龔繼濤，安倍瑩

吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林長(zhǎng)春 130021

低凝血酶原血癥-狼瘡抗凝物綜合征(HLAS)是一種狼瘡抗凝物(LAC)陽(yáng)性同時(shí)伴有凝血酶原(凝血因子Ⅱ)降低的疾病，該病典型臨床表現(xiàn)為出血。近年來(lái)關(guān)于HLAS的相關(guān)報(bào)道甚少，一方面由于該病是一種罕見的疾病，臨床醫(yī)生對(duì)該病的診斷和治療缺乏經(jīng)驗(yàn)，另一方面部分該病患者臨床表現(xiàn)不典型，容易與其他疾病混淆，造成誤診。本文對(duì)本院診斷的1例HLAS患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析，以期為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

患兒，女，3歲，主訴睡眠時(shí)打鼾伴張口呼吸兩年余，2019年12月2日就診于本院耳鼻喉科，臨床診斷腺樣體肥大，雙耳分泌性中耳炎，收入院后準(zhǔn)備進(jìn)行腺樣體肥大手術(shù)切除治療。2019年12月3日術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)部分凝血指標(biāo)異常，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)61.2 s，凝血酶原時(shí)間(PT)15.2 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.32，凝血酶原時(shí)間比值(PTR)1.31，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)55%。2019年12月4日異常檢查結(jié)果回報(bào)，EB病毒早期抗原IgM抗體1.223 S/CO(正常<1.100 S/CO)，EB病毒核心抗原IgG抗體2.437 S/CO(正常<1.090 S/CO)，EB病毒衣殼抗原IgG抗體6.750 S/CO(正常<1.090 S/CO),EB病毒核酸定量檢測(cè)9.36×103copy/mL(正常<500 copy/mL)，肌酸激酶同工酶35.9 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶3.9 U/L，堿性磷酸酶212.7 U/L，總蛋白63.7 g/L，清蛋白38.6 g/L，間接膽紅素5.0 μmol/L，總膽汁酸15.6 μmol/L，前清蛋白0.17 g/L。泌尿系統(tǒng)彩超：雙腎、輸尿管未見異常。2019年12月5日異常檢查結(jié)果回報(bào)，APTT糾正試驗(yàn)即刻為73 s，APTT糾正試驗(yàn)孵育2 h后為87 s；凝血因子Ⅱ活性7.40%，凝血因子Ⅺ活性64.90%，凝血因子Ⅷ活性42.90%，凝血因子Ⅸ活性33.90%，以上凝血因子活性正常參考范圍均為70%～120%，應(yīng)用日本Sysmex CS5100全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法為凝固法。狼瘡抗凝物檢測(cè)結(jié)果增高，稀釋蝰蛇毒時(shí)間試驗(yàn)(dRVVT)標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.57(正常<1.20)，應(yīng)用美國(guó)Instrumentation Laboratory公司的ACL TOP700全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法為改良dRVVT法?；純河?019年12月6日出現(xiàn)間斷發(fā)熱3次，最高體溫可達(dá)39.5 ℃，查甲型流感病毒抗體陽(yáng)性，APTT 81.3 s，APTT糾正試驗(yàn)即刻為89 s，APTT糾正試驗(yàn)孵育2 h后為104 s；采用單點(diǎn)法檢測(cè)凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ、凝血因子Ⅱ、凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅺ活性分別為9.40%、3.90%、8.60%、68.70%、106.50%；采用多點(diǎn)稀釋法對(duì)凝血因子活性進(jìn)行復(fù)檢，并對(duì)兩種方法檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，其中凝血因子Ⅱ活性仍為減低，凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性被糾正為正常，凝血因子Ⅴ活性和凝血因子Ⅹ活性兩種方法檢測(cè)結(jié)果相符，均為正常，凝血因子Ⅺ活性單點(diǎn)法檢測(cè)結(jié)果正常，由于樣本量原因未用多點(diǎn)稀釋法復(fù)檢，見表1。檢測(cè)凝血因子Ⅷ抗體陰性，血小板計(jì)數(shù)正常，血小板聚集功能正常，免疫五項(xiàng)中IgG 6.31 g/L，IgA 0.47 g/L，補(bǔ)體C3 0.39 g/L；抗磷脂抗體及抗核抗體均為陰性。臨床診斷：腺樣體肥大，HLAS。因患兒凝血功能異常，甲型流感病毒感染，EB病毒感染，暫時(shí)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，臨床給予輸注維生素K 5 mg+5%葡萄糖注射液100 mL，輸注凝血酶原復(fù)合物，口服奧司他韋等對(duì)癥處理。患者出院后3個(gè)月電話隨訪，身體狀態(tài)良好，無(wú)任何異常。

