陳燕芳 劉 燕

(北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100027)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是患者發(fā)生卒中后引發(fā)抑郁癥狀，為卒中后常見并發(fā)癥之一[1]。PSD患者會(huì)出現(xiàn)情緒持續(xù)低落、記憶力下降等情況，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，對患者認(rèn)知功能產(chǎn)生損害，患者甚至可能出現(xiàn)自殺行為，增加患者的死亡率[2]。在我國，中醫(yī)中藥結(jié)合針灸治療PSD臨床應(yīng)用普遍[3]。逐瘀逍遙湯為血府逐瘀湯合逍遙散加減方，疏肝解郁，理氣暢中，祛瘀止痛。針刺是傳統(tǒng)的中醫(yī)療法之一，針刺四關(guān)穴可激活雙側(cè)丘腦、雙側(cè)中央旁小葉等腦部區(qū)域，有效改善患者抑郁癥狀[4]。2018年12月至2019年12月，我們應(yīng)用逐瘀逍遙湯聯(lián)合針刺四關(guān)穴治療PSD 60例，并與逐瘀逍遙湯治療60例對照，觀察臨床療效及對患者神經(jīng)功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院針灸科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男32例，女28例；年齡51～79歲，平均(61.74±7.25)歲；病程3～27個(gè)月，平均(17.62±5.91)個(gè)月；腦出血16例，腦梗死44例。對照組60例，男35例，女25例；年齡53～78歲，平均(60.73±5.59)歲；病程2～28個(gè)月，平均(18.22±4.63)個(gè)月；腦出血14例，腦梗死46例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 卒中診斷參照《中國腦血管病防治指南》解讀(腦卒中的院前處理部分)[5]；抑郁癥診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版與國際疾病分類第10版的比較》[6]、《國際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南首發(fā)抑郁癥(2019-10-11) 》[7]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過；患者和家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因腫瘤、外傷、血液病所致卒中；②有精神病史或有智力障礙的患者；③有其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者，如呼吸衰竭、心腎衰竭、嚴(yán)重糖尿病、原發(fā)性高血壓等；④對針刺不耐受者。

1.3 治療方法 入組后予常規(guī)治療，包括降壓、降糖及調(diào)脂，根據(jù)患者情況予抗血小板聚集藥物，改善腦循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)藥物等對癥治療，并予基礎(chǔ)康復(fù)治療，治療期間防止并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.1 對照組 予逐瘀逍遙湯。藥物組成：柴胡10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳殼10 g，當(dāng)歸12 g，白芍15 g，合歡花15 g，茯苓15 g，甘草6 g，白術(shù)12 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服，連續(xù)服用1個(gè)月。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用針刺四關(guān)穴治療?；颊哐雠P位，酒精消毒穴位，使用一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司 ，0.25 mm×40 mm)直刺約17～26 mm，行提插瀉法，留針30 min后起針，針刺結(jié)束。每日1次，連續(xù)治療6 d后休息1 d，1周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①治療前后對2組患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分[8]。8～16分為輕度抑郁，17～23分為中度抑郁，24分以上為重度抑郁。HAMD評分越高說明患者抑郁程度越嚴(yán)重。治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估2組患者神經(jīng)功能缺損情況[9]，NIHSS評分越高說明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。②記錄2組患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)HAMD評分減分率進(jìn)行臨床療效評定，HAMD評分減分率=(治療前HAMD評分-治療后HAMD評分)/治療前HAMD評分×100%。痊愈：HAMD評分減分率≥75%，臨床癥狀完全消失，且工作、生活不受影響；顯效：50%≤HAMD評分減分率<75%，臨床癥狀基本消失，但工作、生活能力達(dá)不到病前水平；有效：30%≤HAMD評分減分率<50%，臨床癥狀減輕或部分消失，但工作、生活能力較差；無效：HAMD評分減分率<30%，臨床癥狀無改善或改善不明顯[10]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.0%(57/60)，對照組總有效率85.0%(51/60)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后HAMD評分、NIHSS評分比較 2組治療后HAMD評分、NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組HAMD評分、NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后HAMD評分、NIHSS評分比較 分，

