李勇軍 谷勝男 王有鵬 胡其回 祝海波

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，黑龍江 哈爾濱 150040)

北齊著名醫(yī)家徐之才繼承《內(nèi)經(jīng)》通之理法與張仲景發(fā)汗、通下、通瘀思想，首次提出“通法”，并將通劑列入十劑中?！蹲C類本草》首次提出“通可去滯”的理論，指出運(yùn)用“通法”可治療氣機(jī)郁滯之證。后世醫(yī)家多有發(fā)揮運(yùn)用，提出廣義通法的概念，即指能消除體內(nèi)壅滯，暢通經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，使氣血津液通暢的方法[1]，凡陰陽(yáng)失調(diào)、邪正相爭(zhēng)、升降失常者均用通法治療[2]，對(duì)臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)作用。茲將通法在兒童變應(yīng)性鼻炎中的應(yīng)用介紹如下。

1 通法治療郁滯之要義

通法雖不屬中醫(yī)八法，但寓意于八法之中[3]，正如程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》言“一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉”，是中醫(yī)學(xué)特色治法之一，主要用于治療氣機(jī)郁滯的病證。通即暢通、疏通之意，“不通”的病機(jī)貫穿于諸多疾病始終，如心脈痹阻的胸痹、經(jīng)脈痹阻的痹證、鼻竅痹阻的鼻淵、鼻鼽等[4]。然而，諸般病因皆可致病，恪守“不通”病機(jī)尚需緊抓導(dǎo)致“不通”之病因。外邪侵襲，郁滯肌表，可致陽(yáng)氣難以通達(dá)肌表抗邪外出；外邪郁滯清竅，可致清竅攝納天氣失司，無以填補(bǔ)臟腑；瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢可致疼痛，肢體失于濡養(yǎng)可致麻木；燥屎阻結(jié)胃腸，可致腑氣不通，傳導(dǎo)失司?？傊惨鹑梭w臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等生理功能運(yùn)行障礙的病因，如外邪、痰濕、火熱、瘀血、虛損等，均可導(dǎo)致不通之病機(jī)。圓機(jī)施法，審因論治，諸多病因，皆致郁滯，消郁導(dǎo)滯之法，義在于通，通法為綱，衍生諸法，如通下、通氣、通陽(yáng)、通里、通泄、通竅、通經(jīng)、通乳、通脈、通絡(luò)等，緊守綱紀(jì)，活用諸法，方可綱舉目張，達(dá)到一氣周流、氣血陰陽(yáng)和合、五臟元真通暢的最終治療目標(biāo)。正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩啤胺蛲ㄕ卟煌矗硪?。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣”。

2 兒童變應(yīng)性鼻炎的臨床特征及病因病機(jī)

變應(yīng)性鼻炎為我國(guó)兒童常見疾病之一，以噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞四大癥狀為主要特征，嬰幼兒可伴隨張口呼吸、打鼾、喘息、喂養(yǎng)困難、揉鼻揉眼等表現(xiàn)。本病一年四季均可發(fā)生，尤以春秋季節(jié)發(fā)病較為多見。研究表明[5]，過敏性疾病家族史會(huì)增加兒童變應(yīng)性鼻炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如父母患有過敏性疾病，孩子發(fā)生變應(yīng)性鼻炎的風(fēng)險(xiǎn)增加；若患兒有過敏史，發(fā)生變應(yīng)性鼻炎的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。變應(yīng)性鼻炎患兒由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖或反復(fù)摩擦鼻尖和上唇的錐形區(qū)域，多產(chǎn)生變應(yīng)性皺褶與唇上摩擦痕[6]，若得不到及時(shí)治療，由于鼻甲腫大壓迫蝶腭靜脈叢，引起眼部瞼靜脈和眼角靜脈淤血常導(dǎo)致變應(yīng)性黑眼圈、Dennie-Morgan線，從而影響患兒容貌[7]。目前，本病多采取第2代抗組胺藥、鼻用糖皮質(zhì)激素噴霧劑等脫敏對(duì)癥治療，雖可迅速起效，緩解過敏癥狀，但多反復(fù)發(fā)作，且藥物副作用較為顯著[5]。并且本病反復(fù)發(fā)作或遷延日久不愈，可增加感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致慢性鼻-鼻竇炎、腺樣體肥大的發(fā)生，嚴(yán)重影響患兒身體健康[8]。

