倪李鑫 張運玉 符維艷 王開龍

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2020級碩士研究生，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530023)

卒中后肢體痙攣是卒中恢復(fù)期最常見的一種臨床癥狀，也是卒中后遺癥中最棘手的問題,是卒中后康復(fù)的核心和難點。痙攣的進一步加重會引起疼痛、關(guān)節(jié)攣縮，從而影響肢體運動功能。因此，減輕肢體痙攣,對于提高卒中患者日常生活活動能力和改善生活質(zhì)量有很大意義[1]。

卒中后肢體痙攣屬于中醫(yī)學(xué)痙證、經(jīng)筋病、痿證等范疇，認為陰陽失調(diào)、氣血逆亂是其發(fā)病的基本病機，同時肝腎虧虛、風(fēng)木失涵及風(fēng)、火、痰、瘀等內(nèi)邪滋生乃其發(fā)病關(guān)鍵。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于卒中后肢體痙攣發(fā)病機制缺乏較為確切的認識，但不少學(xué)者認為其發(fā)病與中樞神經(jīng)元的損傷密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于卒中后肢體痙攣的治療常考慮康復(fù)治療為先，但其療效存在差異性，因此目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療痙攣上仍缺乏理想手段。在臨床治療上，中醫(yī)治療方法很多，包括針灸、推拿、中藥內(nèi)服、中藥熏洗等，均有一定療效。針刀作為傳統(tǒng)“九針”與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的結(jié)合，以其獨特的作用在卒中后肢體痙攣的治療上發(fā)揮重要作用[2]。茲將針刀治療卒中后肢體痙攣臨床研究進展綜述如下。

1 針刀治療卒中后肢體痙攣的認識

現(xiàn)代意義上的針刀為朱漢章教授將針灸針和手術(shù)刀相結(jié)合所形成的一種新型針具，兼顧了傳統(tǒng)中醫(yī)針灸針和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)刀。針刀通過針刺的理念進入人體，然后在體內(nèi)發(fā)揮刀的作用。針刀療法是在中醫(yī)古代九針的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、軟組織外科學(xué)等醫(yī)學(xué)及生物力學(xué)等自然科學(xué)所形成的新學(xué)科，旨在通過針刀所包含的“針”與“刀”兩方面，發(fā)揮針刺激穴位疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)人體氣血的作用及刀在人體內(nèi)所具有切割、松解軟組織、解除粘連、恢復(fù)力學(xué)平衡等的作用來治療疾病[3-4]。

1.1 針刀治療卒中后肢體痙攣的施術(shù)部位

1.1.1 肌筋膜觸發(fā)點 曾文璧等[5]認為，卒中后肢體痙攣屬“筋痹”，治以疏調(diào)經(jīng)筋，養(yǎng)血柔筋。而肌筋膜觸發(fā)點作為在肌筋膜和肌纖維局部攣縮后所形成的質(zhì)地堅硬的緊張痙攣性結(jié)節(jié)，具有局部按壓后可引起疼痛以及肌張力增高的特點。洪慧毓等[6]選取肌筋膜觸發(fā)點施以小針刀松解術(shù)治療卒中后痙攣性癱瘓，以此來舒筋、柔筋，降低肌張力改善痙攣的臨床癥狀，總有效率91.4%。

