何橋 張小舟 游洪波 趙振睿 汪鍇 卿海輝 宋其合

社會老齡化以及環(huán)境和飲食的改變，與髖關(guān)節(jié)有關(guān)的疾病發(fā)病率逐漸增高。這類疾病除了導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)僵硬、強直外，還伴有明顯關(guān)節(jié)疼痛，嚴重影響下肢的功能活動，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療此類疾病的有效手段［1］。但是THA 創(chuàng)傷較大，且病人術(shù)后常出現(xiàn)嚴重疼痛，是威脅病人健康、阻礙病人早期功能鍛煉，延長病人康復(fù)時間的主要因素。近年來髖關(guān)節(jié)周圍注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑逐漸成為THA 術(shù)后的重要鎮(zhèn)痛措施［2］。目前雞尾酒配方藥物多為酰胺類局麻藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素類藥物［3］。隨著羅哌卡因的廣泛應(yīng)用，大量研究指出，羅哌卡因單純應(yīng)用的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間有限，故有學者提出硫酸鎂聯(lián)合羅哌卡因的思路，借助硫酸鎂與羅哌卡因的協(xié)同作用，延長羅哌卡因的外周神經(jīng)阻滯持續(xù)時間［4-5］。本研究通過髖關(guān)節(jié)周圍注射硫酸鎂聯(lián)合羅哌卡因的雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑，評價其在THA術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①股骨頭壞死3、4期的病人，股骨頭塌陷變形，破壞髖臼；②退行性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎嚴重，髖臼破壞，疼痛明顯或影響病人行走；③類風濕關(guān)節(jié)炎，強直導(dǎo)致活動嚴重受限或疼痛不可耐受以及髖關(guān)節(jié)畸形所致的其他并發(fā)癥；④受試者對手術(shù)及治療方案知情同意，對研究過程的觀察、評價依從性良好，并自愿接受隨訪。

排除標準：①伴有其他部位的創(chuàng)傷性改變以及伴有膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)疾?。虎谀[瘤等所致的病理性骨折；③翻修手術(shù)；④既往有不能配合治療的神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病史；⑤嚴重的慢性病史及嚴重骨質(zhì)疏松癥等；⑥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（America Society of Anesthesiologists，ASA）分級≥Ⅲ級；⑦有阿片類藥物成癮史，或禁忌使用本研究中藥物。

二、一般資料

本研究納入2019 年9 月至2020 年11 月在武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院行初次單側(cè)THA 的病人60例。根據(jù)隨機數(shù)字表法，將入院后病人隨機編號，再將號碼隨機分為觀察組和對照組，每組30 例。觀察組縫合切口前局部浸潤注射硫酸鎂250 mg+羅哌卡因50 mg+曲安奈德25 mg+0.9%生理鹽水至40 mL，對照組縫合切口前局部浸潤注射羅哌卡因50 mg+曲安奈德25 mg+0.9%生理鹽水至40 mL。兩組病人ASA 分級、年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。本研究已獲得武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，告知所有病人或家屬且簽署了知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

三、手術(shù)方法

所有病人均采用腰麻，手術(shù)由同一團隊且由同一高年資醫(yī)師在相同手術(shù)設(shè)施條件下完成，使用同一類型全髖關(guān)節(jié)假體（德國Link公司），手術(shù)入路采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。術(shù)畢縫合切口前，在切口周圍多點浸潤注射雞尾酒麻醉混合劑，包括關(guān)節(jié)囊組織、臀大肌、臀中肌、髂腰肌、闊筋膜、大轉(zhuǎn)子滑囊及皮下組織。且均由同組同一位醫(yī)師進行關(guān)節(jié)周圍注射。注意避免股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及血管的損傷。觀察組使用250 mg 硫酸鎂（成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字H32023415）+50 mg 羅哌卡因（AstreZeneca AB，進口藥品注冊證號H20140763）+25 mg 曲安奈德（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020762）+0.9%生理鹽水至40 mL，對照組使用50 mg 羅哌卡因+25 mg 曲安奈德+0.9%生理鹽水至40 mL。記錄病人手術(shù)時間。病人對局部注射的藥物種類及分組情況不知情。

