張子龍 楊俊松 井齊明 郝定均

年齡的增長使體內(nèi)骨量流失的速度加劇，易進(jìn)展成為骨質(zhì)疏松癥［1］，導(dǎo)致骨組織脆性增加，在摔倒或扭傷等情況下易發(fā)生急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨 折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）［2］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）與椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）以良好的鎮(zhèn)痛效果使其成為急性O(shè)VCF的主要治療方法［3-4］，但兩種手術(shù)在療效及并發(fā)癥方面均有一定差異。通過對(duì)大量病人進(jìn)行觀察，我們發(fā)現(xiàn)脊柱骨折時(shí)呈現(xiàn)一定規(guī)律，依照骨折累及部位不同，可分為骨折累及上終板、累及椎體中1/3、累及下終板、累及全椎體（爆裂型）這幾類。查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，目前并未有學(xué)者根據(jù)骨折累及部位不同，對(duì)椎體進(jìn)行更為細(xì)致的劃分和分析。由于椎體中1/3為血運(yùn)豐富的骨松質(zhì)，骨折后椎體易發(fā)生缺血壞死，導(dǎo)致骨不愈合，形成Kümmell 病［5-6］，給病人造成嚴(yán)重傷害。針對(duì)骨折累及椎體中1/3的急性O(shè)VCF病人，手術(shù)方式的不同是否會(huì)影響手術(shù)療效及遠(yuǎn)期預(yù)后，值得深入探究。本研究采用回顧性研究方法，旨在探討PKP 與PVP 兩種手術(shù)方式治療骨折累及椎體中1/3的急性O(shè)VCF病人的療效差異，以期在手術(shù)方式的選擇上為臨床醫(yī)生提供一定的支持與參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀性O(shè)VCF；②單節(jié)段損傷者；③骨折發(fā)生時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間＜6 周；④骨折位于椎體中1/3；⑤行PKP 或PVP 手術(shù)治療；⑥術(shù)前骨密度T 值≤-2.5 SD；⑦影像學(xué)資料齊全；⑧隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并脊柱感染者；③合并其他癥狀性腰腿痛疾??；④病人死亡或主動(dòng)放棄隨訪。

二、一般資料

選取西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院2017年1月至2018年12月收治的單節(jié)段急性O(shè)VCF病人1 227例，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，對(duì)病人的術(shù)前X線片、CT、MRI 仔細(xì)審閱，觀察骨折累及部位，最終納入117 例，依照手術(shù)方式分為PVP 組和PKP 組。PVP組61例，其中男11例，女50例，年齡為59～84歲，平均66 歲；PKP 組56 例，其中男8 例，女48 例，年齡為57～88歲，平均65歲。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

三、手術(shù)方法

PVP組病人取俯臥位，胸部及髂部墊軟枕，腹部懸空。X 線透視定位傷椎，根據(jù)椎弓根形態(tài)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置，擬定進(jìn)針位置，于體表標(biāo)記。按壓骨折椎體后方行手法復(fù)位，消毒鋪單。由進(jìn)針點(diǎn)至骨膜表面逐層浸潤麻醉。X 線透視輔助下，于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)附近穿刺進(jìn)入椎體內(nèi)，擴(kuò)張通道，混合骨水泥，待骨水泥可牽拉成絲狀（拉絲期）時(shí)，經(jīng)通道注入椎體中。保持推注壓力平穩(wěn)，觀察骨水泥彌散，分布較好且骨水泥無滲漏時(shí)，退出推桿及通道。無菌敷料包扎傷口，術(shù)畢，將病人送回病房監(jiān)護(hù)。

PKP組病人取俯臥位，體位擺放、術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉等操作同PVP 組，通道擴(kuò)張完畢后，經(jīng)通道置入球囊，逐步加大球囊氣壓（注意不要超過額定值，防止氣囊破裂），觀察復(fù)位程度，復(fù)位較為滿意后降低球囊氣壓，退出球囊。骨水泥的調(diào)配及注入操作同PVP組。消毒包扎傷口，送回病房監(jiān)護(hù)。

四、觀察指標(biāo)

（一）骨折累及椎體中1/3的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在X線片上可見骨折椎體高度塌陷、高度降低，上下終板可輕度凹陷（圖1 a）；CT 上見骨折椎體上下終板無破裂，骨折位于椎體中部（圖1 b）；MRI 上可見椎體中部信號(hào)異常（圖1 c～e）。

