高福堂，曾帥丹，邱鑫，熊竹

1.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院兒外科二區(qū)，廣東 深圳 518000；

2.深圳市兒童醫(yī)院小兒骨科，廣東 深圳 518000

先天性肌性斜頸又被稱為“歪脖”，是一種先天性骨骼肌系統(tǒng)失調(diào)性疾病，主要指嬰兒出生后頸部向某一方向傾斜，可繼發(fā)面部、頭顱發(fā)育不對稱等，若無法得到有效治療，這種畸形會越來越明顯，影響到正常生長發(fā)育及患兒的身心健康[1-2]。臨床上對于先天性肌性斜頸的治療主要包括非手術(shù)療法和手術(shù)療法，大多數(shù)患兒首先會接受非手術(shù)療法，其中應用較多的則是推拿按摩，然而該方式也存在著治療周期漫長、恢復過程較慢的缺點[3]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，先天性肌性斜頸的發(fā)病和胸鎖乳突肌纖維化存在密切關系，而通過積極的抗纖維化、抗增生治療，在促進病情恢復中有重要作用[4]。本研究旨在探討推拿按摩聯(lián)合曲安奈德對先天性肌性斜頸患兒的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年10月深圳市寶安區(qū)婦幼保健院收治的76例先天性肌性斜頸患兒進行前瞻性研究。納入標準：①符合《諸福棠實用兒科學》[5]中先天性肌性斜頸的診斷標準，經(jīng)過X線檢查顯示頸椎凸朝健側(cè)，上胸椎凸朝患側(cè)并呈代償性側(cè)彎狀，頸椎尚未有骨骼變化，超聲檢查明確顯示有肌性腫物；②年齡<1歲。排除標準：①伴有頸椎脫位、頸椎結(jié)核、骨性斜頸、聽力障礙等疾??；②頸部皮膚有潰瘍、疤痕、破損等；③伴有其余先天性畸形；④病情嚴重，需接受手術(shù)治療；⑤伴有其余嚴重軀體疾??；⑥曲安奈德相關應用禁忌證。按照隨機數(shù)表法，將患兒分為觀察組和對照組，各38例。兩組患兒的一般資料情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 治療方法 對照組患兒給予推拿按摩治療。具體方法：①患兒平臥于治療臺上，雙肩和治療臺邊緣平齊，專業(yè)人員雙手抱住患兒的頭部并懸空，首先向健側(cè)旋轉(zhuǎn)頭頸，健側(cè)需要很小力度即可旋轉(zhuǎn)頸部，使其下頜接近肩峰，再將頭頸向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，牽拉的力度需根據(jù)頸部包塊的強硬程度而決定，一定程度后活動明顯受限、下頜較難接近肩峰時則可停止，動作重復15次；②物理治療師將右手位于患兒右側(cè)下頜部位，左手在左側(cè)下頜部位，治療右側(cè)斜頸患兒時，將頭頸旋轉(zhuǎn)后，右手在下握持下頜與后枕，手心懸空不接觸外耳道，左手手掌對左側(cè)下頜推拿，同時右手在下牽拉，治療左側(cè)斜頸患兒時，則左手在下，右手在上推拿下頜，動作重復15次；上述內(nèi)容均反復3次，每次推拿時間20~30 min，治療過程也需密切關注患兒的呼吸以及是否有嘔吐等情況，每周治療2次，所有的按摩均由專業(yè)培訓的人員完成。觀察組患兒在對照組治療的基礎上聯(lián)合醋酸曲安奈德(規(guī)格1 mL：40 mg，廠家：浙江仙崌制藥股份有限公司，國藥準字H20033525)治療，劑量3 mg/(kg·次)，總劑量不超過20 mg，注射部位選擇頸部腫塊最明顯的部位，注射1周后再進行推拿按摩，方法和對照組相同，曲安奈德每兩個月注射一次。兩組患兒均連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)臨床療效。治療6個月后，根據(jù)《小兒骨科學》[6]里的標準對兩組患兒的療效進行評價。優(yōu)：斜頸完全恢復，可正?；顒?，面部無畸形表現(xiàn)；良：斜頸癥狀大部分改善，面部畸形表現(xiàn)不明顯，但頸部活動稍有限制；可：斜頸癥狀部分改善，但仍有一定頸部活動限制和面部畸形表現(xiàn)；差：和治療前相比無任何改變，甚至有加重傾向；優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%；(2)胸鎖乳突肌包塊厚度、攣縮長度。治療前、治療6個月后接受彩超檢查，記錄兩組患兒胸鎖乳突肌包塊厚度、攣縮長度；(3)康復效果。記錄治療前、治療6個月后兩組患兒的康復效果。康復效果評價方法[7]：主要評價內(nèi)容包括頸部活動度(0分為無法進行自由活動，3分為可自由活動且完全不受限制)、頭部傾斜度(0分表示重度傾斜，3分表示不存在傾斜)、面部畸形度(0分表示重度畸形，3分表示無畸形)、肌肉緊張度(0分表示重度僵硬，3分表示無僵硬)、超聲檢查結(jié)果(0分表示有明顯肌性腫物，3分表示結(jié)果正常)，各項內(nèi)容分值范圍0~3分，結(jié)果越高則表示患兒的各結(jié)果越好；(4)安全性：記錄治療期間兩組患兒的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較 觀察組患兒的臨床療效優(yōu)良率為92.11%，明顯高于對照組的73.68%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.547，P=0.033<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患兒治療前后的胸鎖乳突肌包塊厚度和攣縮長度比較 治療后，兩組患兒的胸鎖乳突肌包塊厚度、攣縮長度均短于治療前，且觀察組患兒的胸鎖乳突肌包塊厚度、攣縮長度明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的胸鎖乳突肌包塊厚度和攣縮長度比較(±s，mm)

