陳 誼，易 萍，金小林 綜述,李 力 審校

1．重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院超聲科，重慶430331；2.重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 401120；3.重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院超聲科，重慶 401120；4.陸軍特色醫(yī)學中心婦產(chǎn)科，重慶400030

宮腔粘連又稱為阿斯曼綜合征，定義為子宮腔或內(nèi)膜粘連，表現(xiàn)為月經(jīng)減少或絕經(jīng)、周期性盆腔疼痛、流產(chǎn)、生育率下降、不孕不育等，病理改變包括子宮內(nèi)膜缺失、基質(zhì)丟失、內(nèi)膜纖維化或瘢痕化，腺體減少或被其他組織代替[1]。導致宮腔粘連的原因包括人工流產(chǎn)、刮宮術(shù)、息肉切除術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)、子宮內(nèi)膜結(jié)核等。宮腔粘連是目前導致不孕的主要原因之一，有報道顯示宮腔粘連患者的妊娠率僅為45%[2]。

目前臨床上宮腔粘連分類方法眾多，差異較大，各種方法均有一定局限性。隨著近年來三維超聲技術(shù)的發(fā)展，使臨床對宮腔粘連有了進一步的認識，一些超聲檢查指標，如宮腔體積、血流參數(shù)可以反映治療效果和預(yù)后情況，因此有必要對宮腔粘連的分類標準重新進行探索。本文主要就近年來三維超聲對宮腔粘連的診斷進展進行綜述，探討三維超聲下宮腔粘連的分類標準。

1 宮腔粘連臨床分類標準

宮腔粘連分類標準眾多，其中March分類標準主要根據(jù)宮腔鏡下粘連范圍進行分類，其操作簡單、實用性強，是臨床目前使用較多的分類標準，但該標準僅納入宮腔鏡檢查結(jié)果，未包含任何臨床指標。有研究認為，臨床指標對于診斷宮腔粘連及預(yù)后判斷也非常重要，因此March分類標準有一定的局限性[3]；美國生育學會(AFS)提出的宮腔粘連分類標準在粘連類型、粘連范圍的基礎(chǔ)上，加入了月經(jīng)指標進行評分，該分類標準可在一定程度上作為預(yù)后判斷的依據(jù)[4]，但仍存在臨床指標不全、未描述粘連部位等缺陷。Wamsteker分類標準能較為準確地描述宮腔粘連，歐洲婦科內(nèi)鏡學會(ESGE)在該分類標準的基礎(chǔ)上進一步修訂和完善得到了ESGE分類標準。ESGE分類標準對醫(yī)師的宮腔鏡操作能力要求較高且評價較主觀，臨床上并不經(jīng)常使用，目前臨床使用較多還是March分類標準以及AFS分類標準。有學者提出的分類標準進一步加入了月經(jīng)模式、既往不孕史和孕產(chǎn)史，用于預(yù)后評價的價值較高[4]。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會參照AFS與ESGE分類標準，納入了與預(yù)后相關(guān)的多個臨床指標，制訂了宮腔粘連中國分類標準，但該分類標準目前臨床應(yīng)用有限。上述分類標準在評估過程中存在復雜、耗時、煩瑣以及主觀性強的特點[5]，導致分類差異大，對術(shù)后妊娠結(jié)局無法準確評估，實際應(yīng)用受到一定限制[6]。

有研究顯示，粘連部位基質(zhì)血管減少、缺血缺氧是宮腔粘連的主要特點之一，恢復宮腔粘連區(qū)域血流是成功治療宮腔粘連的關(guān)鍵[1,7]，子宮內(nèi)膜下血管生成與子宮功能異常、內(nèi)膜增生等有重要關(guān)系，對受精卵著床具有重要意義[8]，三維超聲是目前唯一能夠同時客觀評價粘連部位子宮容積、子宮內(nèi)膜厚度及血流情況的檢查手段，通過三維超聲對宮腔粘連進行診斷及程度分級極具臨床價值。

