錢小年，張 琦，史東風(fēng)，王奕慶

上海市民政第三精神衛(wèi)生中心檢驗(yàn)科，上海 200435

代謝紊亂與雙相情感精神障礙有關(guān)。使用抗精神病藥物(AD)治療嚴(yán)重雙相情感精神障礙患者可使其發(fā)生代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能出現(xiàn)以肥胖、2型糖尿病、血脂異常和高血壓為特征的代謝綜合征(MS)[1-2]。MS與不健康的飲食，缺乏規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，AD的不良反應(yīng)，以及與雙相情感精神障礙本身相關(guān)的不確定的危險(xiǎn)因素有關(guān)[3]。有研究表明，服用不同的第二代抗精神病藥物(SGA)發(fā)生MS的風(fēng)險(xiǎn)不同，服用氯氮平和奧氮平的患者M(jìn)S發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，而服用齊拉西酮和阿立哌唑的患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低[4-5]，并且在服用SGA的患者中，治療持續(xù)時(shí)間與MS患病率呈正相關(guān)[6]。然而，也有研究表明，服用AD的患者與對照者相比，發(fā)生MS的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加[7-8]。目前尚未能很好地從雙相情感精神障礙患者中識別出將會(huì)發(fā)生MS的高風(fēng)險(xiǎn)群體，了解和識別這些高風(fēng)險(xiǎn)群體可能有助于通過制訂預(yù)防策略來防止MS的發(fā)生，改善雙相情感精神障礙患者的健康狀況?；诖耍狙芯吭O(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性研究，旨在分析服用AD維持治療的雙相情感精神障礙患者的身體健康狀況，比較接受AD治療至少6個(gè)月的受試者與未患雙相情感精神障礙且未服用AD的對照人群的MS發(fā)病率，探討服用AD治療患者合并MS的相關(guān)因素，為雙相情感精神障礙患者M(jìn)S的早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年1月在本院精神科接受AD維持治療的雙相情感精神障礙患者(n=112，病例組)及同期的體檢人群(n=120，對照組)作為研究對象。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少在納入研究的近6個(gè)月內(nèi)一直服用AD；(2)無已經(jīng)確診的MS；(3)年齡18～65歲，且自愿參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在過去3個(gè)月中一直服用鋰、去甲替林或阿米替林(這些藥物與體質(zhì)量增加顯著相關(guān))；(2)存在藥物濫用或依賴性障礙。除納入標(biāo)準(zhǔn)(1)以外，對照組的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)與病例組相同。使用簡明國際神經(jīng)精神訪談(MINI-6)篩選對照受試者，以確保他們沒有精神疾病。本研究中所有研究對象已簽署臨床研究知情同意書。本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 (1)基本信息：在醫(yī)院信息系統(tǒng)的電子病歷記錄中獲得患者的社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，如醫(yī)療史、精神病史、家族病史和AD攝入的類型及持續(xù)時(shí)間，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)由技術(shù)熟練的醫(yī)護(hù)人員使用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)用間接方法在上臂肱動(dòng)脈部位測量。人體基本數(shù)據(jù)測量包括身高、體質(zhì)量、腰圍和臀圍。(2)患者雙相情感精神障礙符合第5版《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》(DSM-IV)。(3)MS的診斷參考以下標(biāo)準(zhǔn)[9]，滿足以下5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可：①腹部肥胖，男性的腰圍>102 cm，女性的腰圍>88 cm；②三酰甘油(TG)≥1.50 g/L，或針對這種脂質(zhì)異常進(jìn)行特殊治療；③高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)男性<40 mg/dL，女性<50 mg/dL，或針對這種脂質(zhì)異常進(jìn)行特殊治療；④SBP≥130 mm Hg，或DBP≥85 mm Hg，或在治療即往診斷的高血壓；⑤空腹血糖(FBG)≥100 mg/dL，或即往診斷為2型糖尿病。(4)生化和血液指標(biāo)檢測：使用上海惠中醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的糖化血紅蛋白(HbA1c)分析儀(型號MQ-2000PT)檢測患者HbA1c，使用日本日立公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀(型號HITACHI 7180)進(jìn)行血脂全套、FBG和肝腎功能檢測。

2 結(jié) 果

2.1病例組的服藥資料 病例組多數(shù)患者有多次住院史，并且服用SGA，其中服用奧氮平的患者有45例(40.18%)，利培酮有39例(34.82%)，阿立哌唑有16例(14.29%)，喹硫平有12例(10.71%)，丙戊酸鹽有5例(4.46%)，氯氮平有3例(2.68%)，其中有13例(11.61%)患者接受了兩種SGA的治療。就第一代抗精神病藥物(FGA)而言，服用氯丙嗪的患者有12例(10.71%)，且7例(6.25%)患者同時(shí)接受FGA和SGA治療。95.54%(107/112)患者在整個(gè)病程中都接受了AD治療。

2.2兩組臨床特征對比 與對照組相比，病例組體質(zhì)量、BMI、SBP、DBP、HbA1c、總膽固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B (ApoB)、脂蛋白a[Lp(a)]、載脂蛋白E (ApoE)、同型半胱氨酸(Hcy)水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 臨床特征在兩組間比較

