劉啟慧 肖淑立

失禁性皮炎（IAD）是因患者皮膚持續(xù)暴露于糞便和尿液中導(dǎo)致的炎癥，患者會出現(xiàn)紅斑、水腫、浸漬、滲液、水泡、皮膚剝落現(xiàn)象，嚴(yán)重者會發(fā)生二重感染情況[1]。有數(shù)據(jù)顯示[2-3]，IAD在住院患者中的發(fā)病率為19%～50%，腦卒中失禁性皮炎的發(fā)病率為5.6%～50%。腦卒中患者多存在意識障礙、胃腸功能異常、括約肌松弛等特殊病理狀態(tài)，加之高齡腦卒中患者的皮膚屏障功能衰弱，皮下毛細(xì)血管和脂肪減少，皮膚彈性及感覺功能降低，對外界刺激的耐受性降低，更易出現(xiàn)IAD[4]。全球IAD推進(jìn)預(yù)防工作中，將結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理及失禁管理作為預(yù)防失禁性皮炎的關(guān)鍵措施，全球失禁性皮炎專家小組認(rèn)為，結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案需要包括清洗、保持滋潤、使用保護(hù)劑等步驟[5]。本研究探討老年腦卒中失禁患者中應(yīng)用結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年4月—2021年4月在醫(yī)院接受治療的老年腦卒中失禁患者82例。納入條件:所有患者均確診為腦卒中；年齡≥60歲；布里斯托大便評估量表：大便性狀為5、6或7型；各種原因所致的大便失禁及大小便雙失禁而保留導(dǎo)尿者；干預(yù)前失禁性皮炎的常發(fā)部位無皮膚損傷情況；所有患者均對研究知情且自愿參與本研究。排除條件:合并影響觀察的皮膚病患者；腰骶部發(fā)生壓力性損傷的患者；未出現(xiàn)二便失禁，小便失禁但留置導(dǎo)尿管且無漏尿者。將所有患者按照組間基本特征具有可比性的原則分成觀察組和對照組，每組41例。對照組男24例，女17例；年齡61～75歲，平均70.95±8.52歲；腦出血15例，腦梗死26例；尿失禁20例，糞失禁10例，尿便雙失禁11例。觀察組男23例，女18例；年齡61～74歲，平均71.25±7.42歲；腦出血17例，腦梗死24例；尿失禁21例，糞失禁9例，尿便雙失禁11例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組給予患者常規(guī)護(hù)理，對已出現(xiàn)皮膚破損者進(jìn)行皮膚護(hù)理，對未出現(xiàn)皮膚破損的失禁患者使用清水清洗，結(jié)合患者情況進(jìn)行預(yù)見性皮膚保護(hù)處理。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案護(hù)理。

（1）評估：采用布里斯托大便評估量表[6]評估患者的大便失禁情況，對于大便分類為6級以上且平均每日大便失禁次數(shù)≥3次的患者，作為失禁性皮炎的高危患者；借助會陰部評估量表（PAT），從刺激類型和強(qiáng)度、皮膚暴露刺激的時(shí)間、會陰部皮膚狀況、增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的因素4個(gè)維度，對高危患者進(jìn)行評估[7]；高危患者床邊張貼“注意皮膚保護(hù)”的標(biāo)識。

（2）失禁性皮炎損傷管理：對所有高危患者均預(yù)見性使用一次性肛門袋等護(hù)理用具，對于布里斯托大便評估結(jié)果為5、6型的患者應(yīng)用衛(wèi)生棉條，評估為7型的患者使用大便引流器。

（3）清洗：每次排便后用弱酸性濕巾清理局部污物，用40 ℃溫水清洗會陰部皮膚，保持動作輕柔、切勿粗暴擦洗；患者大便后，使用溫濕的紗布仔細(xì)擦洗患者的肛周與會陰部皮膚，徹底清潔后再使用干凈紗布將水分輕柔擦干。

（4）皮膚滋潤：皮膚清潔后使用含有凡士林的潤膚劑或保濕霜，借助皮膚屏障保護(hù)用品降低局部皮膚的暴露風(fēng)險(xiǎn)，維持皮膚的正常水合作用。

（5）皮膚保護(hù)：對肛周皮膚進(jìn)行清潔與干燥處理后，以肛周為中心直徑15 cm處噴3M皮膚保護(hù)膜，每日2次。

（6）敷貼護(hù)理：應(yīng)用半透膜敷料保護(hù)局部皮膚，將會陰與肛周皮膚清潔干燥處理后，在敷貼長邊處修剪出半圓形孔狀洞形，展開肛周皮膚褶皺后，將敷貼覆蓋于肛周邊緣部位，保持敷貼與皮膚緊密貼合。應(yīng)用中觀察敷貼情況，敷貼卷邊不超過2 cm時(shí)可以修剪后繼續(xù)使用，卷邊超過2 cm時(shí)及時(shí)更換，每天1～2次。