2 宮腔粘連的診斷、分類研究

2.1宮腔粘連的診斷方法概述 目前診斷宮腔粘連的手段有子宮輸卵管造影(HSG)、二維超聲(包括超聲宮腔造影)、三維超聲、磁共振成像(MRI)、宮腔鏡檢查。宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標準，作為一種侵入性的檢查手段，臨床使用的范圍有限制。HSG可同時了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況，但對宮腔粘連的診斷靈敏度和特異度還需要提高[9]。研究發(fā)現(xiàn)宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜變薄[10],經(jīng)陰道二維超聲可以很好地測量子宮內(nèi)膜厚度，但對宮腔粘連的診斷效能較低，通過子宮宮腔鹽水造影可提高診斷效能，使靈敏度達71.2%，特異度達94.1%[11]。MRI因為檢查時間長、費用高等原因目前未作為常規(guī)篩查手段。

2.2三維超聲對宮腔粘連的診斷效能研究 三維超聲是一種無創(chuàng)檢查手段，是在二維超聲基礎(chǔ)上通過軟件有效進行子宮腔的三維重建，清晰顯示宮腔粘連程度、范圍及形態(tài)，目前在臨床得到廣泛應(yīng)用[12]。三維超聲對顯示子宮內(nèi)膜纖維灶具有優(yōu)勢，還能測量子宮內(nèi)膜厚度及宮腔容積，并量化評價指標[13]。宮腔容積對于評價宮腔粘連具有重要意義，其可以在纖維灶出現(xiàn)之前發(fā)生改變[14]。三維超聲在對疑似宮腔粘連的患者進行診斷時具有較高的診斷效能[12]。 STADTMAUER等[15]認為三維超聲對纖維瘢痕的顯示和定位與宮腔鏡相當。SESHADRI等[16]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)三維超聲聯(lián)合宮腔鹽水造影對宮腔粘連具有更好的診斷效能。AMIN等[17]結(jié)合臨床提出超聲檢查標準化流程，采用閉塞率(OBR，OBR=粘連面積/內(nèi)膜總面積)來描述宮腔粘連的嚴重程度，對臨床具有一定的指導意義。李明明等[18]結(jié)合二維、三維超聲表現(xiàn)綜合評分并制訂綜合評分表，認為超聲綜合評分診斷輕度宮腔粘連的靈敏度和準確度最高，對重度宮腔粘連的診斷特異度最高。

2.3三維超聲對宮腔粘連的評估研究 經(jīng)陰道三維超聲的優(yōu)勢在于對子宮內(nèi)膜容積及相關(guān)血流參數(shù)的測量，既往的研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜血流參數(shù)與宮腔粘連患者的治療效果、預(yù)后明顯相關(guān)[19]。YAN等[13]通過對三維超聲與宮腔鏡的比較，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連輕、中、重度組間子宮內(nèi)膜厚度和宮腔體積均有明顯差異；輕、重度組血管指數(shù)(Vi)、血流指數(shù)(Fi)和血管化血流指數(shù)(VFi)均有明顯差異；進一步比較發(fā)現(xiàn)，注射用六氟化硫微泡靜脈注射前后，各組血流參數(shù)(Vi、Fi、VFi)均有明顯差異。MOHAMED等[20]發(fā)現(xiàn)重度宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜容積、Vi、Fi和VFi均顯著增加，14名女性(占35%)子宮內(nèi)膜血流參數(shù)改善，15名女性(占37.5%)月經(jīng)改善。李明明等[21]通過對子宮內(nèi)膜容積及血流參數(shù)的檢測，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連組的這些檢測指標均顯著低于對照組，而且隨著宮腔粘連等級的增加，子宮內(nèi)膜容積顯著減??；宮腔粘連組患者Fi和VFi顯著低于對照組。劉鑫等[22]認為經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連準確率為96.67%，宮腔粘連組和對照組Fi、VFi、Vi及子宮內(nèi)膜容積比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組子宮內(nèi)膜厚度明顯高于宮腔粘連組。目前宮腔粘連血流變化的研究還需要進一步開展?？傊?，三維超聲在顯示子宮形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、血流參數(shù)測定等方面所具有的優(yōu)勢是其他檢查手段所不具有的，目前其已經(jīng)在臨床上得到應(yīng)用。