變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)學(xué)又稱鼻鼽，多由內(nèi)外合邪而發(fā)病，外因責(zé)之于風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)毒之邪，內(nèi)因多由肺、脾、腎三臟虧虛所致[9]。臟腑虛損，正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，風(fēng)邪、寒邪或異氣侵襲，寒邪束于皮毛，陽(yáng)氣無從泄越，故噴而上出為嚏。兒童變應(yīng)性鼻炎的病機(jī)關(guān)鍵在于虛邪阻滯鼻竅，鼻竅不通，正如清代名醫(yī)費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義·腦漏》中所言“腦漏者，鼻如淵泉，涓涓流涕，致病有三：曰風(fēng)也，火也，寒也。鼻為肺竅，司呼吸以通陽(yáng)，賊風(fēng)侵入，隨吸入之氣上徹于腦，以致鼻竅不通，時(shí)流清涕，此風(fēng)傷之腦漏也……冬月邪寒，感冒重陰，寒氣侵腦，鼻竅不通，時(shí)流濁涕，此寒傷之腦漏也”。臨床常分為肺氣虛寒、肺經(jīng)伏熱、肺脾氣虛、肺腎陽(yáng)虛四型[10]。

3 通法在兒童變應(yīng)性鼻炎中的應(yīng)用

鼻竅不通為兒童變應(yīng)性鼻炎的病機(jī)關(guān)鍵，氣機(jī)郁滯貫穿疾病始終。通法是治療兒童變應(yīng)性鼻炎的有效方法，臨床常將宣通鼻竅法與通玄府、通經(jīng)絡(luò)、通補(bǔ)、通陽(yáng)等諸多治法相結(jié)合，并以宣通鼻竅代表方劑蒼耳子散與經(jīng)典方劑加減化裁，治療肺氣虛寒、肺經(jīng)伏熱、肺脾氣虛及肺腎陽(yáng)虛型變應(yīng)性鼻炎。

蒼耳子散出自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》，書中記載“治鼻流濁涕不止，名曰鼻淵。辛夷仁半兩，蒼耳子(炒)二錢半，香白芷一兩，薄荷葉半錢。上并曬干，為細(xì)末，每服二錢，用蔥、茶清，食后調(diào)服”，該方本為治療風(fēng)熱上侵鼻竅之鼻淵病，清·汪昂在《醫(yī)方集解》中將其歸入瀉火劑中，并注方解“此手太陰、足陽(yáng)明藥也。凡頭面之疾，皆由清陽(yáng)不升、濁陰逆上所致。白芷主手足陽(yáng)明，上行頭面，通竅發(fā)汗，除濕散風(fēng)。辛夷通九竅，散風(fēng)熱，能助胃中清陽(yáng)上行頭腦。蒼耳疏風(fēng)散濕，上通腦頂，外達(dá)皮膚。薄荷瀉肺疏肝，清利頭目。蔥白升陽(yáng)通氣，茶清苦寒下行。使清升濁降，風(fēng)熱散而腦液自固矣”。方中蒼耳子、辛夷散風(fēng)而通鼻竅，為鼻塞流涕的常用藥物；白芷祛風(fēng)通竅，善散頭面風(fēng)邪而止痛；薄荷疏散風(fēng)熱，清利頭目；蔥白辛溫與苦寒之茶葉相互制約，在臨床中蔥白過于辛辣多棄之不用，而本方原為散劑，以茶水沖服，現(xiàn)多用湯劑，亦棄之，余四味藥，寒溫之性不顯，功專宣通鼻竅，故常作為治療鼻竅不通諸證的基礎(chǔ)方劑。諸藥合用，共奏宣通鼻竅功效。

本病治療以通法為基本法則，以蒼耳子散為基礎(chǔ)方宣通鼻竅，緩解鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏癥狀，并根據(jù)不同證型分別治以宣通玄府、溫肺散寒，疏風(fēng)清熱、通經(jīng)搜邪，通氣健脾、分消痰濕，溫補(bǔ)脾腎、通陽(yáng)化飲，配伍相應(yīng)方劑，達(dá)到標(biāo)本兼治之功。

