黃冬，楊榮軍，梁軍麗，張曉梅，李陽(yáng)，趙凱濤，成毅，苗銳

陜西省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710005

腦梗死是由于腦部血供障礙導(dǎo)致局限性腦組織缺血壞死或軟化，發(fā)病多見于老年人，具有較高的致死率及致殘率，給患者及家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。認(rèn)知功能障礙是腦梗死后常見功能障礙之一，其癥狀包括記憶障礙、失認(rèn)、失用、失語(yǔ)及因這些認(rèn)知功能損傷所導(dǎo)致的執(zhí)行功能障礙，故認(rèn)知功能障礙不僅僅局限于言語(yǔ)功能和肢體功能的恢復(fù)，還會(huì)對(duì)患者的日常生活和生活質(zhì)量產(chǎn)生更為深遠(yuǎn)的影響，在這些功能障礙的影響下，患者會(huì)很容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[3]。作為一種慢性病，急性腦梗死患者治療后的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，因此制定專業(yè)的康復(fù)、養(yǎng)護(hù)、預(yù)防方案可減少疾病的復(fù)發(fā)。當(dāng)前，我國(guó)養(yǎng)老模式主要有三種，即居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展以及人們觀念的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的老年人愿意接受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式[4]。老年綜合評(píng)估是一種多維度測(cè)量、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同診斷的過(guò)程，重點(diǎn)在于評(píng)估老年人醫(yī)療、心理及功能等方面的能力水平，以提供相適應(yīng)的、綜合治療方案及長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃[5]。目前，不同養(yǎng)老模式的效果尚未在老年急性腦梗死患者中得到證實(shí)，基于老年綜合評(píng)估的研究更是如此。本研究旨在探討基于老年綜合評(píng)估的不同養(yǎng)老模式對(duì)老年急性腦梗死患者認(rèn)知功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能等預(yù)后改善的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2018年6月至2020年6月于陜西省第二人民醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定待出院的急性腦梗死患者280例，其中居家養(yǎng)老208例，社區(qū)養(yǎng)老43例，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老29例。居家養(yǎng)老患者中男性83例，女性125例；年齡63~77歲，平均(71.32±4.69)歲；腦血栓162例，腦栓塞46例；文化程度初中及以下115例，高中67例，大專及以上26例。社區(qū)養(yǎng)老患者中男性16例，女性27例；年齡61~74歲，平均(70.48±3.05)歲；腦血栓35例，腦栓塞8例；文化程度初中及以下23例，高中12例，大專及以上8例。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老患者中男性11例，女性18例；年齡61~75歲，平均(70.85±3.73)歲；腦血栓23例，腦栓塞6例；文化程度初中及以下15例，高中9例，大專及以上5例。三組患者的性別、年齡、原發(fā)病、文化程度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且年齡≥60歲；②經(jīng)積極治療后生命體征平穩(wěn)，伴不同程度認(rèn)知功能及肢體運(yùn)動(dòng)能力障礙；③有基本讀寫能力，能夠自行或配合完成問(wèn)卷調(diào)查；④患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神或意識(shí)障礙；②短暫性腦缺血發(fā)作；③因其他疾病對(duì)認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等功能產(chǎn)生影響者，如嚴(yán)重糖尿病周圍神經(jīng)病并發(fā)癥等；④伴有嚴(yán)重心臟病、肝腎功能異常。(3)脫落標(biāo)準(zhǔn)：隨訪失訪者。

