陳步國 張松 吳堯 董自強(qiáng) 李剛 鄭大偉 朱輝

肘管綜合征的發(fā)病率在上肢神經(jīng)卡壓性疾病中僅次于腕管綜合征，是肘部尺神經(jīng)受壓和牽拉引起尺神經(jīng)進(jìn)行性損害的臨床癥候群，不經(jīng)過干預(yù)會導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)域永久性感覺喪失、肌肉無力和關(guān)節(jié)攣縮［1-4］。近期的流行病學(xué)研究表明男性肘管綜合征的年發(fā)病率為每10 萬人中25 例，女性為每10 萬人中19 例［2，4］，多國肘管綜合征的手術(shù)率均有所提高［5-6］。肘管綜合征的手術(shù)方式較多［3，7-10］，如單純原位減壓（開放性或內(nèi)窺鏡下）、內(nèi)上髁切除、皮下、肌內(nèi)、肌下的前置手術(shù)。雖然沒有確切數(shù)據(jù)表明哪一種手術(shù)治療方式更有優(yōu)勢，但所有的手術(shù)操作變得越來越精細(xì)［8］。既往相關(guān)文獻(xiàn)在肘部尺神經(jīng)卡壓松解方面僅強(qiáng)調(diào)為數(shù)不多的一個或少數(shù)幾個結(jié)構(gòu)。Felder 等［11］在尺神經(jīng)皮下前置手術(shù)過程中，通過比較全面地處理內(nèi)上髁遠(yuǎn)端的7 個重要結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)后翻修率。

我們根據(jù)既往文獻(xiàn)及術(shù)中經(jīng)驗，總結(jié)出肘部潛在卡壓點，精細(xì)操作每一個部位，對肘部9個重要結(jié)構(gòu)逐一探查、切開松解，充分考慮到前置后尺神經(jīng)的張力、扭轉(zhuǎn)、神經(jīng)床、筋膜瓣縫合固定、血供及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等問題，對確保尺神經(jīng)前置的成功至關(guān)重要。本研究分析了肘管綜合征病人接受尺神經(jīng)皮下前置術(shù)后的臨床效果，對術(shù)中程序化處理每一個可能存在的卡壓部位、神經(jīng)移位操作細(xì)節(jié)以及術(shù)后充分止血的必要性作出了分析。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷以病史、體格檢查結(jié)果以及影像學(xué)檢查和電生理檢查為依據(jù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①重度肘管綜合征，跨肘段尺神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度≤30 m/s；②中度肘管綜合征伴有肘關(guān)節(jié)退變、屈曲畸形、外翻畸形；③尺神經(jīng)滑脫；④尺神經(jīng)分布的感覺喪失和麻木，手內(nèi)肌萎縮爪形手畸形，手內(nèi)在肌肉無力，精細(xì)動作受限，Tinel 征陽性，屈肘試驗陽性等；⑤病人能積極配合手術(shù)治療且能得到有效隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①輕度肘管綜合征，跨肘段尺神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度＞30 m/s；②全身疾病不能耐受手術(shù)者；③不能有效得到隨訪。

二、一般資料

2017年1月至2019年12月，我院共采用程序化操作尺神經(jīng)皮下前置術(shù)治療34例病人，根據(jù)顧玉東肘管綜合征臨床分型評定標(biāo)準(zhǔn)［12］評估為中度或重度。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（批件倫理號：RC201912001）。

三、手術(shù)方法

所有病人均采用程序化操作處理前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、Struthers 弓、內(nèi)側(cè)肌間隔、Osborne 韌帶、尺側(cè)腕屈肌兩頭、指淺屈肌筋膜、尺神經(jīng)伴行血管、尺側(cè)屈腕肌肌支及關(guān)節(jié)支、屈肌與旋前圓肌筋膜瓣這九個重要結(jié)構(gòu)。

采用臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉，病人仰臥位，上臂近端氣囊止血帶或驅(qū)血帶止血。

1.沿肱骨內(nèi)上髁前方1 cm處作一6～10 cm弧形切口（圖1 a），在頭戴式放大鏡下切開皮膚及皮下組織，并在切口上下邊緣游離皮瓣各3 cm，注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支，清晰顯露并向近端分離3～5 cm。上臂遠(yuǎn)端肱三頭肌與內(nèi)側(cè)肌間隔處分離顯露尺神經(jīng)（圖1 b），徹底切除內(nèi)側(cè)肌間隔。向近端游離探查切斷Struthers 弓，切開肘管和Osborne 韌帶，遠(yuǎn)端游離至尺側(cè)腕屈肌兩頭以遠(yuǎn)指淺屈肌近端筋膜。保留與尺神經(jīng)伴行的尺側(cè)上、下副動脈及尺側(cè)返動脈，結(jié)扎切斷分支與尺神經(jīng)一起前置于皮下。