表3 兩組患兒治療前后的胸鎖乳突肌包塊厚度和攣縮長度比較(±s，mm)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

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2.3 兩組患兒治療前后的康復效果比較 治療后，兩組患兒的頸部活動度、頭部傾斜度、面部畸形度、肌肉緊張度、超聲檢查結(jié)果的評分均高于治療前，且觀察組患兒的上述各結(jié)果分數(shù)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的康復效果比較(±s，mm)

表4 兩組患兒治療前后的康復效果比較(±s，mm)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

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2.4 安全性評價 兩組患兒治療期間均無嚴重不良現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

先天性肌性斜頸是小兒骨骼肌系統(tǒng)的一種畸形疾病，主要指患兒在出生時或者出生后兩周內(nèi)胸鎖乳突肌部位出現(xiàn)增粗或腫塊，臨床發(fā)病率為0.4%~1.9%[8]。先天性肌性斜頸可導致患兒出現(xiàn)頭頸部傾斜、面部畸形等表現(xiàn)，不僅影響面部美觀，也不利于患兒遠期的生長發(fā)育，雖然目前各項微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展相對成熟，但先天性肌性斜頸患兒一般年齡較小，接受手術(shù)治療可能會有較大風險，因此臨床上多以保守治療為主[9]。

先天性肌性斜頸的發(fā)病機制尚未得到明確闡明，多數(shù)研究認為是由于以下兩點：一是孕期胎兒胎位不正，易造成一側(cè)的胸鎖乳突肌血流不通暢，出現(xiàn)缺血水腫現(xiàn)象，從而導致代償性的肉芽組織增生，形成攣縮斜頸；二是在分娩過程中一側(cè)的胸鎖乳突肌發(fā)生損傷，誘發(fā)局部血腫所致的肌肉攣縮斜頸[10-11]。隨著研究的不斷深入也有研究指出，先天性肌性斜頸的主要病理改變和胸鎖乳突肌纖維化、間質(zhì)增生等相關，當成纖維細胞出現(xiàn)增生、成熟后會導致纖維組織不斷增生，造成肌肉纖維化，從而形成典型的斜頸表現(xiàn)[12]。曲安奈德屬于一種糖皮質(zhì)激素類藥物，在臨床上除具有明顯的抗炎作用之外，也具有緩解關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹及僵直等作用。近年來，曲安奈德抗纖維化的作用也備受學者重視[13-14]。有研究指出，在適合范圍內(nèi)采用相關糖皮質(zhì)激素類藥物治療，對骨骼肌間質(zhì)的成纖維細胞的增值、分化過程能產(chǎn)生抑制作用，達到緩解或者預防肌肉纖維化的效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合曲安奈德治療的患兒治療后胸鎖乳突肌包塊厚度、攣縮長度的降低程度更明顯，頸部活動度、頭部傾斜度、面部畸形度、肌肉緊張度、超聲檢查結(jié)果評分更低，臨床療效優(yōu)良率也高達92.11%，和常規(guī)推拿按摩的患兒相比較結(jié)果更高，效果更好。主要原因可能是由于，曲安奈德的主要成分為醋酸曲安奈德，不僅可緩解局部炎癥反應，且對成纖維細胞DNA的合成能產(chǎn)生直接抑制作用，阻礙纖維細胞的增生、分化過程，降低膠原纖維的形成，且能穩(wěn)定溶酶體膜，預防各類氧化酶的外溢，從而緩解組織損傷，起到調(diào)節(jié)肌肉纖維化的作用，減少胸鎖乳突肌間纖維細胞的過度增生。劉桂亭等[16]研究也顯示，曲安奈德在促進先天性斜頸患兒包括消退、降低纖維性攣縮方面有一定作用。此外，結(jié)合常規(guī)的推拿按摩，也可加速患兒包塊的消退程度，兩種方式通過不同的作用機制產(chǎn)生相互協(xié)同效應，進一步促進先天性肌性斜頸患兒病情恢復。但需注意的是，曲安奈德在臨床上的副反應較多，長時間或者大劑量的注射容易對患兒腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生不良影響。本研究為避免此類現(xiàn)象，采用的是兩個月注射一次，且總體劑量均較小，治療期間無嚴重的不良反應出現(xiàn)，安全性較好。但今后臨床上在應用該方案時還是需要嚴格把握給藥劑量和間隔時間，盡量避免不良反應的發(fā)生。然而本研究也有不足，例如治療觀察時間較短、選取樣本量較少等，今后還需開展更大樣本量、高質(zhì)量的研究來進一步研究。

綜上所述，推拿按摩聯(lián)合曲安奈德治療先天性肌性斜頸患兒的效果顯著，可有效緩解癥狀，促進病情恢復，值得臨床推廣。