楊 永，張 瑛，楊連招，孫心悅

(1.廣西中醫(yī)藥大學，南寧 530022； 2.廣西中醫(yī)藥大學賽恩斯新醫(yī)藥學院，南寧 530222)

A型行為類型(type A behavior pattern)是2014年全國科學技術(shù)名詞審定委員會公布的心理學名詞，表現(xiàn)為過度競爭意識、強烈的時間緊迫感、較強的攻擊性、缺乏耐心和富有敵意等行為模式。社區(qū)原發(fā)性高血壓病是易致死、致殘，需終生服藥控制的常見慢性病。

服藥依從性直接影響患者的療效和用藥評價及決策，服藥依從性好，療效顯著，不良反應(yīng)少[1]，反之會導致不良結(jié)局的發(fā)生，嚴重影響患者的生活質(zhì)量?；颊叩姆幰庀蛟綇娏?，服藥依從性越好?；颊叩姆幉灰缽男袨椋举|(zhì)上是個體的服藥意向較弱，繼而體現(xiàn)為服藥不依從的現(xiàn)象。

1 對象與方法

采用目的抽樣方法選取8名服藥依從性不佳的廣西壯族自治區(qū)南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)衡陽南鐵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心A型行為類型老年原發(fā)性高血壓病者進行半結(jié)構(gòu)式的深入訪談。

1.1 納入標準

(1)符合老人標準并符合WHO制訂的原發(fā)性高血壓診斷標準，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg；(2)同意參加本項研究；(3)年齡≥60歲；(4)意識清楚；(5)病程≥5年；(6)符合A型行為類型評定量表評分標準。排除標準：(1)不符合老人標準并有繼發(fā)性高血壓；(2)精神障礙；(3)嚴重失語、失用和認知功能障礙；(4)嚴重急慢性軀體疾病。剔除標準：(1)不符合納入標準而被納入者；(2)雖符合納入標準而被納入，但不接受配合者。脫落標準：(1)研究過程中患者參與度差，影響結(jié)果有效性；(2)發(fā)生嚴重不良事件，不宜繼續(xù)參與研究者；(3)研究過程中自行退出者；(4)因其他各種原因退出研究者；(5)資料不全影響結(jié)果判斷者。

1.2 資料分析方法

本研究采用面對面入戶調(diào)查和現(xiàn)場調(diào)查的方式。每次的家訪主要由兩名研究人員完成，調(diào)查員在完成一次調(diào)查后要由兩名調(diào)查員一起核對填寫的調(diào)查問卷，查看有無漏項，是否存在書寫以及邏輯上的錯誤。調(diào)查表當場回收，有效問卷率為100%。采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法[2]，按照訪談提綱，以開放式提問，由經(jīng)過系統(tǒng)培訓的訪談員來收集信息資料。

2 結(jié)果

2020年10月—2021年2月對8名研究對象進行訪談，社會人口學的基本資料見表1。

表1 質(zhì)性研究訪談的人口學基本資料Tab.1 Basic demographic data from qualitative research interviews

8名社區(qū)老年高血壓患者中，男患4名，女患4名；年齡61～80歲，平均年齡67.3歲；病程5～15年。收集訪談資料經(jīng)Claizzi7步分析法得出以下3個結(jié)論：

2.1 社區(qū)A型行為類型老年原發(fā)性高血壓病患者對原發(fā)性高血壓病的危險性認識不足

L1、L2、L6：我這個病已經(jīng)很多年了，吃不吃藥覺得無所謂，反正不能除根，不治療也死不了，吃不吃藥效果也差不多，吃藥多了對身體也不好，省下吃藥的錢可以多吃幾餐。

2.2 心理因素和神經(jīng)質(zhì)情緒是社區(qū)A型行為類型老年原發(fā)性高血壓病患者用藥依從性低的原因之一

L3、L4、L7：有些時候，醫(yī)生講的話，當時還記得，回到家里我也記不清楚，也不想再問來問去的，麻煩。記不清服藥計量和次數(shù)，天天記著自己是個病人，我現(xiàn)在想起來就吃一次藥，有時候忙別的事情給忘記了，就不吃了，覺得差不多就可以了。

L5、L8：你別看我年紀大了，我可從來沒覺得自己老，覺得還是很有自己的想法的，覺得有些醫(yī)生、護士說的也不一定都對。她們督促我吃藥，我還覺得煩，容易生氣，我就知道，有些高血壓患者不吃降壓藥，草藥泡水喝也可以的，他們不也是活的好好的么，我就是不想吃降壓藥。

