吳俊雯 嚴(yán)平 趙軍飛

[摘要] 目的 探討沙美特羅替卡松聯(lián)合呼吸功能鍛煉用于穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的效果。 方法? 選取2019年1月至2020年6月浙江省麗水市人民醫(yī)院呼吸科門(mén)診治療的穩(wěn)定期COPD患者72例，隨機(jī)分為兩組，每組各36例。單用組予沙美特羅替卡松吸入，聯(lián)合組在單用組基礎(chǔ)上加呼吸功能鍛煉，兩組均治療12周。觀察兩組治療前和治療12周后血清炎癥因子[超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、肺功能指標(biāo)（FEV1、FVC和FEV1/FVC比值）、臨床癥狀指標(biāo)（CAT評(píng)分）及運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)能力指標(biāo)（6MWD）的變化，并評(píng)估其臨床效果。 結(jié)果 治療12周后，兩組血清hs-CRP和TNF-α水平均較前明顯下降（P<0.05或P<0.01），且聯(lián)合組下降幅度較單用組更顯著（P<0.05）;兩組肺功能指標(biāo)FEV1、FVC和FEV1/FVC比值均較前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且聯(lián)合組上升幅度較單用組更顯著（P<0.05）;兩組CAT評(píng)分較前明顯下降，6MWD均較前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且聯(lián)合組變化幅度較單用組更顯著（P<0.05）;同時(shí)聯(lián)合組臨床總有效率為94.44%，明顯高于單用組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.220，P<0.05）。 結(jié)論 沙美特羅替卡松聯(lián)合呼吸功能鍛煉用于穩(wěn)定期COPD患者的療效確切，不僅能改善臨床癥狀和肺功能，而且能提升患者運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)能力，其作用機(jī)制與其能降低血清hs-CRP和TNF-α水平，抑制慢性炎癥反應(yīng)過(guò)程密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;穩(wěn)定期;沙美特羅替卡松;呼吸功能鍛煉;肺功能

[中圖分類號(hào)] R563.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）01-0117-04

The effect of salmeterol xinafoate and fluticasone propionate combined with respiratory function training in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease

WU Junwen1? ?YAN Ping1? ?ZHAO Junfei2

1.Department of Rehabilitation， the People′s Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China; 2.Department of Geriatrics， the People′s Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of salmeterol xinafoate and fluticasone propionate combined with respiratory function training in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Methods A total of 72 patients with stable COPD who were treated in the outpatient clinic of Respiratory Department of Lishui City People′s Hospital in Zhejiang Province from January 2019 to June 2020 were selected and randomly divided into two groups with 36 cases in each group. The single-medication group was given salmeterol xinafoate and fluticasone propionate inhalation， while the combination group was supplemented with respiratory function training on the basis of the same medication as the single-medication group. Both groups were treated for 12 weeks. The changes of the following indicators before and after 12 weeks of treatment in the two groups were observed： Serum inflammatory factors （high-sensitivity C-reactive protein [hs-CRP] and tumor necrosis factor-α [TNF-α]）， lung function indicators （forced expiratory volume in one second [FEV1]， forced vital capacity [FVC] and FEV1/FVC ratio）， symptom indicator （COPD Assessment Test [CAT score]） and motor and activity ability indicator （6 minute walking distance [6MWD]）. The clinical effects were evaluated. Results The levels of serum hs-CRP and TNF-α after 12 weeks of treatment in the two groups were significantly lower than those before treatment （P<0.05 or P<0.01）， and the decline in the combination group was more significant than that in the single-medication group （P<0.05）. The lung function indicators （FEV1， FVC and FEV1/FVC ratio） in the two groups were significantly higher than those before treatment （P<0.05 or P<0.01）， and the increase in the combination group was more significant than that in the single-medication group （P<0.05）. The CAT scores of the two groups were significantly lower than those before treatment， 6MWD significantly increased than those before treatment （P<0.05 or P<0.01）， and the change in the combination group was more significant than that in the single-medication group （P<0.05）. Meanwhile， the total clinical effective rate of the combination group was 94.44%， which was significantly higher than that of 77.78% in the single-medication group， with statistically significant difference （χ2=4.220， P<0.05）. Conclusion Salmeterol xinafoate and fluticasone propionate combined with respiratory function training shows definite effect for patients with stable COPD. It can not only improve clinical symptoms and lung function， but also enhance the motor and activity ability of patients. Its mechanism of action is closely related to reducing serum levels of hs-CRP and TNF-α as well as to inhibiting chronic inflammatory response.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Stable phase; Salmeterol xinafoate and fluticasone propionate; Respiratory function training; Lung function

