羅霄 全婭群 余波 肖艷 劉娟 何劉婷 賀俊源 田瑩

腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral disc herniation，LDH）是指退變的腰椎間盤纖維環(huán)在外力作用下發(fā)生部分或全部破裂，突出的髓核、軟骨終板等組織引起竇椎神經(jīng)或神經(jīng)根刺激或壓迫，以腰腿痛為主要癥狀的疾病，L4/5、L5/S1節(jié)段較為常見。目前，LDH 的外科治療以椎板開窗減壓和微創(chuàng)手術(shù)兩種方法為主［1］，隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念的提升完善，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除技術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）以創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、手術(shù)并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)被臨床推廣應(yīng)用，并被證實(shí)安全可靠［2-3］。PELD包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy，PEID）和經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）。針對L5/S1椎間盤突出癥，微創(chuàng)入路方式的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)部分病人腰椎橫突過長、髂嵴過高或椎板間隙寬時往往采用椎板間入路進(jìn)行手術(shù)［4］。而針對脊柱內(nèi)鏡兩種入路治療L5/S1椎間盤突出癥的手術(shù)配合要點(diǎn)的比較及分析尚未見報道?，F(xiàn)將我院采用PEID 及PETD 治療L5/S1節(jié)段LDH的手術(shù)護(hù)理配合體會進(jìn)行總結(jié)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段中央或旁正中椎間盤突出；②表現(xiàn)為腰腿痛，且與腰椎MRI等輔助檢查結(jié)果相符合；③癥狀持續(xù)至少3個月，保守治療效果不佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎不穩(wěn)；②極外側(cè)椎間盤突出；③腰椎、椎間盤感染；④腰椎嚴(yán)重狹窄；⑤既往腰椎手術(shù)史。

二、一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2019 年12 月在我院骨科行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療的L5/S1椎間盤突出癥病人67 例。將無髂嵴和L5橫突阻擋、L5/S1椎板間隙小、椎間孔型和極外側(cè)型突出的采用PETD 入路手術(shù)治療的32例病人納入PETD組；其中，男20例，女12 例；年齡為（50.13±10.53）歲（23～75 歲）；病程為（13.72±8.44）個月（4～49個月）。將有髂嵴和L5橫突阻擋、L5/S1椎板間隙大、中央型和旁中央型突出采用PEID 入路手術(shù)治療的35例病人納入PEID 組；其中，男21 例，女14 例；年齡為（50.02±10.27）歲（24～70 歲）；病程為（14.66±8.66）個月（5～51 個月），兩組病人在性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

三、方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1 d，手術(shù)室護(hù)士完成病人術(shù)前訪視工作，詳細(xì)了解病人病情，查閱護(hù)理記錄，進(jìn)行術(shù)前宣教工作及答疑，安撫病人情緒。對病人疼痛耐受能力進(jìn)行評估，必要時術(shù)前可應(yīng)用合理的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等方式緩解病人疼痛和緊張情緒［5］。

兩種病人均取俯臥位，腹部懸空。因PEID入路進(jìn)入椎管后需撥開神經(jīng)根，對神經(jīng)根刺激較大，如采用局部麻醉方法，在牽拉神經(jīng)根過程中病人會感到極度不適，進(jìn)而無法保持俯臥體位而影響手術(shù)進(jìn)行，病人體驗(yàn)感較差。因此，PEID組采用氣管插管全身麻醉，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，提高病人的體驗(yàn)感；PETD 組采用局部麻醉。向兩組病人交代麻醉方法的區(qū)別。對PETD 組病人進(jìn)行俯臥訓(xùn)練，并告知病人術(shù)中需與醫(yī)生密切配合，不可隨意更換體位，以提高病人術(shù)中的耐受能力從而減輕術(shù)后不適［6］。

（二）手術(shù)器械準(zhǔn)備

準(zhǔn)備椎間孔鏡的常規(guī)器械：內(nèi)窺鏡顯示器、椎間孔鏡鏡頭、光導(dǎo)纖維、骨科基本手術(shù)包等；專用器械：內(nèi)鏡工作套管、導(dǎo)向絲、射頻電極、穿刺針等；備體位墊、防水手術(shù)貼膜、尖刀片、吸引器、縫合線、10 mL注射器等。

PETD 組需準(zhǔn)備0.9%生理鹽水、2%利多卡因；PEID組需準(zhǔn)備一腰穿針用于定位。

（三）手術(shù)體位

PETD 組由巡回護(hù)士協(xié)助病人完成俯臥體位，調(diào)整頭部至病人自覺舒適的位置，雙手環(huán)抱置于頭側(cè)，留置會陰海綿圈保護(hù)男性病人會陰部。及時觀察病人呼吸及體位情況，保證呼吸通暢及重要部位不受壓。墊高手術(shù)目標(biāo)椎體節(jié)段，便于手術(shù)操作［7］。