1.1.2 經(jīng)筋結(jié)點 卒中后肢體痙攣臨床表現(xiàn)為患側(cè)肌肉的拘急疼痛、屈伸不利，屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋病”范疇，其病位在經(jīng)筋。而經(jīng)筋屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，人體有十二經(jīng)筋約束肌肉骨骼，維持人體平衡。其中經(jīng)筋結(jié)點是經(jīng)筋理論的一部分，其既是指經(jīng)筋結(jié)于肌肉和骨骼關(guān)節(jié)的地方，也是指十二經(jīng)筋組織上的病灶點。因此，不少學(xué)者認為經(jīng)筋結(jié)點不僅具有生理性，有人體經(jīng)筋損害后的應(yīng)激反應(yīng)，起到保護和自我調(diào)節(jié)的作用，同樣也具有病理性，是軟組織長期損傷后逐漸形成的病灶點。因此，在治療卒中后肢體痙攣時，施術(shù)部位的選擇上有不少人選擇了經(jīng)筋節(jié)點。劉玲[7]、陳彥如[8]通過研究表明，以經(jīng)筋結(jié)點作為治療點進行刃針松解術(shù)治療卒中后上肢痙攣，具有安全、有效且依從性良好等優(yōu)勢。陳梅[9]研究表明，刃針治療肢體痙攣優(yōu)于經(jīng)筋針刺治療,主要體現(xiàn)在降低肌張力、改善患者上肢活動能力、生活自理能力及神經(jīng)功能缺損癥狀方面。

1.1.3 肌肉起止點、肌腹處 《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》[10]中對于卒中后肢體痙攣的針刀治療選取了相關(guān)肌肉起止點和肌腹處作為進針點，即頭夾肌、斜方肌、肱二頭肌、肱三頭肌、肩胛提肌、臀中肌、股四頭肌、縫匠肌等，認為這些局部肌肉、肌群的功能活動障礙是直接導(dǎo)致卒中后肢體痙攣產(chǎn)生的主要原因，同時長時間的痙攣容易使局部血管、神經(jīng)受到壓迫，導(dǎo)致局部循環(huán)受阻，在一定程度上加重痙攣程度。因此，曾強等[11]、丁敏等[12]以此為依據(jù)，選取了相關(guān)的主動肌、拮抗肌的起止點作為針刀的施術(shù)部位，均取得了一定療效。謝文娟[13]研究表明，針刀治療卒中后遺癥肢體功能障礙臨床療效顯著。針對上下肢的不同，不同學(xué)者各自補充了施術(shù)部位，豐富了針刀處方。馬俊業(yè)[14]治療中風(fēng)后上肢痙攣時，將喙突、肱骨小結(jié)節(jié)、肱二頭肌結(jié)節(jié)溝等作為針刀操作點，在改善上肢功能活動上具有較好療效。邢堯丹等[15]認為，股四頭肌、縫匠肌、小腿三頭肌是痙攣的優(yōu)勢刺激點，對這些部位施以針刀治療使得下肢痙攣得到有效改善。

1.1.4 神經(jīng)節(jié)點 腦-神經(jīng)可塑性理論是目前康復(fù)領(lǐng)域的新發(fā)現(xiàn)，該理論認為大腦與神經(jīng)之間存在可塑性，大腦功能可借助神經(jīng)回路的重塑來實現(xiàn)，同時對損傷神經(jīng)施以有效的刺激，可促進局部神經(jīng)的再生，從而實現(xiàn)神經(jīng)回路的重塑。針刀作為一種特殊的針具對神經(jīng)具有機械刺激作用，由此可知針刀在給予神經(jīng)一定的刺激時可提高神經(jīng)敏化度，實現(xiàn)神經(jīng)再生和回路重塑，較好地發(fā)揮神經(jīng)可塑性。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，卒中后肢體痙攣的發(fā)生是高級中樞神經(jīng)元損傷后所致的一種感覺運動控制障礙，不少學(xué)者認為針刀刺激神經(jīng)節(jié)點治療卒中后肢體痙攣不失為一種新的選擇。董國啟[16]為提高針刀刺激神經(jīng)節(jié)點的準確性，運用肌骨超聲進行了相關(guān)的臨床研究，選取橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、股神經(jīng)、腓神經(jīng)等多個神經(jīng)節(jié)點作為施術(shù)部位。盧夢葉[17]研究結(jié)果表明，精準的針刀刺激神經(jīng)節(jié)點治療卒中后肢體痙攣，不僅有效改善了痙攣程度，也使得其療效更持久穩(wěn)定。