圖1 基于X線片（a）、CT（b）、MRI（c～e），骨折累及椎體中1/3時(shí)的影像學(xué)表現(xiàn)

（二）基本信息及功能評(píng)分

收集所有入組病人的性別、年齡、身高、體重等基礎(chǔ)資料；術(shù)前骨密度、骨水泥注入量等臨床資料；術(shù)前、術(shù)后1 d、末次隨訪時(shí)的疼痛視覺模擬量表（visual analogue score，VAS）評(píng)分、ODI 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、SF-36 生活質(zhì)量評(píng)分（The MOS item short from health survey，SF-36）等隨訪資料。

（三）影像學(xué)指標(biāo)

測量兩組病人術(shù)前、術(shù)后1 d、末次隨訪時(shí)椎體前緣高度、傷椎Cobb 角。記錄骨水泥滲漏、鄰近椎體新發(fā)骨折發(fā)生情況。

1.椎體前緣高度測量方法：在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X 線片上測量骨折椎體上終板前緣與下終板前緣兩點(diǎn)之間的距離（圖2）。

2.傷椎Cobb 角測量方法：在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X 線片上，于骨折椎體上終板與下終板分別作兩條直線，兩條直線的交角即為傷椎Cobb角，若壓縮程度較為輕微，交角過小難以測出時(shí)，可于上下終板引兩條垂線，垂線相交的交角也可視為傷椎Cobb角（圖2）。

圖2 骨折椎體椎體前緣高度及傷椎Cobb角測量方法示意圖

3.骨水泥滲漏發(fā)生情況：觀察病人術(shù)后骨折椎體周圍或周圍器官、組織內(nèi)是否存在骨水泥。

4.鄰近椎體新發(fā)骨折發(fā)生情況：術(shù)后至末次隨訪內(nèi)任意時(shí)間，病人因摔傷或其他原因?qū)е卵巢刻弁?，查體時(shí)叩擊原骨折椎體附近出現(xiàn)疼痛感，且MRI 的T2 像及T2 壓脂像上出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段上、下位椎體高信號(hào)，伴或不伴椎體壓縮骨折［7］。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS公司，美國）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組病人的年齡、身高、體重、骨密度、骨水泥注入量、SF-36 評(píng)分、傷椎椎體前緣高度、傷椎Cobb角等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間統(tǒng)計(jì)分析，組內(nèi)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行比較，兩組病人的性別、骨水泥滲漏、鄰近椎體新發(fā)骨折發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人術(shù)后均安全返回病房，未發(fā)生出血及感染。PVP組骨水泥注入量為（4.18±0.93）mL，18例出現(xiàn)骨水泥滲漏；PKP 組骨水泥注入量為（4.38±0.70）mL，7例出現(xiàn)骨水泥滲漏，均為椎體旁滲漏，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；PKP組骨水泥滲漏發(fā)生率（12.5%）低于PVP組（29.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.027，P=0.025）。所有病人均完成至少12個(gè)月的隨訪。

兩組病人術(shù)后1 d 及末次隨訪時(shí)的ODI、VAS、SF-36 評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，末次隨訪時(shí)的評(píng)分優(yōu)于術(shù)后1 d 的，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各時(shí)段評(píng)分進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組病人不同時(shí)間VAS、ODI、SF-36評(píng)分比較（）

表2 兩組病人不同時(shí)間VAS、ODI、SF-36評(píng)分比較（）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后1 d相比，bP＜0.05

兩組病人術(shù)后1 d 及末次隨訪時(shí)的椎體前緣高度、傷椎Cobb 角均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪與術(shù)后1 d時(shí)的評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間相比，PKP組術(shù)后1 d及末次隨訪時(shí)的椎體前緣高度均高于PVP組，傷椎Cobb 角均小于PVP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病人不同時(shí)間椎體前緣高度、傷椎Cobb角比較（）

表3 兩組病人不同時(shí)間椎體前緣高度、傷椎Cobb角比較（）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后1 d相比，cP＞0.05

PKP 組術(shù)后有5 例病人出現(xiàn)鄰近椎體新發(fā)骨折，PVP 組有16 例，PKP 組鄰近椎體新發(fā)骨折發(fā)生率（8.9%）低于PVP 組（26.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.934，P=0.015）。