2.尺側(cè)屈腕肌肌支或關(guān)節(jié)支影響尺神經(jīng)的前置，可作神經(jīng)干支分離（圖1 c），以確保尺神經(jīng)前置在內(nèi)側(cè)上髁前方?jīng)]有張力、壓迫或扭轉(zhuǎn)。根據(jù)術(shù)中所見，對增粗變硬的尺神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)外膜松解，在外觀神經(jīng)病變或術(shù)中電生理監(jiān)測神經(jīng)傳導(dǎo)障礙的部位于神經(jīng)外膜下注射1∶1配置的復(fù)方倍他米松及利多卡因溶液。

3.將附著于內(nèi)上髁的屈肌和旋前圓肌表面的前臂筋膜制成厚1～2 mm 的筋膜瓣，向內(nèi)側(cè)掀起，長寬比例1∶1，切除位于神經(jīng)前置后尺神經(jīng)遠(yuǎn)端位置的尺側(cè)屈腕肌、屈肌筋膜及部分肌肉，防止前置神經(jīng)抬高后造成的壓迫和扭轉(zhuǎn)（圖1 d～f）。

4.將尺神經(jīng)及伴行血管前置至筋膜瓣止點外側(cè)，隨后將筋膜瓣與肘前皮下筋膜作橫向褥式縫合（圖1 g）。

本組中部分病人的內(nèi)側(cè)肌間隔并未直接切除，而是由近向遠(yuǎn)掀起，形成一4 cm×1 cm 筋膜瓣備用（圖1 h～j）。在縫合完內(nèi)上髁處筋膜瓣后將內(nèi)側(cè)肌間隔形成的筋膜瓣與肘前筋膜縫合固定近端尺神經(jīng)（圖1 k）。確認(rèn)肘關(guān)節(jié)屈伸活動時尺神經(jīng)走行全程無張力及扭轉(zhuǎn)，再次確認(rèn)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)有無損傷。

圖1 術(shù)前切口設(shè)計及術(shù)中操作 a：肱骨內(nèi)上髁前方1 cm處作一6～10 cm弧形切口；b：尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及尺側(cè)上副動脈顯露情況；c：對尺側(cè)屈腕肌肌支及關(guān)節(jié)支進(jìn)行干支分離便于尺神經(jīng)前置；d～f：利用旋前圓肌和屈肌表面的前臂筋膜制成厚1～2 mm的筋膜瓣，同時切除位于神經(jīng)前置后尺神經(jīng)遠(yuǎn)端位置的尺側(cè)屈腕肌筋膜、屈肌筋膜及部分肌肉，使移位后的尺神經(jīng)正好位于其中，通常在肌筋膜切斷后需要切除一2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm的肌肉，形成一凹槽；g：筋膜瓣與肘前皮下筋膜作橫向褥式縫合；h：上臂遠(yuǎn)端顯露內(nèi)側(cè)肌間隔；i：內(nèi)側(cè)肌間隔由近向遠(yuǎn)掀起，形成一4 cm×1 cm筋膜瓣；j：屈肌表面形成的筋膜瓣及內(nèi)側(cè)肌間隔形成的筋膜瓣；k：兩筋膜瓣與肘前皮下筋膜作橫向褥式縫合固定尺神經(jīng)

手術(shù)結(jié)束前約20 min，切口內(nèi)局部注射1∶20萬腎上腺素及1%利多卡因的混合溶液，以減少術(shù)后切口出血，松止血帶雙極電凝徹底止血。然后用4/0可吸收皮下縫線和5/0 非吸收縫線縫合皮膚，切口內(nèi)放置皮片引流，包扎術(shù)區(qū)。

四、術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

病人術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲45°～60°位石膏制動，48 h后開始手部功能鍛煉，3周后去除石膏，逐步行肘關(guān)節(jié)鍛煉，8 周完全恢復(fù)所有活動。術(shù)后常規(guī)口服甲鈷胺膠囊，維生素B1、B6營養(yǎng)神經(jīng)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

術(shù)后通過初次換藥觀察切口包扎紗布滲血情況來評估切口止血及注射腎上腺素的療效；術(shù)后3 日內(nèi)觀察病人手部感覺及運(yùn)動變化；病人在術(shù)后1、3、6個月內(nèi)完成門診隨訪，術(shù)后12～24個月的遠(yuǎn)期隨訪采用門診或電話隨訪，采用Wilson-Krout 評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評價［13］。