向病人介紹鎮(zhèn)痛泵的作用、基本構(gòu)造及使用方法，兩組術(shù)后均使用相同配方靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100 μg×2支+氟比洛芬酯5 mg×4支+托烷司瓊2 mg×2 支+0.9%生理鹽水配至100 mL），術(shù)后即使用鎮(zhèn)痛泵，背景劑量（2 mL/h）持續(xù)輸注，疼痛時自控給液（0.5 mL/次），噴他佐辛肌肉注射補救鎮(zhèn)痛（30 mg/次）。術(shù)后對癥治療，并指導(dǎo)病人功能鍛煉。

四、觀察指標及評價標準

①記錄兩組病人術(shù)后6、12、24、48、72 h 靜息及術(shù)后12、24、48、72 h活動時VAS 評分。②對病人術(shù)后1、2、3 d髖關(guān)節(jié)屈伸（主要指屈髖活動度）功能進評估。③記錄兩組病人術(shù)后6、12、24、36 h的鎮(zhèn)痛泵用量，術(shù)后補救鎮(zhèn)痛率。④觀察病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、低血壓、下肢深靜脈栓塞等；觀察切口愈合情況（甲級愈合，愈合良好，無不良反應(yīng)；乙級愈合，有炎癥反應(yīng)，但未化膿；丙級愈合，切口化膿），有無深部感染等切口并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計學分析

隨機數(shù)字表的安排和編碼以及所有數(shù)據(jù)的采集與記錄由同一位不參與試驗的骨科?？漆t(yī)師獨立完成。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件（IBM公司，美國）處理，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

觀察組術(shù)后6、12、24、48 h 靜息和術(shù)后12、24、48 h 活動時VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術(shù)后72 h靜息和活動時VAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表2、3，該結(jié)果提示術(shù)后中晚期硫酸鎂所起到的鎮(zhèn)痛作用已不明顯。

表2 兩組術(shù)后各時間點靜息時VAS評分（，分）

表2 兩組術(shù)后各時間點靜息時VAS評分（，分）

表3 兩組術(shù)后各時間點活動時VAS評分（，分）

表3 兩組術(shù)后各時間點活動時VAS評分（，分）

觀察組術(shù)后0～11 h、12～23 h的補救鎮(zhèn)痛率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組術(shù)后24～48 h 補救鎮(zhèn)痛率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后噴他佐辛補救鎮(zhèn)痛率比較［例（%）］

觀察組術(shù)后1、2 d髖關(guān)節(jié)活動度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3 d 的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5；說明觀察組術(shù)后早期康復(fù)程度優(yōu)于對照組，術(shù)后中晚期兩組差異已不明顯。觀察組術(shù)后6、12、24、36 h的鎮(zhèn)痛泵用量少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表6）。兩組病人并發(fā)癥和手術(shù)切口愈合情況的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表7），相關(guān)并發(fā)癥對癥處理后好轉(zhuǎn)。

表5 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈髖活動比較（，°）

表5 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈髖活動比較（，°）

表6 術(shù)后各時間段鎮(zhèn)痛泵用量（，mL）

表6 術(shù)后各時間段鎮(zhèn)痛泵用量（，mL）

表7 兩組術(shù)后并發(fā)癥及切口愈合情況（例）

討 論

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛是THA 術(shù)后早期功能訓(xùn)練及快速康復(fù)的重要舉措，雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑可有效減輕病人圍手術(shù)期疼痛，有助于病人早期進行康復(fù)訓(xùn)練，而且病人對鎮(zhèn)痛效果的滿意度較高［6］。作為多模式鎮(zhèn)痛的重要一環(huán)，其有效性、安全性及其簡單的操作方式已在臨床應(yīng)用中得到了廣大醫(yī)師的認可。

傳統(tǒng)的氨基酰胺類局部麻醉藥在關(guān)節(jié)置換后的多模式鎮(zhèn)痛中效果已經(jīng)得到多方的肯定［7］，其中羅哌卡因良好的鎮(zhèn)痛效果已得到廣泛認可［8］。羅哌卡因具有心臟毒性小，低濃度時感覺和運動阻滯分離的特點成為雞尾酒療法中主要的局部麻酸藥，且本身具有較明顯的縮血管作用，使用時可不加入腎上腺素［3］。隨著羅哌卡因廣泛的應(yīng)用，大量的研究指出，羅哌卡因的單純應(yīng)用，其鎮(zhèn)痛持續(xù)時間有限，故有學者提出硫酸鎂聯(lián)合羅哌卡因的思路，借助硫酸鎂與羅哌卡因的協(xié)同作用，延長羅哌卡因的外周神經(jīng)阻滯持續(xù)時間［4-5］。