PEID組由巡回護(hù)士放置導(dǎo)尿管后，需術(shù)者和巡回護(hù)士共同擺放體位，常規(guī)腰椎后路的俯臥位，頭偏向一側(cè)，使眼窩處懸空不受壓迫。

（四）術(shù)中配合

1.巡回護(hù)士的配合 提前調(diào)整手術(shù)室的溫度及濕度，完成儀器設(shè)備的調(diào)試工作，完成三方核查工作，仔細(xì)核對病人信息。手術(shù)開臺后，巡回護(hù)士準(zhǔn)確及時完成視頻傳輸線、光源線、沖洗導(dǎo)管等必要連接，觀察各種儀器設(shè)備的運(yùn)行是否正常，并完成手術(shù)室無菌環(huán)境質(zhì)控。術(shù)中完成無菌操作的監(jiān)督工作并注意觀察手術(shù)進(jìn)度，配合手術(shù)醫(yī)師［8］。PETD組病人全程清醒，在穿刺、椎間孔擴(kuò)大成型及神經(jīng)根碰觸時會有明顯的疼痛，巡回護(hù)士應(yīng)在床旁對病人進(jìn)行安慰鼓勵并及時疏導(dǎo)病人的緊張情緒［9］。摘除髓核后，可能需幫助病人做俯臥位的直腿抬高試驗(yàn)，以便于術(shù)者確認(rèn)減壓的效果。PEID組病人因全身麻醉，巡回護(hù)士更應(yīng)密切關(guān)注病人下肢情況，如果下肢出現(xiàn)一過性跳動或抽搐，往往提示術(shù)者可能碰觸到神經(jīng)根，應(yīng)提醒術(shù)者。

2.器械護(hù)士的配合 配合術(shù)者透視定位，并對兩組病人在手術(shù)部位做出相應(yīng)的標(biāo)注。PETD 組穿刺點(diǎn)多在腰部側(cè)后方，距中線10～12 cm，需將椎間盤、髂骨的投影，穿刺點(diǎn)及路線盡量在體表標(biāo)注出來；PEID 組穿刺點(diǎn)在腰椎棘突旁1 cm 左右，僅需將椎間盤的體表投影標(biāo)注即可。

洗手上臺后與巡回護(hù)士重復(fù)清點(diǎn)核對手術(shù)用品，檢查手術(shù)器械的密封性及完整性，安裝連接脊柱內(nèi)鏡設(shè)備，并按手術(shù)使用順序，整齊擺放所需輔助器械（圖1）。

圖1 術(shù)中器械放置分布圖

PETD 組：配合手術(shù)醫(yī)師完成常規(guī)消毒鋪巾，將利多卡因稀釋至1%遞給術(shù)者于定位的穿刺點(diǎn)行局部浸潤麻醉，在穿刺至筋膜層及關(guān)節(jié)突兩處時，需再將1%利多卡因遞給術(shù)者麻醉，減少病人疼痛。透視顯示穿刺到S1上關(guān)節(jié)突腹側(cè)時，代表穿刺位置良好，此時應(yīng)遞交導(dǎo)絲給術(shù)者，術(shù)者沿穿刺針置入導(dǎo)絲，再遞交尖刀切開約0.7 cm 皮膚切口，然后遞交逐級擴(kuò)張?zhí)坠?，接著遞交環(huán)鋸行S1上關(guān)節(jié)突成型，之后遞交鴨嘴型工作套管及內(nèi)鏡操作鏡頭。建立好通道后，再根據(jù)術(shù)者的需要傳遞藍(lán)鉗、直鉗、45°鉗及射頻刀頭等。術(shù)者摘除的髓核組織要用鹽水濕紗布收集，以便于術(shù)者判斷摘除的量以及術(shù)后送病理檢查。

PEID 組：配合手術(shù)醫(yī)師常規(guī)消毒鋪巾，傳遞腰穿針給術(shù)者，術(shù)者于之前定位的穿刺點(diǎn)旁1.0～1.5 cm穿入至關(guān)節(jié)突處，透視定位無誤后，根據(jù)該腰穿針來再次確定穿刺點(diǎn)及方向，于穿刺點(diǎn)切開約0.7 cm 皮膚切口。遞交紅色套管，術(shù)者鈍性探查分離L5/S1椎板間隙及黃韌帶的位置，可直接用該套管破開黃韌帶或者鏡下切除部分黃韌帶。破開黃韌帶后遞鴨嘴型套管建立工作通道，再根據(jù)術(shù)者的需要傳遞藍(lán)鉗、直鉗、45°鉗及射頻刀頭等。同樣需收集好摘除的髓核組織，術(shù)后送病理檢查。

