楊傲飛 王鑫 連小峰 何承建

2019版日間手術（day surgery，DS）指南中指出，適合DS標準的病人理應被考慮采用DS管理模式進行處理［1-2］，DS模式與快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念不謀而合，目標都是促進病人的快速康復。當前外科手術界積極倡導ERAS 的治療理念，最近幾年這一理念被引入到脊柱外科［3］，這一背景更加促成了脊柱手術大力推進DS模式的可能性。在骨科眾多疾病的手術治療中，根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，分析認為椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥，符合ERAS的理念，有足夠的條件在DS 模式下運行，值得進一步探索和發(fā)掘。同時，在臨床工作中，對于L5/S1椎間盤的巨大脫出，運用椎間孔鏡治療存在一定的手術難度，特別是麻醉方式和手術入路的選擇。筆者自2018年4月至2020年3月，在DS模式下，采用局部麻醉的方式，運用椎間孔鏡治療L5/S1巨大椎間盤脫出121 例，本研究旨在探討其手術技巧以及臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①診斷為L5/S1節(jié)段的腰椎間盤突出癥（圖1 a～c），根據(jù)Lee 等［4］按突出的椎間盤移位的程度分型診斷為Zone 4型，為重度突出者；②年齡在15歲以上；③以單側下肢放射痛、麻木為主要癥狀；④影像學資料顯示的椎間盤突出節(jié)段與其臨床表現(xiàn)一致，明確為L5/S1節(jié)段的椎間盤突出引發(fā)的癥狀；⑤經(jīng)過正規(guī)的系統(tǒng)保守治療3個月或3個月以上無效者；⑥L5/S1節(jié)段無手術史；⑦能正常溝通交流，術中配合手術操作及術后配合功能鍛煉；⑧隨訪時間為12個月以上。

排除標準：①合并有嚴重的腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫者；②穿刺部位皮膚有嚴重過敏反應、感染等；③凝血功能嚴重異常者；④嚴重的心、肺功能異常，無法耐受手術者；⑤無法配合完成術后隨訪者。

二、一般資料

121 例病人納入到本研究中，其中男82 例，女39例，年齡為16～65歲，平均41.2歲。所有病人在入院前于門診行腰椎正側位X 線片、腰椎CT、腰椎MRI 檢查、心電圖、胸部X 線片等檢查，入院當天進行常規(guī)的血液分析、肝腎功能等化驗檢查，當天安排手術治療。

三、手術方法

病人取俯臥位，“C”型臂X 線機透視確定正位L5/S1椎間隙水平，側位L5/S1椎間隙后緣，用記號筆在體表畫出L5/S1椎間隙水平線、脊柱后正中線、髂嵴輪廓線，以髂嵴最高點為參考（圖1 d），標記穿刺點及穿刺方向，一般為脊柱中線旁開8 cm（圖1 e），與腰椎橫切面成15°～30°，與冠狀面成45°處（圖2）作為穿刺進針點。常規(guī)消毒鋪無菌巾，用0.5%利多卡因進行局部麻醉，麻醉滿意后，選取16G穿刺針自標記穿刺點向突出椎間盤方向穿刺，深度約為10 cm，“C”型臂X線機透視確定是否穿刺成功（圖1 f、g，穿刺針尖正位到達椎弓根內(nèi)側緣與棘突連線的中點，側位在S1椎體的拐角點）。穿刺成功后，進行常規(guī)操作，切開皮膚0.7 cm，導絲、導棒、套筒，然后利用7.5 mm環(huán)鋸進行擴孔后順利建立工作通道（圖1 h、i）。連接鏡頭、沖洗水，利用各類抓鉗取出突出椎間盤，遇到鈣化的椎間盤組織時運用磨鉆。將突出的椎間盤（圖1 j）清理完畢后，回到椎間隙處理松散的椎間盤，防止復發(fā)。用雙極電凝徹底止血，術中見壓迫的神經(jīng)根已經(jīng)呈漂浮狀（圖1 k），則可結束手術操作。采用皮內(nèi)縫合手術切口（圖1l）。