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸科常見(jiàn)病，主要以氣道氣流呈不完全可逆性受限為特征，病情常反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者肺功能進(jìn)行性下降，可發(fā)展為肺心病或呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。COPD病情分為急性加重期和穩(wěn)定期兩個(gè)階段，目前臨床上對(duì)COPD的治療措施主要是在急性發(fā)作期的對(duì)癥治療，急性發(fā)作期經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)進(jìn)入緩解期，但患者的病情仍在進(jìn)展，其肺功能仍在繼續(xù)惡化[2]。沙美特羅替卡松是一種β受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑，是目前控制穩(wěn)定期COPD患者常用藥，在一定程度上可延緩患者的肺功能下降，但部分患者治療后病情控制仍不甚理想[3-4]。近年來(lái)，隨著人們對(duì)COPD研究的深入，在COPD緩解期予以呼吸功能訓(xùn)練逐漸在臨床獲得重視[5-6]。本研究觀察沙美特羅替卡松聯(lián)合呼吸功能鍛煉用于穩(wěn)定期COPD患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月浙江省麗水市人民醫(yī)院呼吸科門(mén)診治療的穩(wěn)定期COPD患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的穩(wěn)定期COPD的診斷及病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8];②年齡40～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①急性發(fā)作期COPD患者和COPD患者合并肺心病或呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者;②其他呼吸系統(tǒng)疾病者;③合并有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各36例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：2018-102），納入患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

單用組予沙美特羅替卡松（英國(guó)葛蘭素史克公司，規(guī)格：50 μg/500 μg，進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)H20150323）吸入，1吸/次，2次/d。聯(lián)合組在單用組基礎(chǔ)上加呼吸功能鍛煉，包括：①縮唇呼吸：將嘴唇縮住像做成魚(yú)嘴狀，盡全力緩慢地將肺內(nèi)的氣體向外呼出，30 min/次，1次/d;②人工阻力呼吸訓(xùn)練：選大容量氣球，深吸氣后含住氣球向氣球內(nèi)吹氣直到無(wú)法吹出氣體，5 min/次，3次/d;③呼吸肌力量訓(xùn)練：通過(guò)啞鈴上舉、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、呼吸體操等方式增強(qiáng)呼吸肌的力量，30 min/次，1次/d，循序漸進(jìn)，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間或增加次數(shù)。兩組均治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前后血清炎癥因子、肺功能指標(biāo)、臨床癥狀指標(biāo)及運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)能力指標(biāo)的變化，并評(píng)估其臨床效果。

1.3.1血清炎癥因子指標(biāo)? 取靜脈血3～5 ml，2500 r/min離心取血清，于-70℃冰箱凍存。采用免疫比濁法測(cè)定血清超敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.3.2 肺功能指標(biāo)? 采用耶格肺功能測(cè)試儀測(cè)定用力肺活量（forced expiratory vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒鐘用力呼吸容積（forced expiratory volume 1 second，F(xiàn)EV1）和 FEV1/FVC比值等肺功能指標(biāo)。

1.3.3 臨床癥狀指標(biāo)? 采用COPD評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT）進(jìn)行評(píng)估[10]，包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、運(yùn)動(dòng)耐力、日常運(yùn)動(dòng)共8項(xiàng)，總分40分，分值越高表示呼吸困難癥狀越明顯。

1.3.4 運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)能力指標(biāo)? 采用6 min步行測(cè)試（6 Minute Walking Distance，6MWD）進(jìn)行評(píng)估，測(cè)定方法：患者在平直走廊里盡可能快地行走，測(cè)定6 min的步行距離。6MWD指標(biāo)越高表示患者的運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)能力越好。

1.3.5 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)? 顯效：癥狀體征、肺功能和血?dú)夥治龅戎笜?biāo)較前明顯減輕或改善，對(duì)生活休息基本無(wú)影響;有效：癥狀體征、肺功能和血?dú)夥治龅戎笜?biāo)有所減輕或改善，對(duì)生活和休息影響較輕;無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[8]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清hs-CRP和TNF-α水平比較