1.3 方法 三種不同養(yǎng)老模式均基于老年綜合評(píng)估，具體方法：(1)評(píng)估：家屬或照護(hù)人員在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下對(duì)患者基本情況進(jìn)行全面評(píng)估，包括既往史、現(xiàn)病史、用藥史、社會(huì)支持現(xiàn)狀；采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)估患者認(rèn)知功能、Fugl-Meyer肢體評(píng)分評(píng)估患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分評(píng)估患者的神經(jīng)功能等；了解是否存在營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，并評(píng)估跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)、心理、社會(huì)及其環(huán)境等。(2)心理干預(yù)：由于患者易因疾病產(chǎn)生心理情緒上的波動(dòng)，對(duì)康復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生不良影響，故需采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表評(píng)估患者的心理狀態(tài)，針對(duì)不同程度心理狀態(tài)的患者，指導(dǎo)家屬或照護(hù)人員在日常交流及照料期間給予一定的心理疏導(dǎo)，即多與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者的情感需求，耐心的傾聽患者的主訴，采用安慰性的語(yǔ)言安撫患者的負(fù)性情緒；此外告知家屬或照護(hù)人員在與患者溝通時(shí)要保持親切、耐心、體貼的態(tài)度，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)生活及未來(lái)充滿希望，并給予患者鼓勵(lì)支持，提高其配合積極性，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。(3)飲食干預(yù)：盡量多為患者準(zhǔn)備一些高蛋白、低脂肪、高熱量清淡的飲食，注意忌口辛辣或生冷的食物。(4)康復(fù)訓(xùn)練：當(dāng)患者無(wú)法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，家屬或照護(hù)人員指導(dǎo)其進(jìn)行床上功能鍛煉，首先是保持各關(guān)節(jié)功能位置，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形，讓患者采取仰臥位，使患肢于功能位，即肩外展50°，內(nèi)旋50°，屈50°，將整個(gè)上肢放在襯墊上，放置肩內(nèi)收，上肢及膝關(guān)節(jié)略曲，在膝下放一小枕，腿外側(cè)放沙袋，防止患者外展、外旋，足底放足板以防止足下垂和足外翻；此外還要經(jīng)常翻身，變動(dòng)患者的體位為仰臥位、側(cè)臥位和半臥位，每2 h交替變換；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：幅度由小到大，由健側(cè)向患側(cè)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)，注意在各關(guān)節(jié)方向活動(dòng)時(shí)要注意動(dòng)作強(qiáng)度，切忌粗暴；還可對(duì)患者的患側(cè)肢體進(jìn)行輕柔而有節(jié)奏的按摩，減輕痙攣性收縮；當(dāng)患者肌力逐漸恢復(fù)后，指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，上肢訓(xùn)練包括半握拳、抬高上臂前臂、關(guān)節(jié)屈伸等，下肢訓(xùn)練包括扶床起立、下蹲等；當(dāng)患者可自主站立后指導(dǎo)其逐漸開始步行訓(xùn)練，走路時(shí)將腿抬高，做跨步態(tài)，并準(zhǔn)建進(jìn)行跨門檻、斜坡上行走、上下樓梯等運(yùn)動(dòng)，并準(zhǔn)建加長(zhǎng)距離，對(duì)于下肢恢復(fù)良好的患者還可進(jìn)行小距離跑步。對(duì)于上肢的訓(xùn)練，主要是訓(xùn)練患者雙手的靈活性，即自己穿衣、解紐扣、打算盤、寫字、洗臉等，從而使患者逐漸達(dá)到日常生活可自理的水平。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 以下所有觀察指標(biāo)均于患者出院前及出院3個(gè)月后門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表[7](Mini-Mental State Examination，MMSE)評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，總分30分，分?jǐn)?shù)越低，認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。(2)神經(jīng)缺損程度：采用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分評(píng)價(jià)患者神經(jīng)缺損程度，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分[8]總計(jì)45分，得分越高，神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。(3)肢體運(yùn)動(dòng)能力：采用Fugl-Meyer肢體評(píng)分評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)能力，F(xiàn)ugl-Meyer肢體評(píng)分[9]總計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者肢體運(yùn)動(dòng)能力越好。(4)獨(dú)立生活能力：采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)獨(dú)立生活能力，Barthel指數(shù)[10]總分100分，分值越高代表患者自理能力越強(qiáng)。(5)焦慮抑郁程度：采用焦慮自評(píng)量表(selfrating anxiety scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)價(jià)焦慮抑郁程度，SAS量表[11]及SDS量表[11]總分均為20~80分，通過(guò)將其轉(zhuǎn)化為百分制便于理解，標(biāo)準(zhǔn)分=1.25×得分的整數(shù)部分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁，分?jǐn)?shù)越高，代表焦慮、抑郁程度越重。(6)生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表(short-form 36 health survey scale，SF-36)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，SF-36量表[12]包含8個(gè)維度，各維度分別計(jì)分，總分均為100分，評(píng)分越高代表該維度患者生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同養(yǎng)老方式患者出院前后的MMSE及神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 隨訪期間無(wú)失訪者。三種不同養(yǎng)老方式患者出院3個(gè)月后MMSE及神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老患者的MMSE評(píng)分明顯高于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老患者，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分明顯低于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老患者的MMSE和神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同養(yǎng)老方式患者出院前后的MMSE及神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較(±s，分)

表1 不同養(yǎng)老方式患者出院前后的MMSE及神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較(±s，分)

注：與同組出院前比較，aP<0.05；與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老比較，bP<0.05。

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2.2 不同養(yǎng)老方式患者出院前后的Fugl-Meyer肢體評(píng)分及Barthel指數(shù)比較 三種不同養(yǎng)老方式患者出院3個(gè)月后的Fugl-Meyer肢體評(píng)分及Barthel指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中居家及社區(qū)養(yǎng)老患者的Fugl-Meyer肢體評(píng)分、Barthel指數(shù)明顯高于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同養(yǎng)老方式患者出院前后的Fugl-Meyer肢體評(píng)分及Barthel指數(shù)比較(±s，分)

表2 不同養(yǎng)老方式患者出院前后的Fugl-Meyer肢體評(píng)分及Barthel指數(shù)比較(±s，分)

注：與同組出院前比較，aP<0.05；與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老比較，bP<0.05。

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2.3 不同養(yǎng)老方式患者出院前后SAS及SDS評(píng)分比較 三種不同養(yǎng)老方式患者出院3個(gè)月后的SAS及SDS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老患者的SAS、SDS評(píng)分明顯低于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同養(yǎng)老方式患者出院前后SAS及SDS評(píng)分比較(±s，分)