圖1 病人，女，30歲，術前影像、術中定位及手術操作 a～c：MRI、CT示右側L5/S1巨大椎間盤突出，Zone 4型；d、e：體表定位；f～i：靶向穿刺建立通道；j：順利取出脫出的椎間盤；k：術中見神經(jīng)根已松解；l：術后切口行皮內(nèi)縫合

圖2 45°進針法示意圖（繪圖作者 楊傲飛）

四、術后處理

術后1周內(nèi)以臥床休息為主，術后第2天開始佩戴腰帶適當下地活動，早、中、晚行床上不負重情況下的腰背肌功能鍛煉。術后2周可逐步恢復正常生活，3個月內(nèi)避免彎腰、負重等活動，3個月后長期堅持定時定量的床上腰背肌功能鍛煉。

五、觀察指標

①記錄術中建立通道時的X 線透視次數(shù)、自穿刺開始至通道建立所用的時間、放置椎間孔鏡后至手術操作結束的時間；②記錄術前、術后3、6、12 個月及末次隨訪的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）；③記錄并發(fā)癥（神經(jīng)損傷、硬膜破裂、椎管內(nèi)感染、手術切口感染等）及復發(fā)病例；④于隨訪的各個時間點，采用改良MacNab 評分標準［5］，對所有病人進行評價，計算優(yōu)良率。

六、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行配對t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

病人均順利完成手術，未出現(xiàn)因劇烈疼痛而無法耐受手術從而中止或改為開放手術的情況。術中X線透視次數(shù)為8～15次，平均為10次。自穿刺開始至通道建立所用的時間為5～10 min，平均7.3 min。放置椎間孔鏡后至手術操作結束的時間為15～45 min，平均26.4 min。病人住院時間為36～48 h，平均38.3 h。病人術后即刻均感覺腰、腿輕松，腰部疼痛和（或）下肢放射痛明顯緩解。在手術中及術后隨訪中，無神經(jīng)損傷、硬膜破裂、椎管內(nèi)感染、手術切口感染等相關并發(fā)癥出現(xiàn)。有1例（0.83%）病人術后18個月疼痛癥狀復發(fā)，再次入院行開放手術治療。

病人隨訪時間為12～26 個月，平均15.8 個月。各時間點的VAS 評分、ODI 指數(shù)及隨訪時采用改良MacNab 標準進行評價的結果見表1、2。術后各時間點的VAS 評分和ODI 指數(shù)與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。術后6、12 個月、末次隨訪的VAS 評分與術后3 個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。術后6、12個月、末次隨訪的ODI指數(shù)與術后3個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。術后6、12個月、末次隨訪的優(yōu)良率與術后3個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

表1 病人各個時間點的VAS評分及ODI指數(shù)結果（）

表1 病人各個時間點的VAS評分及ODI指數(shù)結果（）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后3個月比較，&P＜0.05

表2 改良MacNab標準評價結果

討 論

一、DS的條件

DS需要考慮的內(nèi)容有：對病人傷害更小的麻醉量、術后疼痛的管理、麻醉反應的控制、病人術后身體活動的影響、感染、手術切口的處理、病人的年齡及身體狀況等［1］。相比西方國家，我國的DS起步較晚，由于我國醫(yī)療環(huán)境與國外的不同，使得DS在概念界定、發(fā)展模式等方面與國外日間手術存在差異［6］。國際對DS的定義為病人入院、實施手術以及出院均在1 個工作日內(nèi)完成。國內(nèi)對其補充為：不含門診手術；病人根據(jù)病情需要延期住院，則最長不超過48 h［6-7］。由于住院手續(xù)的辦理及手術的安排等實際情況，本研究DS病人住院時間為36～48 h，平均38.3 h。DS的優(yōu)勢在于降低病人的手術風險，減輕病人的經(jīng)濟負擔，節(jié)約公共醫(yī)療資源，提高病人的康復舒適度。在我們運用椎間孔鏡的手術治療中，DS需要考慮的內(nèi)容都得到了很好的解決。我們采用的是局部麻醉，無需禁食水，病人能快速恢復正常飲食。由于手術順利取出了巨大的突出椎間盤，有效地解除了壓迫神經(jīng)而引發(fā)的疼痛不適，小于1 cm的手術切口以及建立手術工作通道的疼痛服用止痛藥即可。術后病人即可下地活動，無需嚴格臥床，嚴格無菌操作，切口小，未見感染病例。對于手術切口我們均采用皮內(nèi)縫合，無需拆線和換藥，術后1周即可撕掉切口外的敷貼。另外，積極的術前宣教，和入院前基本檢查的完善，都有助于DS 的展開。病人術后3、6、12個月及末次隨訪的VAS評分逐漸降低，說明隨著時間的推移，病人的疼痛癥狀在逐漸減輕。術后3、6、12個月，ODI指數(shù)逐漸降低，說明病人生活質(zhì)量在逐步提高；而末次隨訪的ODI指數(shù)與術后12個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明術后12個月后，療效趨向穩(wěn)定。運用改良MacNab 標準評價，術后3、6、12個月及末次隨訪，優(yōu)良率從85.12%增加至95.87%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見病人逐漸恢復正常的生活狀態(tài)。從ODI 及改良MacNab 臨床療效的評價結果來看，本研究所取得的臨床療效良好。