3 討論

3.1 地域環(huán)境和生活方式是影響社區(qū)A型行為類型老年高血壓病患者服藥行為意向及服藥依從性的主要影響因素

1959年，美國心臟病學者通過觀察研究冠心病患者的行為特征提出了“A型行為模式”概念[3]。研究顯示，不同地域的人群生活方式不同，生活方式?jīng)Q定思維方式和行為方式，體現(xiàn)為個體盲目用藥，隨意性，服藥意向性差和依從性不良。個體的服藥意向較弱，繼而體現(xiàn)為服藥不依從現(xiàn)象。當?shù)匚幕攸c使得其服藥行為意向及服藥依從性呈現(xiàn)出特殊情況，與人群健康意識普遍淡薄有關(guān)，又因居住地普遍分散，在慢性病方面防治長期受傳統(tǒng)文化屬性和陳舊觀念的影響，缺乏必要的自我保健知識，對原發(fā)性高血壓病的相關(guān)知識普遍認識不足或誤解。對疾病求治態(tài)度的歪曲，僅憑經(jīng)驗自我用藥、濫用藥、不規(guī)范用藥，增加了用藥的不安全因素，降低了服藥行為意向和服藥依從性，直接影響了藥物的治療效果。同時，從側(cè)面也反映出廣西少數(shù)民族地區(qū)高血壓病的管理和防治工作仍存在許多疏漏和不足，形勢不容樂觀，應(yīng)引起相關(guān)部門的重視。高血壓病患者服藥依從性的影響因素有很多，尚未有一致的結(jié)論。隨著“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，“心身醫(yī)學”肯定了高血壓與行為模式類型的關(guān)系，其發(fā)生及發(fā)展和預(yù)后皆與A型行為有相關(guān)性[4]。

國內(nèi)對居家老年高血壓患者的研究較少，且居家服藥依從性影響因素不明確。準確把握社區(qū)老年高血壓病患者居家服藥依從性的影響因素是提高老年高血壓患者用藥依從性的前提。對社區(qū)A型行為原發(fā)性高血壓病患者療效的評價，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)不同患者的心理狀況給予針對性的干預(yù)措施，做好心理疏導，關(guān)注患者的心理健康狀態(tài)，給予A型行為原發(fā)性高血壓病患者更多的支持和關(guān)心。不同環(huán)境對不同個體的影響程度迥然不同，相對個體而言，形成了較為固定的行為習慣模式，并伴隨其終身，要想改變他們的固有習慣是有一定困難的。但是，將醫(yī)學文化學引入到不同年齡段、不同性別、不同種族、不同人群、不同地域的A型行為類型高血壓病患者的相關(guān)研究領(lǐng)域，可從另一個角度或思維對人類行為類型與社區(qū)慢性病之間的研究開辟新的道路，提供思路。

3.2 緩解社區(qū)A型行為類型老年原發(fā)性高血壓病患者的神經(jīng)質(zhì)情緒是提高用藥依從性的有效措施

A型行為導致高血壓病患者遵醫(yī)用藥依從性低的原因尚不明確。A型行為人群總是不太相信別人，常用自己的想法去盲目揣測他人，與人相處時常持懷疑態(tài)度，人際關(guān)系緊張，防御心態(tài)較強，對周圍人群帶有冷漠、厭惡、嫉恨的特殊情緒，嚴重者甚至與直系親屬也難以融洽相處，人際關(guān)系不和諧[5]。

如何提高A型行為原發(fā)性高血壓病患者的降壓效果、加強內(nèi)在因素提高患者的服藥依從性是一個急需解決的問題[6]。國內(nèi)有研究人員[7]認為，神經(jīng)質(zhì)情緒是用藥非依從性的危險因素之一。用藥非依從性患者往往具有情緒不穩(wěn)定，對各種刺激反應(yīng)過于強烈，極容易表現(xiàn)出焦慮、緊張和易怒情緒，正是此性格特征造成患者的用藥非依從性高于一般社會群體。分析其原因，可能是這種性格特點的老人們不能認真遵照醫(yī)囑去做，造成了用藥依從性相對不高，具有高敏感性和憂慮性以及低穩(wěn)定性特征的特殊人格特征是導致原發(fā)性高血壓病患者服藥依從性差的原因。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在督導患者堅持服用降壓藥和調(diào)整生活方式的同時，應(yīng)積極尋求適宜的情緒調(diào)節(jié)、宣泄方式，對提高原發(fā)性高血壓病患者，尤其是A型行為的老年高血壓患者的降壓療效，改善其預(yù)后具有十分重要的臨床意義。有針對性地對不同地域、年齡段、性別、高血壓分級開展多中心、大樣本的前瞻性研究可作為目前的工作方向之一。

心理學研究表明，高血壓患者的治療依從性受到外在因素(性別、社會階層、成長環(huán)境、教育水平、家庭背景)和內(nèi)在因素(性格、情緒改變)的影響。因外在因素不易控制，所以近年來的研究重點多放在內(nèi)在因素對服藥依從性的影響上。心理社會因素可以潛在性地影響患者治療的依從性和堅持性。改變患者的認知，首先要使其正確認識到自身性格的缺點。在日常生活中，更要時時注意自己的行為方式，提醒自己，學會主動控制情緒[8]，并引導自己應(yīng)用轉(zhuǎn)換思維的方式來分析、判斷和解決問題，同時使患者明白，倘若能在一定程度上改變A型行為，可使高血壓病向良性方向發(fā)展，利于疾病的恢復(fù)。

目前，認知療法、行為壓力管理，身心放松療法和音樂放松想象訓練，正念減壓[9]能減少原發(fā)性高血壓病患者的A型行為，降低發(fā)病率，提高其用藥依從性。全社會和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注不同行為類型原發(fā)性高血壓病患者的情緒并進行系統(tǒng)干預(yù)，幫助患者建立盡早恢復(fù)健康的信心，對改善高血壓患者的生活質(zhì)量具有一定的現(xiàn)實意義[10-11]。