表1 凝血因子活性單點(diǎn)法與多點(diǎn)稀釋法檢測(cè)結(jié)果對(duì)比(%)

2 討 論

HLAS以女性和兒童多發(fā)，個(gè)體間臨床表現(xiàn)差異很大，典型癥狀為不同程度的出血，患者多有基礎(chǔ)疾病，在<16歲的患者中以結(jié)締組織病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)和病毒感染最多見。兒童多為病毒感染致病，其特點(diǎn)為突發(fā)出血，通常3個(gè)月內(nèi)自發(fā)緩解，LAC陽(yáng)性的無(wú)癥狀患兒可占85%，出現(xiàn)出血的患兒占10%，5%的患兒表現(xiàn)為血栓[1-2]。本例患兒同時(shí)感染甲型流感病毒和EB病毒，抗磷脂抗體及抗核抗體均為陰性，可排除結(jié)締組織病，除LAC水平升高，凝血因子Ⅱ活性減低外，其他凝血因子活性均正常或接近正常，符合因病毒感染所致的無(wú)出血癥狀的HLAS的特點(diǎn)。

回顧本病例診斷過程，患兒APTT和PT均延長(zhǎng)，需要進(jìn)一步做確證試驗(yàn)進(jìn)行判斷。APTT糾正試驗(yàn)的結(jié)果判斷：當(dāng)APTT糾正試驗(yàn)即刻和孵育2 h后均糾正，表明凝血因子缺乏；APTT糾正試驗(yàn)即刻糾正或部分糾正，孵育2 h后無(wú)法糾正，表明存在凝血因子Ⅷ相關(guān)抗體；APTT糾正試驗(yàn)即刻和孵育2 h后均無(wú)法糾正，考慮存在LAC[3]。LAC是抗磷脂成分的抗體，能夠與磷脂結(jié)合蛋白特異性結(jié)合，使APTT延長(zhǎng)[4-5]，本例患兒APTT糾正試驗(yàn)即刻和孵育2 h后均無(wú)法糾正，提示存在LAC，dRVVT標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.57也提示LAC陽(yáng)性。采用單點(diǎn)法檢測(cè)凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅱ活性均減低，臨床上內(nèi)源性凝血因子活性聯(lián)合減低不常見，一般多為L(zhǎng)AC存在所致，故采用多點(diǎn)稀釋法對(duì)凝血因子活性進(jìn)行復(fù)檢，結(jié)果顯示凝血因子Ⅱ活性基本無(wú)改變，凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅸ活性多點(diǎn)稀釋法檢測(cè)結(jié)果為正常。多點(diǎn)稀釋法的分析原理如下：正常情況下，凝血因子的促凝過程是一個(gè)酶促反應(yīng)過程，經(jīng)倍比稀釋后的凝血因子活性通過乘以稀釋倍數(shù)可回歸為大致相同的結(jié)果，若存在病理性抗凝物質(zhì)則不存在類似的比例關(guān)系[6-7]。因本例患兒無(wú)出血癥狀，單點(diǎn)法檢測(cè)凝血因子活性極易發(fā)生漏診和誤診，多點(diǎn)稀釋法比單點(diǎn)法能更準(zhǔn)確地檢測(cè)出凝血因子活性，將APTT糾正試驗(yàn)與凝血因子活性多點(diǎn)稀釋法檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用能更好地對(duì)病理性抗凝物質(zhì)干擾和凝血因子含量缺乏兩種情況進(jìn)行鑒別，這對(duì)于疾病的早期診斷和鑒別診斷具有重要意義。

對(duì)于同時(shí)出現(xiàn)凝血因子活性減低和LAC陽(yáng)性的患者，無(wú)論臨床是否有出血表現(xiàn)，都應(yīng)綜合分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，在排除其他疾病后，需警惕HLAS的可能,同時(shí),加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通有助于對(duì)這種罕見疾病的確診。