續(xù)表1 臨床特征在兩組間比較

2.3MS發(fā)病率分布情況 對照組符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)的有29例(24.17%)，病例組符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)的有42例(37.50%)，病例組MS發(fā)病率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.849，P<0.05)。服用兩種AD患者比服用1種AD患者的MS發(fā)病率高，服用SGA患者比服用FGA患者的MS發(fā)病率高，服用氯氮平的患者M(jìn)S發(fā)病率最高。見表2。

表2 病例組不同服藥情況患者M(jìn)S發(fā)病率分布

2.4雙相情感精神障礙患者合并MS的Logistic回歸分析 首先進(jìn)行單因素Logistic回歸分析多種因素與雙相情感精神障礙患者合并MS(單變量模型)的關(guān)系。多因素Logistic回歸分析是在單因素的基礎(chǔ)上對有差異的因素校正后進(jìn)行的分析(多變量模型)，包括年齡、BMI、腰圍、TC、HDL-C、Hcy。在校正各種因素之后，發(fā)現(xiàn)年齡(校正后OR=1.16，95%CI1.08～1.33，P=0.032)、BMI 24.0～<28.0 kg/m2(校正后OR=1.33，95%CI1.03～2.10，P=0.016)、BMI≥28.0 kg/m2(校正后OR=2.11，95%CI1.12～3.06，P=0.016)、腰圍(校正后OR=1.25，95%CI1.08～4.05，P=0.025)為雙相情感精神障礙患者合并MS的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 Logistic回歸分析雙相情感精神障礙患者合并MS的危險(xiǎn)因素

續(xù)表3 Logistic回歸分析雙相情感精神障礙患者合并MS的危險(xiǎn)因素

3 討 論

AD是治療雙相情感精神障礙的主要藥物。此外，AD還可用于治療普遍性發(fā)育障礙、智力低下、圖雷特綜合征和譫妄患者的沖動(dòng)控制困難等[10]。已有研究報(bào)道了AD對患者代謝的影響，并且AD治療期間體質(zhì)量增加是藥物服用依從性差的主要原因[11]。有研究報(bào)道，AD患者M(jìn)S發(fā)病率顯著上升，精神分裂癥患者的糖尿病和肥胖癥患病率是對照者的1.5～2.0倍，并且AD與2型糖尿病、突發(fā)心血管疾病和全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在著密切的聯(lián)系[12-13]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，病例組體質(zhì)量、BMI增加，SBP、DBP、HbA1c、TG、TC、LDL-C、ApoA1、ApoB、Lp(a)、ApoE及Hcy水平明顯升高。雖然有研究報(bào)道AD會(huì)引起輕度直立性低血壓，但長期服用AD的患者血壓升高可能是由于其體質(zhì)量較大的原因，因?yàn)榉逝峙c高血壓及血脂異常有關(guān)[14]。同時(shí)，也有研究表明AD可能會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，從而導(dǎo)致較高的血壓及對代謝功能和心血管的作用[15]。目前常用的SGA包括利培酮、氯氮平、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮和阿立哌唑，然而關(guān)于SGA各個(gè)藥物之間引起代謝不良反應(yīng)的報(bào)道結(jié)果差異很大[5,10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)服用氯氮平的患者M(jìn)S發(fā)病率最高，其次是奧氮平、利培酮和氯丙嗪，而服用丙戊酸鹽、阿立哌唑和喹硫平的患者M(jìn)S發(fā)病率相對較低。同時(shí)，也有研究證實(shí)在治療的最初幾個(gè)月內(nèi)，大多數(shù)AD均會(huì)導(dǎo)致患者體質(zhì)量增加，甚至在治療1年后也不能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[16]。氯氮平和奧氮平使體質(zhì)量增加的作用最顯著，增加的體質(zhì)量為基線體質(zhì)量的7%，其次是利培酮和喹硫平[17]。不同AD對代謝的作用不盡相同，包括引起體質(zhì)量增加、糖尿病和血脂異常等，而AD引起的這些不良反應(yīng)可能是由于組胺和毒蕈堿受體的拮抗作用及5-羥色胺2C受體的阻斷所致[18]。本研究發(fā)現(xiàn)病例組MS發(fā)病率為37.50%，對照組體檢人群的MS發(fā)病率為24.17%。體檢人群MS發(fā)病率也較高可能是因?yàn)槠淦骄鵅MI較高。在校正各種因素之后，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、腰圍為雙相情感精神障礙患者合并MS的危險(xiǎn)因素。對雙相情感精神障礙患者進(jìn)行的2項(xiàng)前瞻性研究也報(bào)告了類似的發(fā)現(xiàn)[19-20]。對使用AD維持治療的患者，除基礎(chǔ)篩查措施外還可進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，每年完成對體質(zhì)量、BMI、血壓和腰圍的評估，盡早發(fā)現(xiàn)MS。同時(shí)，建議為所有超體質(zhì)量或肥胖的患者提供營養(yǎng)和體育鍛煉咨詢，尤其是對于長期使用AD的患者。

綜上所述，服用AD進(jìn)行治療的雙相情感精神障礙患者M(jìn)S發(fā)病率較高，年齡、BMI和腰圍為其危險(xiǎn)因素，結(jié)合危險(xiǎn)因素對使用AD治療的雙相情感精神障礙患者進(jìn)行MS篩查十分重要。