雍強 周鴻科

暨南大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣州 510630

主動脈腸瘺（aortoenteric fistula，AEF）是消化道出血少見原因，可分為原發(fā)性AEF和繼發(fā)性AEF，臨床表現(xiàn)常不典型，由于病情往往進展較快，患者通常不能及時得到診斷和治療，現(xiàn)對暨南大學附屬第一醫(yī)院收治的1 例AEF 患者進行報道并文獻分析，以提高臨床醫(yī)師診治水平。

病例資料

患者中年男性，因“反復嘔血3 d余”入院。家屬代訴患者2022 年6 月22 日出現(xiàn)臍周疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘后出現(xiàn)嘔血，量約500 ml，伴有發(fā)冷、乏力、惡心，遂前往當?shù)鼗鶎俞t(yī)院就診，予以禁食水及對癥治療，6 月23 日患者出現(xiàn)解血便6 次，未訴特殊不適，6 月24 日完善胃鏡示：慢性胃、十二指腸球部炎。6 月25 日患者再次出現(xiàn)臍周疼痛，后再次出現(xiàn)嘔血，量約1 000 ml，嘔血后腹痛可稍緩解，約10 min后患者出現(xiàn)乏力伴有頭暈，血壓不能維持，予以初次復蘇治療后，血壓可維持在112/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），期間患者再次出現(xiàn)嘔血，量約500 ml 隨后轉(zhuǎn)入暨南大學附屬第一醫(yī)院。既往有高血壓病史，腹痛病史（未前往醫(yī)院就診）。轉(zhuǎn)入后體查：淺昏迷，血壓80/55 mmHg，脈搏118 次/min，鞏膜蒼白，皮膚濕冷，心音弱，腹部稍膨隆，未觸及搏動性腹部腫塊。實驗室檢查示：血紅蛋白44 g/L、肌酐124 mmol/L、乳酸11.5 mmol/L、肝功能、淀粉酶未見明顯異常。予以心電監(jiān)護，氣管插管接呼吸機輔助通氣，擴容補液，血管活性藥物維持血壓，抑酸護胃等對癥支持治療。完善床邊胃鏡示：十二指腸降段近水平部見一團塊狀病變，表面覆血凝塊，局部可見明顯搏動，反復沖洗未見滲血及出血點。夜間患者血壓測不出，根據(jù)胃鏡下見到的十二指腸降段近水平部的搏動性腫塊，考慮患者可能為腹主動脈瘤，因此我們請了血管外科會診。完善血管外科會診后6月26日2時20分至57分行經(jīng)皮動脈造影術(shù)示：腹主動脈L3椎體水平段可見造影劑外溢，診斷腹主動脈瘤破裂大出血。證實了為腹主動脈瘤破潰入十二指腸。告知患者家屬病情及相關(guān)風險后，患者家屬選擇放棄治療并出院，1 d 后隨訪，患者由于失血性休克已在當?shù)厮劳觥?/p>

討 論

AEF 是指主動脈與胃腸道形成的竇道，臨床上較為罕見，可引起嚴重消化道大出血，最早由Salman［1］報道第一例。從病因上區(qū)分，可分為原發(fā)性AEF和繼發(fā)性AEF，原發(fā)性是指主動脈自發(fā)糜爛從而與鄰近胃腸道間形成瘺道，繼發(fā)性往往與主動脈瘤血管重建后相關(guān)［2］。本例患者既往無腹主動脈手術(shù)史，故傾向原發(fā)性。

原發(fā)性 AEF 多發(fā)生在男性，發(fā)病年齡平均在 64 歲［3-4］。感染、異物或侵襲引發(fā)的炎癥損害和直接磨損可能是發(fā)病的機制［5］。常見病因包括主動脈瘤、主動脈炎、惡性腫瘤等，相對少見的病因見于潰瘍、膽道結(jié)石、闌尾炎、憩室炎等［3，6-7］。從解剖分布上繼發(fā)性AEF 可發(fā)生在消化道全程任意部位，十二指腸多見，常發(fā)生在十二指腸的 3、4 段［8-10］。本例患者為中年男性，十二指腸降段近水平部見搏動性腫塊，結(jié)合患者腹痛病史考慮既往存在動脈瘤基礎(chǔ)上，腹主動脈發(fā)生糜爛，破潰入十二指腸。

原發(fā)性AEF 典型臨床表現(xiàn)包括消化道出血（64%）、腹痛（32%）和腹部搏動性腫塊（25%）［7，11-12］。出血為最常見首發(fā)表現(xiàn)，出血程度可從輕微出血（先兆出血）發(fā)展到危及生命的大量出血或明顯活動性失血，先兆出血可發(fā)生在危及生命的出血數(shù)小時至數(shù)天之前，是一種短暫或自限性的早期出血［7，13-14］。本例患者最初出現(xiàn)嘔血后，曾短暫停止過嘔血，后再次進展成活動性失血。原發(fā)性AEF若能及時診斷，對治療具有重要意義，但一般術(shù)前普遍難以診斷，診斷率較低，多數(shù)最終通過手術(shù)探查及死亡后尸檢確診［8，15］。術(shù)前檢查方法選擇較多，CT、血管造影及消化內(nèi)鏡等對術(shù)前AEF診斷有較強的臨床意義，但都缺乏特異性，且檢出率不高［16］。Peck和Eidemiller［17］報道，36例AEF的診斷檢出率分別為內(nèi)鏡 29%（8/28）、CT 29%（5/17）、剖腹探查 57%（21/36）、尸檢確診6%（2/36）。

由于AEF 病情兇險，不進行手術(shù)治療，病死率可達到100%［18］。手術(shù)方式包括原位移植、搭橋手術(shù)或移植物置換等傳統(tǒng)外科開腹手術(shù)及血管內(nèi)修復［15，19-23］。本例患者表現(xiàn)為腹痛后出現(xiàn)嘔血，由于臨床表現(xiàn)不典型，當?shù)鼗鶎俞t(yī)院完善胃鏡未能發(fā)現(xiàn)異常，也未完善腹部CTA檢查，在先兆出血期未能明確診斷，后進展至消化道大出血，轉(zhuǎn)入暨南大學附屬第一醫(yī)院急診完善動脈造影術(shù)見腹主動脈L3 椎體水平段造影劑外溢，結(jié)合消化內(nèi)鏡結(jié)果，方明確為腹主動脈瘤破潰入十二指腸引起消化道大出血，但由于病情進展太快，患者生命體征不穩(wěn)定，手術(shù)風險高，最終家屬放棄治療。故臨床上此類以腹痛合并消化道出血的患者往往需考慮到腹主動脈瘤腸瘺這類罕見病。