1.1.5 壓痛點 對于卒中后肢體痙攣發(fā)病的原因，中醫(yī)學(xué)認為是陰陽失調(diào)、氣血逆亂所致全身氣血運行不暢，經(jīng)脈閉阻，從而引起的肌肉拘急疼痛，經(jīng)脈不通加重了氣血不暢，使得筋脈失去濡養(yǎng)，導(dǎo)致痙攣程度逐漸加重，呈現(xiàn)惡性循環(huán)。有學(xué)者提出，經(jīng)筋病治療應(yīng)“以痛為腧”，針對卒中后肢體痙攣也可以此原則為指導(dǎo)進行治療。黃若桑[18]使用針刀治療卒中后膝關(guān)節(jié)痙攣，選用局部明顯的壓痛點(阿是穴)施以針刀操作，在即時、近期、遠期效果上效果更佳。

1.2 針刀治療卒中后肢體痙攣發(fā)揮的作用

1.2.1 解除壓迫 卒中后肢體痙攣表現(xiàn)為肌肉的攣縮拘急，肌肉附著于骨骼關(guān)節(jié)處，這些關(guān)節(jié)處又大多是血管及神經(jīng)匯聚點，因此長時間的痙攣容易出現(xiàn)血管和神經(jīng)卡壓，當二者受到壓迫時，功能出現(xiàn)阻滯，使得痙攣程度逐漸加重，呈現(xiàn)惡性循環(huán)。而針刀對軟組織可切割松解、分離粘連與攣縮，最大程度上解除壓迫[19-20]。

1.2.2 恢復(fù)力學(xué)平衡 丁敏等[12]通過對患肌進行有選擇的網(wǎng)狀切割松解，增加關(guān)節(jié)活動度的同時減少了力學(xué)單元，調(diào)整了肌肉和關(guān)節(jié)的負重力線，重新建立起了軟組織和骨關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡。張?zhí)烀竦萚21-22]提出了弓弦力學(xué)和網(wǎng)眼理論，認為卒中后肢體痙攣等軟組織損傷的根本原因在于人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)失去平衡，指出疾病的病理機制不是一個點的問題,而是以點成線、以線成面、以面成體的立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架。

1.2.3 改善局部循環(huán) 針刀包含了“針”和“刀”兩方面作用，一方面通過“針”的作用， 刺激局部穴位，調(diào)節(jié)人體氣機，疏通氣血，改善循環(huán)。同時，針感得氣后，通過對神經(jīng)和軟組織施以良性刺激，從而促進腦部及神經(jīng)血流的供應(yīng)與回流，改善循環(huán)。另一方面，又可發(fā)揮手術(shù)“刀”切割作用，對局部病灶點進行粘連剝離和松解，解除壓迫，恢復(fù)平衡。在局部筋結(jié)松解完成后，促進了局部血液和淋巴回流,改善了局部循環(huán)[23-24]。

1.2.4 調(diào)節(jié)免疫 機體存在免疫應(yīng)答反應(yīng)，是人體的自我防衛(wèi)機制，針刀作為一種針具，其對機體的刺激也將引發(fā)機體的免疫應(yīng)答。而卒中后肢體痙攣發(fā)生的主要原因是高級中樞神經(jīng)元受損，使得患側(cè)肢體的免疫機制受到抑制，同時肌肉痙攣使得局部血管和神經(jīng)受到壓迫也對機體免疫造成了影響。蔡麗曉等[25]研究發(fā)現(xiàn)，針刀可很好地降低卒中后肢體痙攣患者的中樞敏化程度。徐磊等[26]研究也進一步表明，針刀良性刺激神經(jīng)后有利于神經(jīng)再生恢復(fù)。因此，針刀在一定程度上可作用于機體免疫，使免疫應(yīng)答增強，對免疫反應(yīng)進行有效調(diào)節(jié)。