治療前兩組血清hs-CRP和TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療12周后，兩組血清hs-CRP和TNF-α水平較治療前明顯下降（P<0.05或P<0.01），且聯(lián)合組下降幅度較單用組更顯著（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組肺功能指標(biāo)FEV1、FVC和FEV1/FVC比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療12周后，兩組FEV1、FVC和FEV1/FVC比值較治療前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且聯(lián)合組上升幅度較單用組更顯著（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組CAT評(píng)分和6MWD比較

治療前，兩組CAT評(píng)分和6MWD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療12周后，兩組CAT評(píng)分較治療前明顯下降，6MWD較治療前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且聯(lián)合組變化幅度較單用組更顯著（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組治療后效果比較

治療12周后，聯(lián)合組臨床總有效率為94.44%，高于單用組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.220，P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

近年來(lái)隨著中國(guó)社會(huì)老齡化及環(huán)境污染日益加重，老年COPD患者的發(fā)病率及病死率逐年上升，給社會(huì)帶來(lái)了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。最近修訂的GOLD指南認(rèn)為，COPD是一種可防可治的慢性呼吸系統(tǒng)的疾病，其治療的關(guān)鍵是控制氣道的炎癥反應(yīng)[11]。近年來(lái)研究認(rèn)為，COPD穩(wěn)定期仍存在不同程度不完全可逆的呼吸道氣流受限，因此，穩(wěn)定期治療顯得尤為重要，常采用糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合長(zhǎng)期規(guī)律吸入，可緩解患者呼吸困難的癥狀，延緩肺功能退化[12-13]。沙美特羅替卡松是一種復(fù)合藥物，其中沙美特羅是一種長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，具有舒張氣道平滑肌、引起氣道擴(kuò)張、抑制炎癥反應(yīng)及減輕氣道高反應(yīng)等作用;而替卡松作為一種常用的吸入型糖皮質(zhì)激素，具有控制氣道炎癥反應(yīng)、減輕氣道黏膜水腫及提高β2受體敏感性等作用，兩藥聯(lián)用能迅速逆轉(zhuǎn)呼吸道氣流受限，控制癥狀，但部分病情頑固者效果不甚理想，肺功能仍繼續(xù)惡化[14-15]。

呼吸訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)為呼吸動(dòng)力學(xué)，其由肺循環(huán)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)相互協(xié)作共同完成氣體交換。以往臨床上對(duì)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行的肺功能鍛煉主要以縮唇呼吸、腹式呼吸等，其臨床效果有限[16]。近年來(lái)我院將人工阻力呼吸訓(xùn)練及呼吸肌力量訓(xùn)練等呼吸功能訓(xùn)練方法運(yùn)用于穩(wěn)定期COPD患者中，通過(guò)呼吸功能訓(xùn)練不僅可降低氣體流速，延緩呼氣，有效減輕患者的呼吸肌疲勞癥狀，防止呼氣時(shí)小氣道的陷閉和狹窄，減少無(wú)效死腔，使氣體交換的頻率增加，對(duì)肺內(nèi)氣體的充分排出起到促進(jìn)作用[17-18];同時(shí)有效降低殘氣量，改善肺內(nèi)氣體交換，明顯增加肺泡通氣量與肺活量;而且可增強(qiáng)呼吸肌尤其是膈肌的肌力和耐力，對(duì)呼吸形式進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)而提高呼吸效率，以提高肺通氣功能、降低呼吸損耗，且膈肌肌力的增強(qiáng)可促進(jìn)痰液排出，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療12周后，聯(lián)合組患者的血清hs-CRP、TNF-α水平和CAT評(píng)分下降幅度較單用組更顯著，且肺功能指標(biāo)FEV1、FVC和FEV1/FVC比值以及6MWD上升幅度較單用組更顯著，聯(lián)合組臨床總有效率高于單用組，提示沙美特羅替卡松聯(lián)合呼吸功能鍛煉用于穩(wěn)定期COPD患者的療效確切，降低血清炎癥因子hs-CRP及TNF-α水平，不僅能改善臨床癥狀和肺功能，而且能提高患者運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)能力。推測(cè)沙美特羅替卡松聯(lián)合呼吸功能鍛煉用于穩(wěn)定期COPD患者的作用機(jī)制與其能降低血清炎癥因子hs-CRP及TNF-α水平，抑制慢性炎癥反應(yīng)過(guò)程密切相關(guān)。由于COPD患者常存在呼吸困難、活動(dòng)耐量差等癥狀，且多合并心功能不全等合并癥。呼吸功能鍛煉應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)、耐受情況等制訂個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃。因此，臨床上建議采取長(zhǎng)期的、循序漸進(jìn)的鍛煉方式[21-22]。