2.4目前國內(nèi)三維超聲在宮腔粘連分類中的應(yīng)用 (1)國內(nèi)學者將宮腔粘連的三維超聲表現(xiàn)主要分為以下4種類型[23-25]。Ⅰ型：子宮內(nèi)膜顯示清晰，子宮內(nèi)膜部分不連續(xù)，于不連續(xù)處可見不規(guī)則的低回聲區(qū)或低回聲帶，且與子宮肌層相連，范圍≤1/2宮腔長徑；Ⅱ型：宮腔輕度分離，分離內(nèi)徑在1 cm內(nèi)，分離宮腔內(nèi)可見稍高回聲帶，與宮腔前后壁相連；Ⅲ型：子宮內(nèi)膜顯示欠佳，厚度較薄，小于0.2 cm，與周圍肌層分界不清，可見多處不規(guī)則的低回聲，累及宮腔范圍>1/2宮腔長徑；Ⅳ型：宮腔重度分離，分離內(nèi)徑在1 cm以上，為宮頸內(nèi)口完全性粘連，引起宮腔積血。將Ⅰ型定義為輕度粘連，Ⅱ型定義為中度粘連，Ⅲ、Ⅳ型定義為重度粘連。(2)國內(nèi)也有學者將宮腔粘連根據(jù)經(jīng)陰道三維超聲檢查結(jié)果分為輕、中、重度[26-29]。輕度：子宮內(nèi)膜部分不連續(xù)，內(nèi)膜厚度>5 mm，不連續(xù)區(qū)域可見不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍比宮腔長徑的1/4略小，宮腔可見分離；中度：子宮內(nèi)膜部分不連續(xù)，內(nèi)膜厚度為2～5 mm，不連續(xù)區(qū)能夠見到不規(guī)則低回聲區(qū)或者低回聲帶，累及1/4～3/4宮腔，宮腔內(nèi)能夠見到散在分離；重度：子宮內(nèi)膜不連續(xù)，內(nèi)膜厚度<2 mm，與周圍肌層無法分清，范圍超過宮腔長徑的3/4。該分類方法的優(yōu)點在于同時納入了子宮內(nèi)膜厚度及粘連范圍進行評估，國內(nèi)其他研究者也依據(jù)該標準進行分類，子宮內(nèi)膜厚度分類標準參照BARADWAN等[30]的相關(guān)方法，該方法還需要進一步進行研究論證。(3)李明明等[18]結(jié)合二維、三維超聲表現(xiàn)制訂了超聲綜合評分法，見表1。

表1 超聲綜合評分法

超聲特別是經(jīng)陰道三維超聲在測量宮腔粘連形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流情況時具有明顯優(yōu)勢。上述第一種三維超聲分類法主觀性較強，且無明確標準制訂依據(jù)。第二種三維超聲分類法采用2、5 mm作為子宮內(nèi)膜厚度分界標準，且當以5 mm作為分組標準，兩組(>5 mm組，≤5 mm組)預(yù)后具有明顯差異，而子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm被認為妊娠概率較高、可以進行人工授精等相關(guān)治療；粘連范圍<1/4、1/4～3/4、>3/4(March標準)目前在臨床應(yīng)用中較為普遍，可作為超聲分類指標之一。目前宮腔粘連三維超聲分類標準并不一致，而且未納入血流參數(shù)、OBR等參數(shù)，還需要對此開展大樣本量的研究。

3 小結(jié)與展望

盡管目前宮腔粘連診斷仍然以宮腔鏡為金標準，但仍需要通過超聲等手段綜合評估療效及預(yù)后，而隨著超聲技術(shù)近些年的發(fā)展，三維超聲圖像分辨率及重建效果越來越好。通過VOCAL等軟件及相關(guān)三維測量技術(shù)，可直觀地觀察子宮形態(tài)、測量子宮內(nèi)膜厚度及相關(guān)血流參數(shù)。由于三維超聲檢查操作簡單、無創(chuàng)、可重復，探討其在宮腔粘連診斷、分級、綜合評估中的應(yīng)用是目前的研究熱點。三維超聲對宮腔粘連的分類及預(yù)后評估的可靠性還需要進一步開展大量研究來驗證。