結(jié) 果

34例病人中，術(shù)后最終通過門診及電話有效隨訪30例，4例失訪。隨訪時間為12～24個月，平均隨訪16 個月。30 例病人中，男24 例，女6 例；年齡為12～76歲，平均年齡48.5歲；左側(cè)7例，右側(cè)23例；中度10例，重度20例。肘部尺神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢26 例，傳導(dǎo)速度為18～40 m/s，平均為24 m/s，4 例未引出；肘關(guān)節(jié)伸屈活動正常8 例，伸直受限22 例，關(guān)節(jié)活動受限范圍為10°～40°，平均受限23.4°。

術(shù)后，我們發(fā)現(xiàn)切口包扎紗布僅有少量斑片狀血跡或點狀出血，滲血部位位于引流皮片處，未出現(xiàn)多塊紗布滲透情況。術(shù)后3 日內(nèi)，25 例病人主訴麻木情況較術(shù)前好轉(zhuǎn)，5例較術(shù)前無改善；手指內(nèi)收外展較術(shù)前改善14例，無改善16例。無感覺及運(yùn)動較術(shù)前加重病例出現(xiàn)。所有病人切口一期愈合。

根據(jù)Wilson-Krout 評分系統(tǒng)：優(yōu)21例（70%），良6 例（20%），可2 例（6.7%），差1 例（3.3%）。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪（12～24 個月）未出現(xiàn)癥狀加重的現(xiàn)象，無切口及前臂內(nèi)側(cè)疼痛，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。病人環(huán)、小指麻木感明顯減輕，小指末節(jié)指腹兩點辨別覺從術(shù)前的平均6.5 mm 提高至術(shù)后3.5 mm。手內(nèi)肌不同程度功能恢復(fù)，其中19 例（63.3%）手內(nèi)肌萎縮癥狀得到明顯改善。

討 論

肘管綜合征是發(fā)病率僅次于腕管綜合征的周圍神經(jīng)卡壓性疾病［5］，與腕管綜合征病人不同，肘管綜合征病人在初次尋求治療時多已為晚期疾病［14］。本次研究中發(fā)現(xiàn)85.3%的門診病人已經(jīng)錯過了保守治療的機(jī)會，需要接受手術(shù)治療。近期的研究報道需要通過手術(shù)治療的病人較過去有增長的趨勢。本次研究中我們在過去的研究基礎(chǔ)上［8，14］，更加注重程序化處理尺神經(jīng)皮下前置術(shù)中的九個關(guān)鍵部位，即尺神經(jīng)常見的卡壓部位，包括Struthers 弓、內(nèi)側(cè)肌間隔、肱骨內(nèi)上髁、Osborne韌帶、尺側(cè)腕屈肌筋膜和指淺屈肌近端筋膜等。術(shù)中盡可能地消除卡壓的全部因素，另外通過腎上腺素減少手術(shù)出血，通過這些手術(shù)細(xì)節(jié)可以避免術(shù)后一些并發(fā)癥的出現(xiàn)。

一、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的顯露

肘管綜合征術(shù)后前臂痛的主要原因為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在肘部分布有一定的規(guī)律［15］，但部分神經(jīng)細(xì)小不易分辨及術(shù)中牽拉，容易造成損傷。我們在顯露前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)即刻便給予橡皮筋標(biāo)記注意保護(hù)，同時在淺筋膜層內(nèi)向近端主干游離3～5 cm，便于尺神經(jīng)前置后有足夠的空間。本研究所有手術(shù)未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)切斷或撕脫。

二、內(nèi)側(cè)肌間隔的切除

內(nèi)側(cè)肌間隔的處理是內(nèi)上髁上部尺神經(jīng)減壓手術(shù)的重要過程，文獻(xiàn)顯示肘管綜合征翻修手術(shù)的最常見原因是內(nèi)側(cè)肌間隔部位未充分松解處理［16］。Susan等［8］將肌間隔完全切除至肱骨骨膜，確保無殘留。但對于內(nèi)側(cè)肌間隔肥厚及肌肉發(fā)達(dá)的病人，術(shù)中切斷內(nèi)側(cè)肌間隔，術(shù)后有形成新的卡壓及血腫機(jī)化粘連的可能［17］。本研究中所有病例均作了內(nèi)側(cè)肌間隔的切除，以減少神經(jīng)近端的扭轉(zhuǎn)。尺神經(jīng)前置需要將神經(jīng)以放松的直線狀態(tài)放置在肱骨內(nèi)上髁前方，由于內(nèi)上髁前方有筋膜瓣固定，而內(nèi)上髁近端部分前置后的尺神經(jīng)無任何固定裝置，可能導(dǎo)致神經(jīng)扭轉(zhuǎn)，這與以往的文獻(xiàn)報道提示的技術(shù)細(xì)節(jié)一致［18］。我們在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)部分病人的內(nèi)側(cè)肌間隔相對肥厚堅韌，本次研究中對4 例病人進(jìn)行內(nèi)側(cè)肌間隔切除形成一4 cm×1 cm 的筋膜瓣，類似于內(nèi)上髁前方的筋膜瓣對前置后的尺神經(jīng)近端部分縫合固定，通過此筋膜瓣的處理可有效解決近端神經(jīng)因改變位置而造成的機(jī)械壓力。