術(shù)中注意主刀醫(yī)師操作過程，精神高度集中，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程準(zhǔn)確迅速完成手術(shù)器械傳遞。及時加蓋無菌單覆蓋沖洗浸濕的區(qū)域，保持手術(shù)臺面的無菌整潔。手術(shù)完畢后，器械護(hù)士及時按照內(nèi)鏡器械清洗流程對椎間孔鏡器械進(jìn)行清洗及干燥，使用低溫等離子滅菌后備用。

（五）術(shù)后處理

清點(diǎn)核對敷料及器械無誤后整理器械及手術(shù)臺面。小心搬運(yùn)轉(zhuǎn)移病人，囑病人仰臥3～5 h，定時軸位翻身，減少椎間盤壓力以減輕術(shù)后炎性粘連及神經(jīng)根水腫，并避免脊柱旋轉(zhuǎn)扭曲。

四、數(shù)據(jù)收集

收集兩組病人的手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)前后住院時間及術(shù)者滿意度。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 21.0（IBM 公司，美國）統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對分類數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

67 例L5/S1椎間盤突出癥病人均順利完成椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生。PEID組手術(shù)時間為（57.50±12.19）min，術(shù)中透視次數(shù)為（5.47±1.46）次，住院時間為（4.41±1.04）d（3～6 d），術(shù)前住院時間（2.38±0.96）d，術(shù)后住院時間（2.03±0.82）d，術(shù)者滿意度為80%（28/35）。PETD 組手術(shù)時間為（82.06±15.84）min，術(shù)中透視次數(shù)為（8.54±2.70）次，住院時間為（4.86±1.40）d（3～7 d），術(shù)前住院時間（2.40±1.01）d，術(shù)后住院時間（2.46±0.95）d，術(shù)者滿意度為78.12%（25/32）。

兩組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)前后住院時間及術(shù)者滿意度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

LDH 作為一種骨科常見疾病，主要的病理變化是腰椎間盤發(fā)生退行性改變，隨后因物理壓迫或炎性變化引發(fā)各種神經(jīng)根性或軸性癥狀，病人的日常生活受到明顯的限制［10］。經(jīng)皮椎間孔鏡下治療LDH 的手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、并發(fā)癥少。采用椎間孔鏡治療L5/S1椎間盤突出癥病人時，需要根據(jù)病人髂嵴、L5橫突和L5/S1椎板間隙的具體情況選擇PEID和PETD入路，兩種入路手術(shù)配合要點(diǎn)也有不同。

一、術(shù)前科普宣教

病人長期的腰腿痛導(dǎo)致了較大的心理負(fù)擔(dān)，部分病人可能存在抑郁傾向，由于椎間孔鏡技術(shù)是國內(nèi)近十年來的新興技術(shù)，病人對手術(shù)的療效有較多顧慮。巡回護(hù)士在術(shù)前探訪期間應(yīng)觀察病人的情緒，積極開導(dǎo)并進(jìn)行手術(shù)科普宣教，促進(jìn)病人了解手術(shù)，有助于緩解病人的憂慮情緒［11］。同時，針對采用PETD 入路的病人叮囑術(shù)前進(jìn)行床上俯臥訓(xùn)練；因該手術(shù)采用局部麻醉，病人手術(shù)全程清醒，并告知術(shù)中可能出現(xiàn)的神經(jīng)刺激。

二、器械的準(zhǔn)備與保養(yǎng)

兩種方法的器械準(zhǔn)備基本相同，PETD 組因局部麻醉需準(zhǔn)備0.9%生理鹽水和2%利多卡因，PEID組需準(zhǔn)備一腰穿針用于定位。器械的保養(yǎng)按脊柱內(nèi)鏡器械常規(guī)方法進(jìn)行保養(yǎng)。

三、術(shù)中配合要點(diǎn)