1.2.5 信息傳導(dǎo) 卒中后肢體痙攣的發(fā)生是由于高級中樞神經(jīng)元損傷后，無法很好地對低級中樞傳遞信息進行控制所致。有學(xué)者提出筋膜是一種“多孔介質(zhì)空間結(jié)構(gòu)通道”，刃針通過對其松解，恢復(fù)內(nèi)應(yīng)力，從而影響其中通過的各種信息傳遞系統(tǒng)及其聯(lián)網(wǎng)效應(yīng)，使信息傳遞功能恢復(fù)正常，物質(zhì)和能量得以輸送和利用，病變軟組織得以重構(gòu)和調(diào)整。同時，針刀具有針刺作用，當其對穴位和神經(jīng)進行有效刺激后，信息可通過經(jīng)絡(luò)循行和神經(jīng)分布進行傳遞，從而實現(xiàn)信息傳導(dǎo)[27]。

1.2.6 鎮(zhèn)痛 從針刀解除壓迫和恢復(fù)力學(xué)平衡的作用來說，肌肉痙攣的改善可有效減輕痙攣引起的疼痛。從針刀改善局部循環(huán)和調(diào)節(jié)免疫來看，局部循環(huán)的改善和免疫反應(yīng)有利于炎癥及致痛因子的代謝，同時循環(huán)的改善為病變部位提供充足的營養(yǎng)和能量，免疫應(yīng)答的增強則加快了病變部位的新陳代謝和康復(fù)，從而達到緩解疼痛目的。從針刀本身和信息調(diào)節(jié)來說，針刀針刺得氣循經(jīng)感傳后，使得氣血調(diào)暢，經(jīng)絡(luò)疏通，對痛覺相關(guān)神經(jīng)的傳導(dǎo)進行有效阻滯，同時釋放出多種末梢神經(jīng)介質(zhì)和血管神經(jīng)活性物質(zhì)，使得血清中致痛物質(zhì)下降，二者相互配合達到鎮(zhèn)痛效果。

2 針刀治療卒中后肢體痙攣的臨床應(yīng)用

2.1 針刀療法 曾強等[11]將120例卒中后肢體痙攣患者隨機分為2組，治療組60例予針刀療法，對照組60例予康復(fù)治療。結(jié)果：治療組總有效率98.33%，對照組總有效率80.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。丁敏等[12]將79例卒中后肢體痙攣患者隨機分為2組，針刀組40例予小針刀治療,對照組39例予康復(fù)治療。結(jié)果：治療后針刀組臨床痙攣指數(shù)評分 (CSI)低于對照組(P<0.05), 運動功能評分 (簡化Fugl-Meyer)高于對照組(P<0.05)。針刀組痊愈率37.5%，總有效率95.0%；對照組痊愈率12.8%，總有效率76.9%，針刀組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此可知，小針刀療法治療卒中后肢體痙攣臨床效果明顯。

2.2 刃針療法 謝文娟[13]將100例卒中后遺癥患者隨機分成2組，對照組50例予常規(guī)針刺治療，治療組50例予刃針松解患側(cè)肢體疼痛點、硬結(jié)點、粘連點及肌肉附著點進行治療。結(jié)果：治療后治療組簡化Fugl-Meyer評分及日常生活活動能力(ADL)評分高于對照組(P<0.05)。治療組總有效率98.00%，對照組總有效率80.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。李季等[28]采用刃針治療卒中后肢體痙攣患者30例，針刺部位選擇以導(dǎo)致患者功能活動障礙的肌群為主，上肢痙攣選擇肱二頭肌、肱肌、肱橈肌、旋前圓肌、旋前方肌、橈側(cè)腕曲肌、尺側(cè)腕曲??；下肢痙攣則選擇股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、腓腸肌、比目魚肌、踇長伸肌、趾長屈肌。結(jié)果：患者痙攣狀態(tài)明顯改善，日常生活能力得到提高。由此可知，刃針治療卒中后遺癥肢體功能障礙的臨床療效顯著,治療時間較短,患者預(yù)后效果良好。