3.1 宣通玄府，溫肺散寒 《幼幼集成·卷四·鼻病證治》謂“肺主皮毛，風(fēng)寒外感，則肺氣壅閉而鼻塞……鼻涕者，肺為寒風(fēng)所襲，而津液不收，則為鼻涕……肺受風(fēng)寒，久而不散，使不聞香臭矣”。闡明了肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎的病因病機(jī)，主要是外感風(fēng)寒之邪，侵襲肺系，郁遏肺氣，肺開竅于鼻，肺氣失于宣通，則鼻竅不利而見鼻塞，肺氣不宣，津液失于輸布，停聚于鼻則見鼻流清涕[11]。此外，風(fēng)寒之邪侵襲肌表，衛(wèi)陽(yáng)奮起抗邪，機(jī)體失于溫煦，尚可伴惡寒發(fā)熱、舌淡苔白、脈浮緊等表證。治療宜宣通玄府，溫肺散寒，以溫肺止流丹合蒼耳子散加減運(yùn)用。溫肺止流丹出自《辨證錄》，用于治療肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎療效確切，目前已被制成中成藥廣泛運(yùn)用于臨床[12]。方中桔梗、細(xì)辛、荊芥味辛性溫，具有發(fā)散腠理、宣通玄府之功；甘草清熱解毒，一則制約荊芥、細(xì)辛溫?zé)嶂?，另則先證而治，以防寒邪化熱之勢(shì)；肺與大腸相表里，訶子味苦性酸澀，除澀腸止瀉外，尚具斂肺之功，以補(bǔ)肺之虛；原方中石首魚腦骨甘能補(bǔ)益，咸以利養(yǎng)清竅，在臨床中常以生牡蠣代之；《內(nèi)經(jīng)》言“邪之所湊，其氣必虛”，本病雖為風(fēng)寒之邪侵襲所致，必兼有虛證，虛實(shí)夾雜，人參可補(bǔ)五臟元真之氣，助上藥以固人體之本，若均為疏散之藥而不用補(bǔ)藥，則肺氣易損，令肺愈寒。全方共奏解表散寒、溫肺益氣、補(bǔ)虛止涕之功，與蒼耳子散合用可增強(qiáng)宣肺開竅之功。

3.2 疏風(fēng)清熱，通經(jīng)搜邪 《馮氏錦囊·兒科·鼻病》言“肺家有病，則鼻不利，如傷熱之不散，或傷寒之久郁成熱，皆能使塞而不利”。小兒為純陽(yáng)之體，陽(yáng)常有余，易受外邪侵襲，并迅速化熱傳變，而鼻居頭面，頭面為全身首要地位，與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)系密切[13]，《靈樞·邪氣臟腑病形》言“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其宗氣出于鼻而為臭”，十二經(jīng)別的循行在體內(nèi)溝通表里臟腑后，表里二經(jīng)的經(jīng)別都相合而上走于頭面部，肺系鼻竅受邪多深伏經(jīng)絡(luò)而難以祛除[14]。肺經(jīng)伏熱型變應(yīng)性鼻炎證見鼻癢，鼻塞，噴嚏頻頻突發(fā)，流清涕或黏稠涕，口干煩熱，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)，指紋淡紫，以辛夷清肺飲合蒼耳子散加減應(yīng)用。辛夷清肺飲出自明·陳實(shí)功《外科正宗》，用于治療肺經(jīng)風(fēng)、濕、熱、郁凝滯，肺之氣機(jī)升降失調(diào)，肺失清肅而成之鼻窒[15]。方中辛夷、枇杷葉、生石膏、知母疏散風(fēng)邪，搜剔鼻部經(jīng)絡(luò)之伏熱，治療肺經(jīng)風(fēng)熱；梔子、黃芩、生石膏清胃經(jīng)之熱；升麻引藥直達(dá)病所；依熱之輕重加板藍(lán)根、金銀花、連翹清熱解毒。諸藥合用，共奏疏風(fēng)清熱解毒之功。本方與蒼耳子散合用可增強(qiáng)宣通鼻部經(jīng)絡(luò)、搜剔邪氣作用，使邪無所留，絡(luò)通正安。