二、手術入路及手術技巧

運用椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥，自Yeung 等［8］的YESS 椎間孔鏡技術（Yeung Endoscopic Spine Surgery，YESS）和Hoogland等［9］的TESS椎間孔鏡技術（Transforaminal Endoscopic Spine Surgery，TESS）出現(xiàn)之后，快速發(fā)展階段主要是近二十年，討論的焦點集中在麻醉方式、手術入路以及手術技巧［5，10-14］。近二十年來，椎間孔鏡的運用范圍也在不斷擴大，從單純的椎間盤突出到脫出，椎管狹窄、側隱窩狹窄、組織鈣化、椎間盤囊腫等［15-23］，說明大家運用此項技術越來越熟練。此手術成功的關鍵因素之一在于順利建立工作通道，所以體表定位和穿刺則顯得很重要。對于L5/S1椎間盤突出、脫出的治療，大部分醫(yī)師選擇椎板間入路［10］，部分醫(yī)師選擇椎間孔入路［5-17］，我們采用的也是經(jīng)椎間孔入路。側方椎間孔入路優(yōu)點是其以“安全三角”為通道路徑靶點區(qū)域，在操作上具有較大的安全性，對脊髓和神經(jīng)根的騷擾相對較?。?］，同時，其在局部麻醉下進行，故手術風險較小。缺點是相比腰椎其他節(jié)段的椎間盤突出而言，存在穿刺技術上的難度［17］，主要是進針點的確定。椎板間入路的優(yōu)點是由于潛在的出血點很少，故鏡下視野比較清楚，路徑短，其缺點是對脊髓和神經(jīng)根的騷擾較大，操作時病人的疼痛感很明顯［24］，故大部分是在全身麻醉下進行。筆者選擇側方椎間孔入路有幾方面的原因：①該入路在局部麻醉下完成，對于一些高齡或內(nèi)科病較多而存在全身麻醉風險的病人，可以避開全身麻醉風險而完成手術；②使用側方椎間孔入路的臨床操作經(jīng)驗較多，比較熟悉，并且摸索出一種安全有效的定位進針方法，克服了髂嵴阻擋的問題；③術者在手術過程中的操作體驗感比較好，側方椎間孔入路時，術者可以坐著進行手術操作，而椎板間入路時，術者只能一直站著完成手術。關于經(jīng)椎間孔入路，目前對于皮膚穿刺點的確定是討論的焦點，TESS技術的定位方法無法克服的困難是高髂嵴的問題，由于其定位點偏外而容易出現(xiàn)髂嵴阻擋而無法完成靶點穿刺。關于穿刺進針，我們的經(jīng)驗是以髂嵴最高點為參考，脊柱中線旁開8 cm左右（圖1 e），向突出的椎間盤的中心進行穿刺，進針深度10 cm左右（瘦弱的病人各減少1 cm，肥胖的病人各增加1 cm），與冠狀面成45°，為了方便記憶，我們稱之為“45°進針法”。X線透視正側位見到達靶點位置，再進行環(huán)鋸一次性擴孔建立工作通道。本手術操作方法，每臺手術X 線透視平均為10次，次數(shù)較少，對醫(yī)患的X線傷害較小，建立工作通道的時間平均為7.3 min，時間較短，節(jié)約了整個手術的時間。