硫酸鎂應(yīng)用于局部浸潤傷口的研究國外也有報導(dǎo)。Mirkheshti等［9］發(fā)現(xiàn)，對靜脈局部麻醉下行外科手術(shù)的病人聯(lián)合應(yīng)用硫酸鎂與利多卡因局部浸潤麻醉，感覺和運動阻滯的起效時間短、維持時間長，術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量好。Abd-Elsalam等［10］研究中60例子宮切除病人行腹橫肌平面阻滯，布比卡因中加入200 mg硫酸鎂，術(shù)后硫酸鎂組VAS 評分、嗎啡消耗量均低于未加入硫酸鎂組。這些研究均說明了硫酸鎂在術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有良好效果，但在THA切口周圍局部浸潤含硫酸鎂及羅哌卡因麻醉混合劑的研究依然較少。所以本課題提出了硫酸鎂聯(lián)合羅哌卡因雞尾酒應(yīng)用于THA 術(shù)后早期鎮(zhèn)痛，且研究表明，聯(lián)合應(yīng)用效果良好。

N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體在中樞痛覺信息傳遞、調(diào)節(jié)急性痛覺過敏中起著重要作用［11-12］。最近的研究表明，NMDA受體也存在于外周組織，如肌肉、皮膚和關(guān)節(jié)，并發(fā)現(xiàn)它們在傷害性感受信號傳輸中發(fā)揮著重要作用［13］。因鎂離子和鈣離子具有相似的化學性質(zhì)，故兩者存在競爭性對抗作用，鎂離子通過阻斷離子受體的中央管抑制鈣離子內(nèi)流［14］，抑制神經(jīng)纖維的去極化，從而拮抗NMDA 受體而具有鎮(zhèn)痛作用，因而鎂離子是非競爭性的NMDA 受體拮抗劑。硫酸鎂在麻醉鎮(zhèn)痛領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用［6］。硫酸鎂顯著延長了羅哌卡因神經(jīng)阻滯時間，硫酸鎂增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的原因可能為：①對于神經(jīng)纖維膜電位的激動閾值及Ca2+的內(nèi)流，Mg2+分別起到了明顯的提高和阻滯作用，從而使羅哌卡因增強了其神經(jīng)阻滯作用，延長了作用時效［15］；②Mg2+可以對阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效應(yīng)起到正向調(diào)節(jié)作用［16］；③Mg2+能夠?qū)ν庵躈MDA 受體的活化起到阻滯作用，提高外周效應(yīng)感受器的閾值并減少外周信號對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有效刺激［17］；④硫酸鎂可以促進血管內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮，預(yù)防缺血再灌注所繼發(fā)的血管內(nèi)皮功能不全［18］，從而緩解疼痛。

本研究旨在探求THA術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛措施，評價硫酸鎂聯(lián)合羅哌卡因配方的雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑在THA術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果。研究結(jié)果顯示，在羅哌卡因配方的雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑添加硫酸鎂進行髖關(guān)節(jié)周圍注射［19］，能顯著增加雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量，減輕THA術(shù)后早期靜息痛和活動痛。而其術(shù)后12、24 h使用噴他佐辛的補救鎮(zhèn)痛率也顯著降低，提高病人術(shù)后康復(fù)程度，且無明顯不良反應(yīng)及切口并發(fā)癥。為術(shù)后早期鎮(zhèn)痛及功能鍛煉提供支持與保障。

盡管本次研究證實硫酸鎂可以延長雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑鎮(zhèn)痛時間，但是本次研究樣本量小，缺少對硫酸鎂副作用評價的客觀指標，且缺乏對硫酸鎂最適劑量的研究。因此，硫酸鎂聯(lián)合羅哌卡因雞尾酒的有效性及安全性，需要進一步大樣本、多中心的研究去證實。本研究對病人進行VAS 評分指導(dǎo)不充分，使病人對VAS 評分理解不夠，導(dǎo)致VAS 評分普遍偏高。