3.3 通氣健脾，分消痰濕 明·萬全在《幼科發(fā)揮》中提出“三不足，四有余”的小兒生理病理學(xué)說，認(rèn)為小兒肺脾常不足，脾主運(yùn)化水濕，肺主輸布水濕于周身，肺脾氣虛，水濕內(nèi)停，痰濕潴留于鼻竅則發(fā)為鼻鼽[16]。肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎證見鼻塞，流清涕，噴嚏連連，面色萎黃，食少納呆，四肢倦怠乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，指紋淡。臨床中遵江育仁教授“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的學(xué)術(shù)思想[17]，以溫膽湯合蒼耳子散加減治療。溫膽湯出自《集驗(yàn)方》，治療脾虛濕盛、心虛膽怯、痰熱內(nèi)擾等諸多病證[18]。方中半夏、陳皮辛溫，一則宣通肺氣，使鼻竅壅滯之水濕得化，另則運(yùn)化中焦氣機(jī)，中焦氣機(jī)斡旋得以恢復(fù)則水濕之源得以遏止；茯苓運(yùn)化中焦水濕，水濕得去則脾胃自??；竹茹苦寒以制約半夏之辛溫，并防水濕郁生火熱；生姜、甘草補(bǔ)益肺脾之氣，調(diào)和諸藥。諸藥相伍，重在運(yùn)脾調(diào)氣，氣機(jī)得通則水濕得化、鼻竅得通。

3.4 溫補(bǔ)脾腎，通陽(yáng)化飲 吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中提出“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也”的生理特點(diǎn)。小兒無論在生理功能與物質(zhì)基礎(chǔ)方面均表現(xiàn)出相對(duì)不足的特點(diǎn)，加之五臟虛實(shí)方面脾腎常不足，脾腎二臟又以陽(yáng)氣為用，參與水飲代謝，故小兒多脾腎陽(yáng)氣虛弱，水飲泛溢，流于鼻竅，發(fā)為鼻鼽[19]。脾腎陽(yáng)虛型變應(yīng)性鼻炎證見感寒易作鼻塞，流清涕，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)，指紋沉淡，以真武湯合蒼耳子散加減應(yīng)用，溫補(bǔ)脾腎，通陽(yáng)化飲。真武湯出自《傷寒論》，用以治療脾腎陽(yáng)虛，水濕泛溢之證[20]。方中附子為君藥，辛甘性熱，溫腎通陽(yáng)，化氣行水，兼暖脾土，溫運(yùn)水飲；臣以茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；白術(shù)健脾燥濕；佐生姜溫散，既助附子溫陽(yáng)散寒，又合茯苓、白術(shù)宣散水濕；白芍亦為佐藥，其義有四：一者利小便以行水氣，二者柔肝緩急以止腹痛，三者斂陰舒筋以解筋肉瞤動(dòng)，四者可防止附子燥熱傷陰，以利于久服緩治。本方與蒼耳子散合用可增強(qiáng)宣通鼻竅之功。

4 典型病例

李某，男，6歲。2021-12-15初診。主訴：打噴嚏、鼻流清涕、鼻癢、目癢、鼻塞3 d?，F(xiàn)病史：3 d前晨起因溫差大打噴嚏，鼻流清涕，鼻癢，目癢，鼻塞，每年季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)即發(fā)病，尤以嚴(yán)冬及初春為甚，病程2年，嚴(yán)重時(shí)每遇變天、起風(fēng)、溫差大時(shí)即鼻涕如水，滴漏不止，鼻塞嚴(yán)重時(shí)只能張口呼吸，導(dǎo)致咽干痛，咽癢欲咳，咽中異物感。伴乏力體倦，脘腹脹滿，稍食即胃脹不適，鼻塞嚴(yán)重又導(dǎo)致睡眠障礙，眠淺易醒?？诟缮嘣铮嫴恢箍?，舌紅，苔薄燥，脈浮滑弦數(shù)。?？茩z查：鼻甲腫大，鼻黏膜鮮紅濕潤(rùn)，目下瞼腫，目下胞色晦黯，咽紅，咽干，咽壁有血絲，兩側(cè)扁桃體腫大。過敏源篩查示：雞蛋、牛奶、花粉、葎草、梧桐花過敏。西醫(yī)診斷：變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽。證屬肺經(jīng)伏熱。治宜清肺通竅，疏風(fēng)解表，清熱解毒。方選蒼耳子散合辛夷清肺飲加減。藥物組成：炒蒼耳子5 g，辛夷(包煎)10 g，白芷10 g，薄荷(后下)10 g，知母10 g，黃芩1O g，生石膏(先煎)15 g，枇杷葉6 g，升麻3 g，梔子10 g，甘草10 g，板藍(lán)根10 g，金銀花5 g,連翹10 g。日1劑，水煎2次取汁150 mL，分早、晚2次服。5劑。2021-12-20二診，鼻塞、鼻癢、口干舌燥明顯減輕，仍有鼻流清涕，飲食欠佳，稍食即感腹部脹滿不適，咽部淡紅，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈沉滑。方選蒼耳子散合溫膽湯加減。藥物組成：炒蒼耳子5 g，辛夷(包煎)10 g，白芷10 g，薄荷(后下)10 g，清半夏5 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹5 g，焦山楂10 g，炒神曲10 g，炒麥芽10 g，甘草5 g。7劑。2021-12-27三診，諸證已和，無其他不適，舌淡白，舌體略胖，舌苔稍厚，脈滑。二診方去炒蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷，加黨參15 g、白術(shù)15 g、黃芪20 g、防風(fēng)10 g。14劑鞏固療效。