2.3 綜合療法 一些學(xué)者在針刀治療卒中后肢體痙攣的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療方法也取得了一定療效。洪慧毓等[29]將120例卒中后肌張力增高患者隨機分為2組，對照組60例予針刺患側(cè)第2～7頸椎夾脊穴和第1～5腰椎夾脊穴，治療組60例在對照組治療基礎(chǔ)上加用小針刀松解四肢部位的肌筋膜觸發(fā)點(肌筋膜和肌纖維在局部攣縮形成的結(jié)節(jié))。結(jié)果：治療組有效率95.0%，對照組有效率71.7%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。劉宇恒[30]將80例卒中后上肢痙攣患者隨機分為2組，對照組40例予現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，治療組40例在對照組治療基礎(chǔ)上予穴位透刺結(jié)合針刀松解治療，根據(jù)痙攣評定量表(Ashworth)評定的痙攣分級為1～2級時，采用患側(cè)穴位透刺，透刺取穴為：肩髃透臂臑、曲池透少海、外關(guān)透內(nèi)關(guān)、合谷透后溪；痙攣分級為3級時，采用針刀松解，松解部位選取患側(cè)上肢肱橈肌、肱二頭肌、旋前圓肌、喙肱肌。結(jié)果：治療組Ashworth評分和ADL評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。段淵等[31]將103例卒中痙攣性偏癱患者隨機分為2組，均予康復(fù)訓(xùn)練，針刀組46例對下肢肌(股四頭肌、縫匝肌、髂脛束、腘繩肌、小腿伸肌、小腿三頭肌、脛前肌、趾長伸肌、趾短伸肌等)痙攣進行針刀治療，電針組57例則取下肢穴(髀關(guān)、伏兔、風(fēng)市、承山、曲泉、血海、陰陵泉、三陰交)進行電針治療。結(jié)果：治療后針刀組改良Ashworth評分改善優(yōu)于電針組(P<0.05)。叢文杰等[32]將138例卒中后偏癱肩痛患者隨機分為2組，治療組68例予超微針刀松解喙肱韌帶結(jié)合處、肩峰下、三角肌起點處、肱二頭肌長頭肌腱附著點、肩胛骨內(nèi)上角、大小圓肌區(qū)域、岡上肌、岡下肌部位，聯(lián)合拔罐治療。對照組70例予常規(guī)針刺患側(cè)肩髃、肩髎、臑俞、合谷、外關(guān)治療。結(jié)果：治療組有效率97.1%，對照組有效率87.1%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此可見，在針刀治療基礎(chǔ)上加拔罐治療，在刺激局部神經(jīng)末梢、增強局部肌肉應(yīng)激能力方面效果顯著。肉毒素具有快速降低痙攣患者肌張力的作用，陳廣輝等[33]將46例卒中上肢痙攣患者隨機分為3組，對照組16例予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,肉毒毒素治療組15例在對照組治療基礎(chǔ)上對痙攣肌肉予注射用A型肉毒毒素注射治療,肉毒毒素結(jié)合針刀治療組15例在肉毒毒素治療基礎(chǔ)上加針刀技術(shù)。結(jié)果：治療后肉毒毒素治療組、肉毒毒素結(jié)合針刀治療組改良Ashworth評分、U-FMA評分均高于對照組(P<0.05)；肉毒毒素結(jié)合針刀治療組U-FMA評分高于肉毒毒素治療組(P<0.05)。提示注射用A型肉毒毒素注射和小針刀聯(lián)合治療卒中后肢體痙攣，在降低肌張力、恢復(fù)肢體功能上具有更好更快的作用。