（7）營養(yǎng)支持：識別和治療可逆的病因，鼻胃管營養(yǎng)支持過程中，密切觀察患者的胃腸道功能與耐受情況，避免腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉的發(fā)生，對于出現(xiàn)腹瀉患者進(jìn)行營養(yǎng)支持與腸道飲食管理。

（8）持續(xù)處理：護(hù)理7 d后局部皮膚受損情況尚未改善患者，及時(shí)通知醫(yī)師，組織專門失禁?？谱o(hù)士會診。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）失禁性皮炎發(fā)生率：計(jì)算方法為陽性例數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，用于評價(jià)護(hù)理措施對降低并發(fā)癥發(fā)生率的效果。

（2）失禁性皮炎發(fā)生時(shí)間：患者開始失禁癥狀到出現(xiàn)失禁性皮炎的時(shí)間，用于評價(jià)護(hù)理措施對延緩失禁性皮炎發(fā)生時(shí)間的效果。是評價(jià)護(hù)理措施在延緩失禁性皮炎發(fā)生時(shí)間方面的指標(biāo)。

（3）失禁性皮炎嚴(yán)重程度：借助失禁性皮炎嚴(yán)重程度評估工具（IADS），評估患者的失禁性皮炎嚴(yán)重程度，主要觀察并評估13個(gè)皮損易發(fā)部位情況，結(jié)合皮損程度進(jìn)行計(jì)分[8]。所有部分得分相加為總分，最高52分，分值與患者皮損程度呈正相關(guān)，該表的Cronbach’s α系數(shù)為0.72，內(nèi)容效度為0.91。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料組間率比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者失禁性皮炎發(fā)生情況比較

觀察組失禁性皮炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表1。

表1 兩組患者失禁性皮炎發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者失禁性皮炎發(fā)生時(shí)間比較

觀察組失禁性皮炎發(fā)生時(shí)間明顯晚于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組患者失禁性皮炎發(fā)生時(shí)間比較

2.3 兩組患者IADS評分比較

觀察組IADS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者IADS評分比較（分）

3 討論

IAD是由于潮濕導(dǎo)致的一種皮膚損傷，具體為皮膚長期或者反復(fù)與尿液或大便接觸，尿素被細(xì)菌分解而產(chǎn)生了氨，刺激皮膚引起的皮膚炎癥。雖然IAD不會直接危害患者生命，但會導(dǎo)致疼痛、不適感、睡眠障礙，若不及時(shí)處理，會引發(fā)壓力性損傷、導(dǎo)管相關(guān)性感染等不良事件，不利于患者的快速康復(fù)[9]。大小便失禁是腦卒中患者常見的并發(fā)癥與嚴(yán)重性的指標(biāo)，大小便失禁與IAD之間有密切聯(lián)系，失禁患者的皮膚處于潮濕環(huán)境中，加之糞便中的活性酶化學(xué)刺激、反復(fù)清洗的機(jī)械性損傷，會導(dǎo)致臀部皮膚發(fā)紅、破損。腦卒中患者對外界刺激的耐受性降低，IAD的高發(fā)生率與患者會陰部皮膚長時(shí)間受壓、自主神經(jīng)功能障礙與肢體活動功能障礙、免疫功能下降等因素有關(guān)，會增加護(hù)理工作量，給患者帶來生理與心理痛苦，是導(dǎo)致患者感染及住院時(shí)間延長的因素之一。全球IAD推進(jìn)預(yù)防工作中，肯定了結(jié)構(gòu)皮膚護(hù)理方案在患者皮膚管理中的效果，將其作為并發(fā)癥預(yù)防的主要措施[10]。