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

PSD是卒中常見并發(fā)癥之一，患者多表現(xiàn)為情緒低落，對周圍事物不感興趣，或產(chǎn)生自殘、自殺想法，嚴(yán)重影響健康[11]。根據(jù)不同的診斷評估方法發(fā)現(xiàn)PSD患病率達(dá)25%～79%[12]。PSD的機(jī)制可能為：發(fā)生卒中后患者的神經(jīng)功能遭受一定損害，去甲腎上腺素和5-羥色胺等損傷，導(dǎo)致遞質(zhì)數(shù)量下降，從而引起抑郁；患者發(fā)生卒中后失去了正常生活能力，較之前的生活發(fā)生了很大變化，同時(shí)對于家庭來說增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，各種因素結(jié)合使患者產(chǎn)生抑郁[13-15]。臨床常規(guī)治療采用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，但效果并不顯著，且存在禁忌證多、不良反應(yīng)明顯的缺點(diǎn)，并且具有一定成癮性[16]。

卒中患者病情久，從而導(dǎo)致身體虛弱，再加上患者可能出現(xiàn)口眼斜、偏癱等癥狀，因此情志不舒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。從中醫(yī)學(xué)角度分析，該癥狀屬郁證范疇，多由情志不遂導(dǎo)致肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)所致[17]。逍遙散具有調(diào)和肝脾、疏肝解郁、養(yǎng)血健脾功效，主治肝郁血虛脾弱癥，是目前中醫(yī)治療抑郁癥的首選方藥[18]。血府逐瘀湯具有活血化瘀、行氣止痛功效，祛瘀與養(yǎng)血同施，為中醫(yī)常用活血行氣劑[19]。將兩方合用并適當(dāng)加減成為逐瘀逍遙湯治療PSD，具有疏肝解郁、理氣暢中、祛瘀止痛功效。逐瘀逍遙湯中柴胡辛開苦泄，性微寒，可疏肝解郁，升舉清陽；川芎辛散溫通，行氣活血，祛風(fēng)止痛，配伍柴胡解肝經(jīng)之郁滯，共為君藥。白芍養(yǎng)血柔肝，養(yǎng)血斂陰，平抑肝陽；枳殼苦辛降泄，善理氣寬中；當(dāng)歸補(bǔ)血活血化瘀；紅花、桃仁活血祛瘀，與當(dāng)歸、川芎相須為用，滋養(yǎng)陰血且活血祛瘀而不傷正，共為臣藥。白術(shù)益氣健脾，燥濕利水；茯苓甘淡而平，健脾利濕；合歡花解郁安神，以上三藥共為佐藥。甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥相合，共奏疏肝解郁、理氣暢中、祛瘀止痛之功。

由于肝氣郁結(jié)、氣血郁滯是PSD的重要病機(jī)，故本研究除運(yùn)用逐瘀逍遙湯治療外，聯(lián)合使用針刺四關(guān)穴治療?！夺樉拇蟪伞诽岬健八年P(guān)四穴，即兩合谷，兩太沖是也”，《經(jīng)穴性賦·氣門》指出“合谷泄肺氣之郁結(jié)”。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，偏于行氣。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，偏于調(diào)血。一陽一陰，一氣一血，兩穴相合，相互制約，相互為用，氣血陰陽同調(diào)，改善PSD癥狀。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，針刺四關(guān)穴能一定程度上調(diào)節(jié)情志，具有疏肝解郁功效[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率95.0%(57/60)，對照組總有效率85.0%(51/60)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后HAMD評分、NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組HAMD評分、NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)。提示逐瘀逍遙湯聯(lián)合針刺四關(guān)穴治療PSD，可有效改善患者抑郁癥狀，并對患者神經(jīng)功能恢復(fù)有一定作用，進(jìn)而可能提高患者日常生活能力。研究期間， 2組患者均有惡心嘔吐、頭暈、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生，但不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明逐瘀逍遙湯聯(lián)合針刺四關(guān)穴治療PSD，不會(huì)增加患者不良反應(yīng)，具有良好的安全性。

綜上所述，逐瘀逍遙湯聯(lián)合針刺四關(guān)穴治療PSD效果良好，可改善患者神經(jīng)功能、抑郁狀態(tài)，安全性高，有一定臨床推廣價(jià)值。