2.4 其他療法 除上述療法外，還有許多其他特色創(chuàng)新療法。馬俊業(yè)[14]將60例卒中后上肢痙攣性癱瘓患者隨機分為2組，均予基礎(chǔ)治療(常規(guī)藥物+康復(fù)訓(xùn)練)，治療組30例加用超微針刀療法，對照組30例加普通針刺治療,針刺穴位為水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中、手三里、合谷。結(jié)果：治療組總有效率80%，對照組總有效率70%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明超微針刀治療卒中后肢體痙攣在提高患者運動能力方面更具優(yōu)勢，而超微針刀的施術(shù)部位位于淺筋膜，不直達骨面，刀口小，創(chuàng)傷小，進針時患者可感微痛，更易為患者接受?；鹑嗅槥榛疳樑c刃針的結(jié)合，具有溫通、切、松解、離斷作用，加強溫經(jīng)通絡(luò)、散結(jié)止痛功效，縮短治療時間，節(jié)省治療成本。劉倍利等[34]將48例卒中患者隨機分為2組，治療組24例予火刃針治療，對照組24例予常規(guī)針刺治療。結(jié)果：治療組在改善CSI評分及簡化Fugl-Meyer評分方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。楊才德等[35]認為，埋針針刀治療卒中后肢體痙攣，中經(jīng)絡(luò)和中臟腑的選點應(yīng)各不同。中臟腑通過椎枕部穴位對椎枕肌各起止點進行治療，中經(jīng)絡(luò)以對患肢肌肉纖維松解治療為主，二者結(jié)合，從整體上協(xié)調(diào)中樞運動平衡，促進功能恢復(fù)。根據(jù)腦-神經(jīng)可塑性理論，不少學(xué)者認為有效刺激神經(jīng)可很好地改善卒中后肢體痙攣程度。姚燚[36]將50例卒中偏癱患者隨機分為2組,對照組25例予常規(guī)康復(fù)治療,治療組25例予針刀神經(jīng)觸激術(shù)治療。結(jié)果：治療組總有效率92.00%，對照組總有效率68.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組Fugl-Meyer評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明針刀神經(jīng)觸激術(shù)在解除神經(jīng)卡壓的同時給予神經(jīng)良性刺激，實現(xiàn)神經(jīng)再生，有效治療卒中后肢體痙攣。

3 結(jié)語

綜上所述，針刀療法可松解局部肌肉軟組織,調(diào)節(jié)肢體的生理環(huán)境，恢復(fù)機體的力學(xué)平衡，改善局部微循環(huán)，使患者恢復(fù)自主運動功能，從而有效治療卒中后肢體痙攣。同時，也存在值得進一步探討和思考的地方：①對于針刀作用于穴位上具有針刺調(diào)節(jié)氣血作用，其實二者對穴位的作用機制不同。針刺對穴位的刺激是點狀的，針刀是線狀的。從刺入解剖層面來看，針刺刺入腧穴會出現(xiàn)穴位周圍組織包裹針身形成吸附力，而針刀刺入腧穴后對穴位周圍組織產(chǎn)生的是切割分離的影響，故針刀作用于穴位調(diào)節(jié)氣血的作用有待進一步研究。②針刀治療卒中后肢體痙攣時發(fā)揮了多種作用，雖然這些作用的側(cè)重點各不相同，但各自之間卻相互聯(lián)系，相互影響。解除壓迫可促進力學(xué)平衡的恢復(fù)、鎮(zhèn)痛，改善局部循環(huán)可調(diào)節(jié)免疫和信息傳導(dǎo)，這些作用共同構(gòu)成一個有機整體。因此，應(yīng)從整體上去認識針刀治療卒中后肢體痙攣的作用機制。張?zhí)烀竦萚37-38]提出的人體弓弦力學(xué)和網(wǎng)眼理論立于整體，強調(diào)聯(lián)系，從整體的病理構(gòu)架上去認識疾病，為針刀療法提供了整體的診療思路，對臨床具有指導(dǎo)意義，值得進一步研究。③針刀療法是古代醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的智慧總結(jié)，雖然有其獨特的作用和適用性，但隨著科技進步、學(xué)科發(fā)展，單一的針刀療法無法達到理想的臨床效果，這都要求針刀療法不斷創(chuàng)新與實踐，在自身改進的同時協(xié)同其他療法開展更多的聯(lián)合治療。