2017年北京護(hù)理學(xué)會聯(lián)合北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院組織專家研討，以循證護(hù)理方法納入國內(nèi)外最新證據(jù)形成了中國版《成人失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專家共識》，主張?jiān)谑Ы嚓P(guān)性皮炎預(yù)防與處理中應(yīng)用結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，包括皮膚清洗及保護(hù)的方法、頻率、原則等，確?；颊呓邮芡|(zhì)化與標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理服務(wù)，加快受損皮膚愈合[11]。結(jié)構(gòu)皮膚護(hù)理方案是在評估失禁患者皮膚狀況的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)出具有針對性、計(jì)劃性與分步驟的護(hù)理干預(yù)結(jié)構(gòu)，具體涵蓋皮膚清潔、滋潤、使用保護(hù)劑等具體環(huán)節(jié)，是一種程序化的護(hù)理管理模式，有助于促進(jìn)患者皮膚健康[12]。多項(xiàng)研究重視結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案在IAD管理中的效果，賈靜等[13]指出，在ICU患者中重視對大便失禁患者的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理，借助程序化的護(hù)理干預(yù)手段可減少皮膚損傷，降低患者的IADS評分，與本研究結(jié)論一致。王清等[14]指出失禁結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案可使失禁患者皮膚護(hù)理方法標(biāo)準(zhǔn)化，結(jié)果有效降低了失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率。韓小琴等[15]主張對ICU失禁患者采用溫水擦洗、保持干燥和橄欖油潤膚后用硅酮敷料，制定并實(shí)施結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案，可延緩IAD發(fā)生、加快愈合。

本研究中，干預(yù)2周后觀察組失禁性皮炎的發(fā)生率低于對照組，發(fā)生時(shí)間較對照組更晚，嚴(yán)重程度評分較對照組更低（P<0.05）。提示結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案可有效預(yù)防老年腦卒中患者IAD，延緩發(fā)生時(shí)間，改善預(yù)后。分析原因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)化皮膚方案可將失禁患者的護(hù)理方法標(biāo)準(zhǔn)化、護(hù)理流程程序化，包括皮膚評估、清潔、滋潤、保護(hù)等步驟，構(gòu)建系統(tǒng)的護(hù)理方案：①評估環(huán)節(jié)是基于腦卒中患者普遍存在的胃腸功能弱、皮膚屏障功能差、皮膚彈性及感覺功能差、對外界刺激耐受性低的現(xiàn)狀，識別患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)并確定針對性的護(hù)理措施，對于高?；颊哌M(jìn)行標(biāo)識管理[16]。②失禁管理中使用造口袋等輔助性器具，能有效將皮膚與糞便隔絕，減少對皮膚的刺激，保護(hù)皮膚完整性。③對于皮膚清洗頻率與方法尚未確定，本研究遵循及時(shí)清洗、動作輕柔的原則，在患者大便失禁后清洗，保持力度輕柔、溫度合適，選擇pH值接近正常皮膚、有清洗液的濕巾，通過皮膚清洗可軟化皮損、潤澤皮膚，減少大小便對皮膚的浸漬和刺激。④皮膚清洗后進(jìn)行皮膚滋潤可有效保護(hù)皮膚，使用潤膚隔離霜可在角質(zhì)層與潮濕或刺激物之間形成保護(hù)層，減少表皮內(nèi)水分流失，阻隔潮濕環(huán)境和稀便的刺激，維持皮膚的正常水合作用，還能促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)。⑤皮膚保護(hù)中將3M皮膚保護(hù)膜噴灑于皮膚表面后，可形成防水、防摩擦的薄膜，在肛周或外陰處形成保護(hù)膜，隔絕皮膚與糞便，保護(hù)膜的透氣特色可使氧氣滲透到膜下，改善皮膚潮濕狀態(tài)，效果確切，無不良反應(yīng)，操作簡單方便，能夠減輕護(hù)理工作量。研究表明[17]，3M保護(hù)膜能夠降低腦卒中患者IAD的發(fā)生率、延緩發(fā)生時(shí)間、降低病情程度評分，與本研究結(jié)果一致。⑥近年來泡沫敷料、液體敷料等新型敷料在皮膚管理中的價(jià)值被肯定，如泡沫敷料內(nèi)層結(jié)構(gòu)的親水材料氧脂肪酸酯，對維持局部組織濕度和皮膚彈性具有突出效果，外部結(jié)構(gòu)的水膠體敷料有自溶性清創(chuàng)及吸收滲液的效果[18]。觀察組中通過敷貼護(hù)理，敷料接觸創(chuàng)面后能有效吸收傷口滲液，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。⑦加強(qiáng)營養(yǎng)支持，重點(diǎn)是分析導(dǎo)致腦卒中患者腹瀉的原因，規(guī)范腸內(nèi)喂養(yǎng)，提高患者的自身免疫力與抵御疾病能力，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，從源頭上減少皮膚暴露于刺激物的風(fēng)險(xiǎn)，改善皮膚所處環(huán)境，有助于避免反復(fù)腹瀉導(dǎo)致的IAD，同時(shí)縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

綜上所述，結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案通過評估、清洗、滋潤、保護(hù)等護(hù)理措施，可降低老年腦卒中患者IAD發(fā)生率、延緩發(fā)生時(shí)間、降低嚴(yán)重程度。