質(zhì)沉積，發(fā)揮抗炎、抗血栓、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用；③抑制單核細(xì)胞活性，減弱其與血管內(nèi)皮的黏附功能[5]。

MHR是新型炎癥標(biāo)志物，能綜合反映單核細(xì)胞和HDL-C水平變化導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)失衡。既往研究顯示，MHR水平與缺血性腦卒中病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)存在線性關(guān)系[17]。一項(xiàng)回顧性分析通過年齡匹配的方式納入了466例急性缺血性腦卒中病人和488例對(duì)照人群，結(jié)果顯示前者入院時(shí)MHR明顯高于后者，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)MHR預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中30 d死亡的敏感度達(dá)94.4%，特異度達(dá)84.8%[18]。在冠心病病人中，隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的增加，MHR水平逐漸增高，且多個(gè)研究證實(shí)MHR與Gensini評(píng)分、SYNTAX評(píng)分呈正相關(guān)[14，19]。文獻(xiàn)顯示，MHR每升高1個(gè)單位，SYNTAX評(píng)分增加8.3%[20]，提示術(shù)前MHR水平能反映冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度。關(guān)于冠心病預(yù)后，有研究對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死病人的隨訪發(fā)現(xiàn)，高M(jìn)HR的病人發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是低MHR者的3.8倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)是其20倍[21]。Cetin等[22]納入了2 661例急性冠脈綜合征病人，經(jīng)過中位32個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，MHR升高組支架血栓形成、再發(fā)心肌梗死及死亡率均顯著升高。本研究結(jié)果顯示，MACE組術(shù)前MHR>0.78比率明顯高于非MACE組，經(jīng)多因素Cox校正其他影響因素后，MHR>0.78是冠心病病人發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道[21-22]相符。可能的原因有：①M(fèi)HR能預(yù)測(cè)支架內(nèi)再狹窄，雖然經(jīng)PCI治療后阻塞血管得到再通，但內(nèi)皮損傷及動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素難以完全糾正，再次發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)仍較高。研究顯示，術(shù)前MHR升高能顯著增加PCI治療后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.64)[23]。②MHR與術(shù)后無復(fù)流/慢復(fù)流有關(guān)，無復(fù)流/慢復(fù)流是MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已得到廣泛證實(shí)，研究顯示，術(shù)前MHR升高是PCI治療后無復(fù)流/慢復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其每升高1個(gè)單位，無復(fù)流/慢復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加39%[7]。

本研究進(jìn)一步進(jìn)行ROC曲線分析顯示，MHR預(yù)測(cè)冠心病病人發(fā)生MACE的AUC為0.861，提示其有助于冠心病病人的危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別預(yù)后不良病人，進(jìn)而進(jìn)行個(gè)體化治療[21]。MHR檢測(cè)方便、價(jià)格低廉、結(jié)果回報(bào)快，且可重復(fù)檢測(cè)，在冠心病病人的預(yù)后監(jiān)測(cè)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，術(shù)前MHR升高是冠心病病人發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并能有效預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生。但本研究為回顧性分析，可能存在信息偏倚；樣本量較小，且為單中心研究，確切結(jié)論尚需進(jìn)一步研究證實(shí)；ROC分析確定的臨界值在臨床中的指導(dǎo)意義需進(jìn)一步確認(rèn)。