典型病例見圖3、4。

圖3 病人，女，69 歲，因摔傷致L1椎體骨折，行PKP 手術(shù)治療 a、b：術(shù)前X線正側(cè)位片可見L1椎體塌陷；c：術(shù)前CT檢查可見L1椎體中部橫行骨折；d～f：術(shù)前MRI可見L1椎體中部信號(hào)異常；g：術(shù)中應(yīng)用球囊撐開；h、i：術(shù)后X 線正側(cè)位片可見椎體復(fù)位滿意，骨水泥分布均勻；j：末次隨訪X線側(cè)位片可見椎體無塌陷

討 論

一、疼痛

急性O(shè)VCF的主要臨床表現(xiàn)為體位轉(zhuǎn)變時(shí)的劇烈疼痛，有學(xué)者研究認(rèn)為疼痛主要源于體位轉(zhuǎn)變時(shí)骨折斷端對(duì)椎體周圍神經(jīng)及肌肉的刺激［7］。骨折后病人因疼痛不能或不愿活動(dòng)，易發(fā)生臥床并發(fā)癥，當(dāng)骨折累及椎體中1/3時(shí)，椎體內(nèi)血運(yùn)破壞較為嚴(yán)重，術(shù)后易形成假關(guān)節(jié)。人體作為一個(gè)整體，術(shù)后運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)血液流通，加速局部骨折的修復(fù)［8］，因此良好的鎮(zhèn)痛效果有利于病人康復(fù)。本研究采用VAS、ODI及SF-36評(píng)分對(duì)病人手術(shù)前后的疼痛及功能障礙進(jìn)行量化評(píng)估，以了解其緩解程度，以及手術(shù)方式對(duì)于病人精神心理的影響［9-11］。

結(jié)果顯示術(shù)前、術(shù)后1 d、末次隨訪時(shí)兩組病人各項(xiàng)評(píng)分無顯著差異；組內(nèi)比較結(jié)果顯示，隨著隨訪時(shí)間的延長，病人的各項(xiàng)評(píng)分均在逐漸改善。說明兩種手術(shù)方式均可有效緩解疼痛，緩解術(shù)后功能障礙，降低病人心理創(chuàng)傷。Beall 等［12］也研究證實(shí)，經(jīng)PKP 治療后，350 例病人的術(shù)后疼痛及功能障礙等方面均得到有效的改善，與本文結(jié)果一致。

二、復(fù)位效果

良好的復(fù)位是術(shù)后康復(fù)的基礎(chǔ)。急性O(shè)VCF多為摔傷或扭傷引發(fā)，由于上下終板為硬度較大的皮質(zhì)骨，骨折時(shí)瞬間增大的外力使椎體中部血運(yùn)豐富的骨小梁更易發(fā)生損傷，且創(chuàng)傷急性期時(shí)組織水腫，進(jìn)一步減少了椎體的血供，易導(dǎo)致椎體缺血壞死，形成假關(guān)節(jié)［5-6，13］。Matzaroglou等［14］提出椎體的缺血壞死是形成骨不愈合的主要原因。因此，及時(shí)撐開塌陷壓縮的椎體，減輕椎體內(nèi)的高壓環(huán)境有助于椎體的恢復(fù)，同時(shí)也可有效矯正脊柱矢狀位失衡，恢復(fù)病人原有生理曲度，防止椎體進(jìn)一步塌陷。本研究中，PKP組術(shù)后1 d及末次隨訪時(shí)的椎體前緣高度、傷椎Cobb角均顯著優(yōu)于PVP組，主要與復(fù)位方式不同有關(guān)：PVP主要通過術(shù)前按壓進(jìn)行手法復(fù)位，但在局部麻醉狀態(tài)下手法復(fù)位時(shí)，由于骨折斷端的刺激，病人會(huì)產(chǎn)生類似體位變化時(shí)的劇痛，抵觸情緒較強(qiáng)，常拒絕復(fù)位操作，導(dǎo)致復(fù)位效果不佳；而PKP 主要依靠球囊在椎體內(nèi)部撐開，疼痛反應(yīng)輕微，復(fù)位效果較好。Hu 等［15］對(duì)161 例急性O(shè)VCF 病人進(jìn)行分組研究，結(jié)果顯示PKP組91例病人的椎體前緣高度恢復(fù)效果較PVP 組的70 例病人好。徐寶山等［16］研究顯示，行PKP 治療的61 例病人傷椎Cobb 角由術(shù)前的18.3°±11.3°矯正至術(shù)后的15.0°±9.9°，優(yōu)于PVP組的33例病人，體現(xiàn)了PKP優(yōu)秀的復(fù)位效果。