綜上所述，沙美特羅替卡松聯(lián)合呼吸功能鍛煉用于穩(wěn)定期COPD患者的療效確切，不僅能改善臨床癥狀和肺功能，而且能提升患者運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)能力，其作用機(jī)制與其能降低血清hs-CRP及TNF-α水平，抑制慢性炎癥反應(yīng)過(guò)程密切相關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cheng Y，Borrego ME，F(xiàn)rost FJ，et al. Predictors for mortality in hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Springerplus，2014，15（3）：359.

[2] 高風(fēng)英，王星海，伏春明，等. 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期慢性肺損傷的機(jī)制研究[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（10）：1595-1597.

[3] 黃念華，李銀嬌，莫建容. 不同劑量沙美特羅替卡松吸入劑治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的療效及安全性[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2018，39（10）：1897-1899.

[4] 柳東偉，劉興華，喬建中. 沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的臨床效果[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（13）：97-98.

[5] 蔡中立. 呼吸功能鍛煉對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)效果的影響[J]. 慢性病學(xué)雜志，2018，27（4）：466-467.

[6] 范婕，趙春嬌，陸梅春. 呼吸康復(fù)鍛煉對(duì)慢性阻塞性肺疾病緩解期患者肺功能及生活質(zhì)量的影響[J]. 內(nèi)科，2019，14（3）：358-360.

[7] 孔祥龍，曾慧卉，郭婷，等. 沙美特羅替卡松粉聯(lián)合噻托溴銨治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期C組患者的臨床療效觀察[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2020，18（4）：865-866.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255.

[9] Marcin Buler，Sanna-Mari Aatsinki.Energy-sensing factors coactivator peroxisome proliferator- activated receptor coactivator 1-（PGC-1） and AMP-activated protein kinase control expression of inflammatory mediators in liver[J]. The Journal of Biological Chemistry，2012，16（21）：154-158.

[10] 陳秀利，孫培莉，尤玲燕，等. CAT量表與穩(wěn)定期COPD患者健康狀態(tài)的關(guān)系[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2013，33（4）：511-514.

[11] 柳濤，蔡柏薔. 慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略（2011年修訂版）介紹[J]. 中國(guó)呼吸與危重癥雜志，2011，11（1）：1-12.

[12] 梁文晉，關(guān)鍵. 噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松治療老年慢性阻塞性肺疾病患者的臨床效果[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2020，40（7）：1427-1430.

[13] Croitoru A，Bogdan MA. Respiratory muscle training in pulmonary rehabilitation[J]. Pneumologia，2013，62（3）：166-171.

[14] 李材忠.沙美特羅替卡松粉吸入治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，21（z1）：209-211.

[15] 呂志堅(jiān). 沙美特羅替卡松聯(lián)合百令膠囊治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的效果及對(duì)其肺功能和免疫功能的影響[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2019，46（16）：120-122.

[16] 師琨，王陽(yáng).肺康復(fù)鍛煉對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者呼吸功能和運(yùn)動(dòng)耐力的影響[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2016，9（3）：306-307.

[17] Tout R，Tayara L，Halimi M.The effects of respiratory muscle training on improvement of the internal and external thoraco-pulmonary respiratory mechanism in COPD patients[J]. Ann Phys Rehabil Med，2013，56（3）：193-211.

[18] 高景蓬，曾明，莫偉強(qiáng)，等. 呼吸訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39（7）：518-522.

[19] 簡(jiǎn)麗萍，楊小華，肖潔. 呼吸功能鍛煉對(duì)治療慢性阻塞性肺疾病住院患者的效果分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2019，40（2）：322-324.

[20] 劉海玲，黎麗如，高艷紅. 呼吸肌功能鍛煉用于慢性阻塞性肺疾病康復(fù)期患者的臨床效果分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2020，8（26）：137-138.

[21] 韓春蘭，陳秋生. 呼吸功能鍛煉聯(lián)合家庭氧療對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量及呼吸困難的影響[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2020，49（12）：1550-1552.

[22] 俞茹云，林彬，程若鶯，等. 慢性阻塞性肺疾病康復(fù)期患者呼吸肌功能鍛煉臨床效果的觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（9）：1285-1287.

（收稿日期：2021-01-18）