劉 潔，劉海勇

(陜西省韓城市人民醫(yī)院，陜西 韓城 715400)

Gustilo ⅢB型脛骨遠(yuǎn)端骨折是指軟組織大面積受損，存在創(chuàng)面重度感染、嚴(yán)重碾壓挫傷、粉碎性骨折等。手術(shù)是治療Gustilo ⅢB型脛骨遠(yuǎn)端骨折的主要方法，許多患者需采取頻繁的手術(shù)治療，延長了手術(shù)時間，增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，影響患肢功能恢復(fù)[1]。傳統(tǒng)的治療主要采用延遲軟組織覆蓋、全面清創(chuàng)傷口及外固定架固定等方法，但是外固定架跨關(guān)節(jié)的固定時間較長，造成骨折畸形愈合、針眼感染及骨折延遲愈合等癥狀，降低了患者的日常生活質(zhì)量，不僅限制了患肢運動功能，也可能引起膝關(guān)節(jié)僵硬、踝關(guān)節(jié)僵硬等[2]。本研究針對Gustilo ⅢB型脛骨遠(yuǎn)端骨折患者采取內(nèi)固定聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)的治療效果進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2019年6月-2020年8月我院收治的45例Gustilo ⅢB型脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，其中，男25例，女20例；年齡21～62歲，平均年齡(48.12±3.54)歲。致傷因素：擠壓傷3例、交通事故傷27例、高處墜落傷15例。文化水平：小學(xué)9例，初中8例，高中13例，大專及大專以上15例。AO分型：A1型15例，A2型18例，A3型12例。

1.2 方法

清除壞死軟組織及皮膚、創(chuàng)面污染，了解骨塊與周圍軟組織的關(guān)系，明確骨塊滲血狀況，從各個角度評估骨缺損狀況及軟組織受損程度，針對骨缺損形成的死腔，應(yīng)用萬古霉素骨水泥；皮膚軟組織損傷需選擇皮瓣移植覆蓋方法治療。對于遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)采用脛骨髓內(nèi)釘固定及遠(yuǎn)端鎖定釘固定；如果髓內(nèi)釘固定受到限制，應(yīng)按照骨塊大小，重新選擇鋼板。9例選擇部分選擇皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，36例選擇部分進(jìn)行負(fù)壓封閉引流，3～7日后，實施皮瓣修復(fù)手術(shù)。選擇皮瓣：脛后動脈穿支皮瓣9例、游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)27例、肺動脈穿支皮瓣9例；皮瓣切取大?。?×9～10×25 cm。18例選擇髓內(nèi)釘內(nèi)固定，27例選擇鋼板內(nèi)固定。12例因伴有骨缺損而采取植骨手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療效果判斷指標(biāo)有踝關(guān)節(jié)跖屈活動度、創(chuàng)面愈合時間、踝關(guān)節(jié)功能、骨折愈合時間、踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評分、踝關(guān)節(jié)背伸活動度及并發(fā)癥等。生活質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：選擇SF-36量表，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。生活質(zhì)量指標(biāo)有社會功能、生理功能、精神健康、生理職能、情感職能和軀體疼痛[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果分析

86.67%移植皮瓣一期成活，6.67%皮瓣部分壞死植皮后創(chuàng)面愈合，6.67%隱靜脈移植后皮瓣成活。創(chuàng)面愈合時間：14～23 d，平均愈合時間(17.23±2.31)d；骨折愈合時間：4～13個月，平均愈合時間(10.25±1.02)個月。治療后，患者未發(fā)生骨折畸形愈合、深部感染、內(nèi)固定失敗和骨折不愈合。踝關(guān)節(jié)跖屈活動度(20.95±3.89)°、踝關(guān)節(jié)背伸活動度(10.21±5.03)°、踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評分(82.37±8.65)分。

2.2 治療前后生活質(zhì)量評分

治療前后的生活質(zhì)量評分差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后生活質(zhì)量評分分)

3 討論

Gustilo ⅢB型脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法主要采用骨折穩(wěn)定固定、傷口全面灌洗及清創(chuàng)、傷口延遲閉合等。為降低并發(fā)癥發(fā)生率，需增加清創(chuàng)次數(shù)[4]。為保證骨折固定部位的平穩(wěn)，規(guī)范、合理的內(nèi)固定方法能夠簡化二期植骨手術(shù)及軟組織覆蓋程序[5]。

Gustilo分型及手術(shù)時間等在一定程度上影響術(shù)后感染[6]。在修復(fù)皮瓣的同時采用外固定支架可加快患者骨折愈合的速度，避免術(shù)后感染的發(fā)生，提高患側(cè)肢體功能。小腿嚴(yán)重開放性骨折患者預(yù)后與軟組織重建時間存在緊密聯(lián)系。Gustilo ⅢB型脛骨遠(yuǎn)端骨折采取手術(shù)治療后，降低了感染的發(fā)生率。

治療Gustilo ⅢB型脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的過程中，采用內(nèi)固定聯(lián)合皮瓣修復(fù)手術(shù)治療，不僅能夠改善踝關(guān)節(jié)功能，縮短骨折愈合時間及骨折畸形愈合時間，而且安全性高。