三、并發(fā)癥

圖4 病人，女，65歲，因扭傷致L1椎體骨折，行PVP手術(shù)治療 a、b：術(shù)前X線正側(cè)位片；c：術(shù)前CT可見L1椎體塌陷，中部有橫行骨折；d～f：術(shù)前MRI可見L1椎體內(nèi)信號(hào)異常；g、h：PVP治療術(shù)后X線正側(cè)位片可見骨水泥彌散良好；i：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，X線側(cè)位片可見骨水泥分布良好；j：術(shù)后9個(gè)月時(shí)因腰背部再次疼痛，行MRI檢查，T2壓脂像可見L2、L4椎體高信號(hào)；k、l：L2、L4椎體行PVP手術(shù)治療術(shù)后X線正側(cè)位片

并發(fā)癥是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要手段。骨水泥滲漏作為常見并發(fā)癥［17］，影響因素眾多，與骨水泥狀態(tài)、椎體骨折程度等相關(guān)［18］。骨折累及椎體中1/3時(shí)，椎體前壁及側(cè)壁破損較多，且骨折早期椎體內(nèi)組織水腫，內(nèi)部壓力較高。PKP在骨水泥注入前，利用球囊將彌漫水腫的組織及塌陷的椎體撐開，營造一個(gè)供骨水泥容納的空間，減輕注入時(shí)的壓力［19］；PVP是在通道置放完畢后直接注入骨水泥，需要較大壓力用以突破椎體內(nèi)水腫的組織，術(shù)前體位復(fù)位雖有一定效果，但受制于疼痛的刺激，作用有限，故而骨水泥滲漏發(fā)生率較高。本研究中PKP 組骨水泥滲漏發(fā)生率較PVP 組低。楊豐建等［20］的試驗(yàn)結(jié)果也顯示，PVP 組61 例病人中有28 例發(fā)生骨水泥滲漏，而在PKP組45例病人中僅15例發(fā)生骨水泥滲漏。

球囊的使用也會(huì)影響骨水泥的分布，骨水泥分布的不同也是鄰近椎體新發(fā)骨折發(fā)生的影響因素［21］。本研究中PKP組鄰近椎體新發(fā)骨折發(fā)生率低于PVP組，可能因?yàn)楣钦蹠r(shí)椎體并非均勻地塌陷壓縮，骨折嚴(yán)重處骨質(zhì)壓縮致密，壓力較高，而骨折較輕微或無骨折處骨質(zhì)較為疏松，壓力較低［22］。水泥在椎體內(nèi)易向壓力較低的部位彌散，欲使水泥彌散至壓力較高的骨折嚴(yán)重區(qū)，則需加大注入壓力，導(dǎo)致骨水泥滲漏發(fā)生率也相應(yīng)增高，為了避免骨水泥滲漏引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，需停止骨水泥的注入，使得骨水泥在椎體內(nèi)常彌散不佳，而骨水泥固化后硬度較自身骨組織大，分布不均的骨水泥會(huì)影響椎體的應(yīng)力承載能力及傳導(dǎo)能力，繼而引發(fā)鄰近椎體新發(fā)骨折［23］。PKP 使用球囊復(fù)位撐開椎體后，會(huì)在椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔，骨水泥進(jìn)入后會(huì)先在腔內(nèi)聚集，然后再往四周骨質(zhì)進(jìn)行彌散，彌散較為均勻，有效解決骨水泥彌散不佳問題，降低鄰近椎體新發(fā)骨折發(fā)生率。

本研究仍存些許不足，一是隨訪時(shí)間較短，后期仍需延長隨訪時(shí)間，以觀察遠(yuǎn)期療效；二是本研究為單中心回顧性研究，納入的樣本較少，后期仍需要多中心、前瞻性研究；三是本研究的麻醉方式為局部麻醉，未對(duì)全身麻醉病人進(jìn)行分類討論，麻醉方式的不同是否會(huì)影響手術(shù)方式的選擇，仍需后期納入更多病例，進(jìn)行分組對(duì)比研究，進(jìn)一步完善本文結(jié)論。

綜上所述，治療骨折累及椎體中1/3 的急性O(shè)VCF 病人，PVP 與PKP 均有良好的鎮(zhèn)痛效果，PKP在椎體前緣高度與傷椎Cobb 角的恢復(fù)上表現(xiàn)更為優(yōu)異，且骨水泥滲漏與鄰近椎體新發(fā)骨折發(fā)生率均較低，我們推薦骨折累及椎體中1/3的急性O(shè)VCF病人使用PKP手術(shù)進(jìn)行治療。