PETD 入路穿刺點(diǎn)在腰部側(cè)后方，PEID 入路穿刺點(diǎn)在后正中線旁開1.0 cm處。在協(xié)助術(shù)者使用袋式切口貼膜時，PETD 病人僅需覆蓋腰部后方及側(cè)方區(qū)域即可，袋式結(jié)構(gòu)在操作同側(cè)，水順著操作側(cè)方流下。確定手術(shù)范圍后，袋式切口貼膜的應(yīng)用可避免持續(xù)生理鹽水沖洗導(dǎo)致手術(shù)單潮濕，保證手術(shù)部位清潔無菌，為術(shù)者提供一個清潔、安全的手術(shù)環(huán)境。PEID 組用紗布半環(huán)形包繞操作側(cè)再貼膜（圖2），形成大壩樣結(jié)構(gòu)，袋式結(jié)構(gòu)在對側(cè)，讓水從對側(cè)流下，方便術(shù)者操作。術(shù)前穿刺部位標(biāo)記由器械護(hù)士完成，將有助于術(shù)者快速地完成透視定位，在手術(shù)鋪單過程中也會對手術(shù)部位提供邊緣定點(diǎn)提示，從而為術(shù)中穿刺提供一個良好的手術(shù)范圍。

圖2 PEID組可將大紗布半環(huán)形包繞再貼膜讓水從對側(cè)流下

在建立通道過程中，PETD 組需要做關(guān)節(jié)突成型，洗手護(hù)士應(yīng)依次遞交穿刺針、環(huán)鋸或螺紋鉆等。PEID 組從椎板間隙建立通道，無需穿刺針、環(huán)鋸等成型，但需腰穿針穿刺到關(guān)節(jié)突處輔助定位，同時該組有一個破黃韌帶的操作，可鏡下破黃，也可根據(jù)手感經(jīng)驗(yàn)盲破，洗手護(hù)士應(yīng)密切觀察，協(xié)助術(shù)者順利操作。進(jìn)入椎管內(nèi)及摘除椎間盤髓核的過程，兩組使用的器械及操作差異不大，洗手護(hù)士可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣遞交相應(yīng)的器械，同時也需要確?；酒餍蹬c敷料的放置。

兩組術(shù)中觀察神經(jīng)根減壓是否足夠的指征基本相同。而PETD 組因病人局部麻醉，可于術(shù)中摘除椎間盤后做反向直腿抬高試驗(yàn)來確定病人癥狀是否緩解，此時巡回護(hù)士需協(xié)助術(shù)者行該試驗(yàn)操作，讓病人往操作側(cè)外移，然后，患肢直腿往前方壓，如不誘發(fā)出疼痛，說明減壓效果良好。PEID組病人為了減少術(shù)中因撥動神經(jīng)根而出現(xiàn)的刺激性疼痛采用全身麻醉，需巡回護(hù)士術(shù)中全程觀察病人下肢是否有跳動。

由于穿刺入路的差異，往往PETD 手術(shù)的透視次數(shù)以及手術(shù)時間要長于PEID手術(shù)，本研究的結(jié)果也驗(yàn)證了這一點(diǎn)，但本項(xiàng)研究采用的護(hù)理人員手術(shù)配合在PETD 組和PEID 組中均有較高的術(shù)者滿意程度，其中PETD組術(shù)者的滿意率達(dá)78.12%（25/32），而PEID組術(shù)者的滿意率為80%（28/35），兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。無論是PETD 或者PEID，術(shù)中的配合需要護(hù)理人員了解手術(shù)的基本流程，同時也要了解術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣，醫(yī)護(hù)的良好配合將有助于簡化手術(shù)步驟、縮短手術(shù)時間，為病人的快速康復(fù)提供支持。

四、術(shù)后護(hù)理及器械保養(yǎng)

手術(shù)結(jié)束后，需協(xié)助醫(yī)師搬運(yùn)病人，并囑病人臥床休息。器械護(hù)士應(yīng)加倍仔細(xì)地清洗椎間孔鏡器械，收好線路，清點(diǎn)好器械，將各零件拆開清洗，各套管芯拔出，內(nèi)鏡器械要避免碰撞，輕拿輕放，鏡頭用擦鏡紙擦拭并及時套上保護(hù)，遵循沖洗、酶洗、氣槍水槍清洗、吹干、等離子滅菌的原則。

L5/S1椎間盤突出癥多采用椎間孔鏡治療，術(shù)式根據(jù)髂骨及橫突是否阻擋通道建立、椎板間隙寬大與否以及椎間盤突出的部位等多種因素來選擇，有PETD及PEID兩種術(shù)式。巡回及器械護(hù)士需要掌握腰椎解剖知識才能對器械使用及手術(shù)操作步驟做到心中有數(shù)，在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、相互探討的過程中完善椎間孔鏡技術(shù)的配合，注意區(qū)分不同術(shù)式的要點(diǎn)，根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣做到精準(zhǔn)手術(shù)配合，讓病人能在更安全有效的環(huán)境下得到最優(yōu)化的治療。