表3 不同養(yǎng)老方式患者出院前后SAS及SDS評(píng)分比較(±s，分)

注：與同組出院前比較，aP<0.05；與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老比較，bP<0.05。

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2.4 不同養(yǎng)老方式患者出院前后SF-36評(píng)分比較 三種不同養(yǎng)老方式患者出院3個(gè)月后的SF-36各維度評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老患者的SF-36各維度評(píng)分明顯高于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同養(yǎng)老方式患者出院前后SF-36評(píng)分比較(分，±s)

表4 不同養(yǎng)老方式患者出院前后SF-36評(píng)分比較(分，±s)

注：與同組出院前比較，aP<0.05；與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老比較，bP<0.05。

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3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年人中腦梗死的發(fā)病率越來(lái)越高[13]。當(dāng)下我國(guó)養(yǎng)老模式主要有居家、社區(qū)及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三種。老年綜合評(píng)估是指詳細(xì)評(píng)估老年患者的健康狀況，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性的治療及照護(hù)計(jì)劃，以維護(hù)其身心健康及軀體功能狀態(tài)，改善其生活質(zhì)量。本研究通過(guò)MMSE評(píng)分評(píng)估患者認(rèn)知功能，通過(guò)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、Fugl-Meyer肢體評(píng)分、Barthel指數(shù)、SAS量表、SDS量表、SF-36量表來(lái)綜合評(píng)估患者生理及心理各方面預(yù)后情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)三種不同養(yǎng)老方式患者出院3個(gè)月后MMSE評(píng)分、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、Fugl-Meyer肢體評(píng)分及Barthel指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，居家及社區(qū)養(yǎng)老患者M(jìn)MSE評(píng)分、Fugl-Meyer肢體評(píng)分、Barthel指數(shù)均明顯高于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老患者、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分明顯低于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老患者，而居家與社區(qū)養(yǎng)老患者之間上述各指標(biāo)則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明基于老年綜合評(píng)估下居家及社區(qū)養(yǎng)老對(duì)患者認(rèn)知及神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)及獨(dú)立生活能力改善效果更為顯著。分析原因是居家及社區(qū)養(yǎng)老可使患者在熟悉的環(huán)境中得到來(lái)自親朋好友的關(guān)切問(wèn)候，在收獲精神慰藉的同時(shí)得到良好的生活照料、按時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練等，并調(diào)動(dòng)其康復(fù)過(guò)程中的積極主觀性，使患者各方面功能均得到明顯改善[14]。而目前我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式發(fā)展尚不夠成熟，比如政策支持力度欠缺、資金保障匱乏、服務(wù)人員素質(zhì)有待提高、管理不到位等，這些問(wèn)題使得患者在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中得到針對(duì)性的照料存在一定困難，因此對(duì)患者各方面功能改善效果不如居家及社區(qū)養(yǎng)老[15]。

本研究中，三種不同養(yǎng)老方式患者出院3個(gè)月后SAS及SDS評(píng)分、SF-36各維度評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，居家及社區(qū)養(yǎng)老患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老患者、SF-36各維度評(píng)分均明顯高于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老患者，而居家及社區(qū)養(yǎng)老患者之間上述指標(biāo)則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果與蔡吉梅等[16]部分研究結(jié)果具有一定相似性，說(shuō)明基于老年綜合評(píng)估下居家及社區(qū)養(yǎng)老對(duì)患者焦慮抑郁等負(fù)性心理緩解效果更明顯，且可有效提升患者生活質(zhì)量。這是由于居家及社區(qū)養(yǎng)老使患者得到情感上的撫慰與支持，人文關(guān)懷得到滿足，幫助其重拾對(duì)生活及未來(lái)的信心，進(jìn)而有效緩解憂思顧慮等一系列消極心理?；颊呱砀黜?xiàng)功能及心理情感上均得到明顯改善，因此生活質(zhì)量得到大幅度提高。而機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的患者在相對(duì)陌生的環(huán)境中生活，與照護(hù)者非親非故，情感交流及心理溝通效果也總是有限，尤其對(duì)于不善交往的內(nèi)向老年患者而言，因而對(duì)患者負(fù)性情緒及生活質(zhì)量改善不如居家及社區(qū)養(yǎng)老[15]。然而本研究對(duì)社區(qū)及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老患者納入相對(duì)較少，可能使研究結(jié)果存在一定偏倚，未來(lái)還需大量數(shù)據(jù)對(duì)本結(jié)果加以支持。

綜上所述，相比于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老而言，基于老年綜合評(píng)估下居家及社區(qū)養(yǎng)老對(duì)老年急性腦梗死患者認(rèn)知及神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)及獨(dú)立生活能力改善效果更明顯，且可有效減輕患者焦慮抑郁等消極心理，使其生活質(zhì)量得到顯著提升，預(yù)后更為理想。