按：患兒因溫差改變出現(xiàn)打噴嚏、鼻流清涕、鼻癢、目癢、鼻塞就診，且有2年變應(yīng)性鼻炎病史，遂診斷為變應(yīng)性鼻炎。經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)患兒鼻黏膜鮮紅濕潤(rùn)，咽紅，且患兒有咽干舌燥癥狀，辨證為肺經(jīng)伏熱。治宜清肺通竅，疏風(fēng)解表，清熱解毒，以辛夷清肺飲合蒼耳子散加減治療。辛夷清肺飲中辛夷、枇杷葉、生石膏、知母疏散風(fēng)邪，搜剔鼻部經(jīng)絡(luò)之伏熱；梔子、黃芩、生石膏清胃經(jīng)之熱；升麻引藥直達(dá)病所；配合蒼耳子散宣通鼻竅，疏通經(jīng)絡(luò)，使內(nèi)伏之肺熱有徑可出。因患兒咽干伴有咽部疼痛不適，火熱較甚，加板藍(lán)根、金銀花、連翹加強(qiáng)疏散風(fēng)熱、清熱解毒的作用。二診時(shí)咽干、咽癢已愈，咽部淡紅，已無風(fēng)熱之象，但患兒飲食欠佳，腹部易于脹滿，已變生為肺脾氣虛證，故以溫膽湯合蒼耳子散加減通氣健脾，分消痰濕，方中加用焦三仙增強(qiáng)消食導(dǎo)滯之功。三診時(shí)已無任何癥狀，但考慮變應(yīng)性鼻炎易反復(fù)，體質(zhì)特稟，故以溫膽湯分消三焦痰濕，調(diào)理氣機(jī)，改善體質(zhì)以鞏固治療。同時(shí)囑患兒規(guī)避過敏源，增加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免感冒。

5 結(jié)語(yǔ)

變應(yīng)性鼻炎為兒童時(shí)期較為常見的一種過敏性疾病，具有慢性、反復(fù)發(fā)作、易于合并其他疾病的特點(diǎn)。變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)鼻鼽范疇，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病以陽(yáng)氣虧虛為本，風(fēng)寒外襲為標(biāo)，采用溫腎助陽(yáng)、辛溫宣肺等治法[21]?！白R(shí)病辨病、以病統(tǒng)證、據(jù)病施方”為中醫(yī)臨床診療優(yōu)勢(shì)，在變應(yīng)性鼻炎的診療中應(yīng)當(dāng)將“辨病-辨證-辨體質(zhì)”三者緊密結(jié)合。變應(yīng)性鼻炎以鼻塞、噴嚏、清涕漣漣為主要臨床癥狀，以鼻竅不通病機(jī)貫穿疾病始終，因此治療應(yīng)該圍繞宣通鼻竅法與攻通邪氣、通補(bǔ)體虛等諸法相結(jié)合，以蒼耳子散合方使通法貫穿于治療全程。此外，急則治其標(biāo)，緩則調(diào)其本，變應(yīng)性鼻炎分期明顯，發(fā)作期外邪突出，緩解期體質(zhì)特點(diǎn)突顯，此時(shí)應(yīng)重視調(diào)質(zhì)，以溫膽湯分消痰濕，調(diào)暢氣機(jī)，改善特稟質(zhì)。唯有重視氣機(jī)之通暢，方可事半功倍，提升療效。