由于脫出的椎間盤大部分是偏向椎管內(nèi)，所以我們在用環(huán)鋸擴孔的過程中，貼著上關節(jié)突的腹側，盡量將套筒和環(huán)鋸一起壓低，以便于擴孔后顯露出脫出到椎管的椎間盤。另外，由于是局部麻醉，一部分病人在環(huán)鋸成型過程中無法取出骨塊或出現(xiàn)劇烈的疼痛（因為擴孔時對原本就因脫出的椎間盤而受擠壓的神經(jīng)根會造成更進一步的擠壓），此時不要強行繼續(xù)進行擴孔操作試圖取出骨塊，我們的經(jīng)驗是，改為鏡下繼續(xù)完成通道的建立。鏡下使用探鉤對擴孔時未取出的骨塊進行試探，當用抓鉗取出擴孔骨塊困難時，采取“借道”戰(zhàn)略，用鏡下磨鉆在骨塊的上方或側方進行擴孔，擴孔完畢，當空間足夠大時骨塊處于漂浮狀態(tài)，遂將骨塊順利取出。在巨大型椎間盤脫出的病人中，部分病人伴有椎間盤的鈣化。因此，在手術中要常規(guī)準備鏡下骨刀或磨鉆。對于鈣化組織，采用磨鉆處理起來比較方便，若是用抓鉗則很容易出現(xiàn)斷鉗的現(xiàn)象，提醒廣大醫(yī)師在操作時小心謹慎。

三、術后復發(fā)問題

在本組隨訪的121 例病人中，復發(fā)率較低，僅1 例復發(fā)，而且無1 例術中或擇期改為開放手術，筆者分析認為主要有兩個方面原因。一是手術技術越來越成熟及術中精細的操作，由于病人的脫出明顯，筆者將脫出的髓核取出后沒有立即結束手術，而是再回到椎間盤的纖維環(huán)內(nèi)繼續(xù)清除松散的髓核，并且用雙極電凝對破損的纖維環(huán)進行電凝處理，防止髓核再次脫出；二是術后對病人進行積極的宣教，并指導其行腰背肌功能鍛煉。囑其術后1周內(nèi)以臥床休息為主，給破損的纖維環(huán)以瘢痕化的機會，從而穩(wěn)定椎間盤。另外，在本組病例中，有5例因為體型偏胖，體重均超過200 斤，加上對疼痛比較敏感，術中多次穿刺未成功，本欲放棄，但暫停幾分鐘讓病人休息后，重新尋找穿刺點，艱難完成手術。當然，在術中要體現(xiàn)人道主義及人文關懷，不能不顧病人的訴求。雖然此5 例病人的術中體驗感欠佳，但術后療效非常好。我們的經(jīng)驗是，術中遇見困難不能急躁，需要冷靜沉著，根據(jù)每個病人不同的情況而尋找堅持下去的方法。

四、術后康復鍛煉的重要性

ERAS 理念的貫徹，以及良好臨床療效的獲得，離不開病人術后康復鍛煉的配合。本研究病人出院時指導其采用五點支撐法進行腰背肌功能鍛煉［25］，后期逐步采用三點支撐法鍛煉，早、中、晚各20 次，根據(jù)自己的身體耐受能力而適當增減。囑其術后1 周內(nèi)以臥床為主，輔助腰背肌功能鍛煉，體現(xiàn)“動靜結合”的治療理念。術前宣教、精準手術、術后康復鍛煉三者緊密結合，是構成本研究病人良好療效的重要保障。

綜上所述，在DS模式下，我們采用局部麻醉，經(jīng)椎間孔入路運用椎間孔鏡治療L5/S1巨大椎間盤脫出，病人術后配合康復鍛煉，取得了滿意的臨床療效，值得在臨床工作中進一步推廣。