三、尺側(cè)屈腕肌肌支及關(guān)節(jié)支的處理

尺側(cè)屈腕肌肌支及關(guān)節(jié)支可能阻礙尺神經(jīng)的充分前移，Ng等［19］在尸體標(biāo)本中模擬尺神經(jīng)皮下前置手術(shù)的過程中認(rèn)為部分尺側(cè)屈腕肌肌支及關(guān)節(jié)支影響尺神經(jīng)的前置，需要切斷，我們認(rèn)為切斷分支可能會造成屈腕無力。Watchmaker 等［20］認(rèn)為不可切斷內(nèi)上髁遠(yuǎn)端的尺神經(jīng)分支，神經(jīng)干支分離可以使尺神經(jīng)充分移位離開內(nèi)上髁。本組有26 例作了神經(jīng)干支分離，僅4 例無需分離，未切斷任何分支；分離過程中需要注意先松解需要干支分離段的尺神經(jīng)外膜，注意保護(hù)神經(jīng)外膜的血管分支和營養(yǎng)血管不受損傷。

四、尺側(cè)腕屈肌筋膜的處理

尺神經(jīng)在尺側(cè)腕屈肌筋膜處的壓迫是目前公認(rèn)的肘管綜合征的病因之一，通過切開尺側(cè)腕屈肌筋膜可顯著減少尺神經(jīng)在最大屈肘時的壓力［21］。當(dāng)尺神經(jīng)從尺側(cè)屈腕肌兩頭之間被移位至屈肌表面時，我們發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)仍然需要跨越尺側(cè)屈腕肌堅韌的肌筋膜，跨越段的屈肌筋膜會形成對尺神經(jīng)的抬高及扭轉(zhuǎn)，同時堅韌的筋膜后期可能會對尺神經(jīng)造成切割及壓迫，導(dǎo)致尺神經(jīng)的內(nèi)壓增高［22］。尺神經(jīng)遠(yuǎn)端扭轉(zhuǎn)是神經(jīng)前置手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此遠(yuǎn)端尺神經(jīng)的處理尤為重要，我們通過切除位于神經(jīng)前置后尺神經(jīng)遠(yuǎn)端位置的尺側(cè)屈腕肌筋膜及部分肌肉，通常在肌筋膜切斷后需要切除2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm的肌肉塊，形成一凹槽神經(jīng)床，使移位后的尺神經(jīng)位于其中。此項操作可以改善筋膜對尺神經(jīng)的切割與壓迫，同時可以改善遠(yuǎn)端尺神經(jīng)的血供。

除此之外，皮下前置術(shù)需要暴露的軟組織較多，這可能會增加術(shù)區(qū)出血。術(shù)區(qū)的血凝塊后期會導(dǎo)致神經(jīng)周圍瘢痕，研究報道減少神經(jīng)周圍瘢痕形成可以增強(qiáng)神經(jīng)修復(fù)過程［23］。目前常用的一些生物材料可以減少瘢痕的形成，但是其機(jī)制和并發(fā)癥尚不清楚，還需要進(jìn)一步的研究來證實。近年來Wide-Awake 技術(shù)常用在手外科手術(shù)中［24］，其中的腎上腺素術(shù)中可以起到止血作用，我們認(rèn)為在術(shù)后也可以起到同樣的作用。術(shù)后換藥時敷料上幾乎不會出現(xiàn)滲血或少量滲血，這可以間接提示我們術(shù)后術(shù)區(qū)出血量較少，進(jìn)而減少神經(jīng)周圍的瘢痕。

隨著肘管綜合征手術(shù)病人的增多，需要我們對手術(shù)治療過程有更細(xì)致的理解。本次研究中，我們對潛在卡壓部位逐一探查切開松解，精細(xì)操作每一個部位，充分考慮到前置后尺神經(jīng)的張力、扭轉(zhuǎn)、神經(jīng)床、筋膜瓣縫合固定、血供及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等問題，可以避免術(shù)后一些并發(fā)癥的出現(xiàn)。所以我們認(rèn)為程序化操作處理肘管綜合征皮下前置術(shù)中的九個重要結(jié)構(gòu)，充分解除可能存在的卡壓點，結(jié)合徹底的止血，可以提高手術(shù)質(zhì)量，改善預(yù)后，降低手術(shù)翻修概率。