曹淼英 余月芳 沈巨信 孫健 狄楓

[摘要] 目的 探討虛擬導(dǎo)航（VBN）聯(lián)合徑向超聲（EBUS）引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）在早期周圍型肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2016年6月至2019年9月于紹興市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院或門診就診、胸部CT高度懷疑為周圍型肺癌的患者188例，根據(jù)操作設(shè)備不同，分為經(jīng)支氣管鏡肺活檢組（TBLB組）、徑向超聲組（EBUS+TBLB組）及虛擬導(dǎo)航聯(lián)合徑向超聲組（VBN+EBUS+TBLB組），評(píng)估三種不同檢查方法的診斷陽(yáng)性率、安全性，以及EBUS組及VBN+EBUS組操作時(shí)間。 結(jié)果 TBLB組、EBUS組及VBN+EBUS組三組患者的診斷率分別為32.2%、64.3%及67.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），特別是直徑為2～3 cm的病灶差異更為明顯。亞組分析顯示，診斷率與病變肺葉無(wú)關(guān)，VBN能明顯縮短操作時(shí)間，超聲探頭在病灶內(nèi)部或緊鄰病灶診斷率高。 結(jié)論 在TBLB的基礎(chǔ)上聯(lián)合VBN及EBUS在不增加并發(fā)癥的情況下能大大提高周圍型肺癌診斷的陽(yáng)性率。

[關(guān)鍵詞] 周圍型肺癌;徑向超聲;虛擬導(dǎo)航;支氣管鏡檢查

[中圖分類號(hào)] R734.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）01-0168-05

The value of virtual bronchoscopic navigation combined with endobronchial ultrasound guided transbronchoscope lung biopsy in the diagnosis of early peripheral lung cancer

CAO Miaoying? ?YU Yuefang? ?SHEN Juxin? ?SUN Jian? ?DI Feng

Department of Respiratory Medicine， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing? ?312000， China

[Abstract] Objective To explore the value of virtual bronchoscopic navigation （VBN） combined with endobronchial ultrasound （EBUS） guided transbronchoscope lung biopsy （TBLB） in the diagnosis of early peripheral lung cancer. Methods A total of 188 patients who were highly suspected of peripheral lung cancer by chest CT in the Department of Respiratory Medicine of Shaoxing People's Hospital from June 2016 to September 2019 were retrospectively analyzed. The patients were divided into the transbronchoscope lung biopsy group （TBLB group）， endobronchial ultrasound group （EBUS+TBLB group）， and virtual bronchoscopic navigation combined with endobronchial ultrasound group （VBN+EBUS+TBLB group） according to different operating equipment. The diagnostic positive rate and safety of three different inspection methods， and the comparison in operating time between EBUS group and the VBN+EBUS group were evaluated. Results The diagnosis rates of patients in the TBLB group， EBUS group， and VBN+EBUS group were 32.2%， 64.3%， and 67.1%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The difference was more obvious especially for lesions with a diameter of 2～3 cm. Subgroup analysis showed that the diagnosis rate had nothing to do with the diseased lobes， VBN could significantly shorten the operation time， and the ultrasound probe had a high diagnostic rate in the lesion or near the lesion. Conclusion Combining VBN and EBUS on the basis of TBLB can greatly increase the positive rate of peripheral lung cancer diagnosis without increasing complications.

[Key words] Peripheral lung cancer; Radial ultrasound; Virtual navigation; Bronchoscopy

肺癌是世界上發(fā)病率、病死率最高的惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)時(shí)絕大多數(shù)患者已處于中晚期，總體5年生存率低，早期診斷及規(guī)范化治療是提高生存率的關(guān)鍵[1]。隨著高分辨CT的廣泛應(yīng)用，外周孤立性肺結(jié)節(jié)能夠及早的被發(fā)現(xiàn)[2]，而盡早明確肺外周結(jié)節(jié)的性質(zhì)顯得至關(guān)重要。目前臨床上常用的經(jīng)常規(guī)經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）診斷率低，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺風(fēng)險(xiǎn)高，迫使我們聯(lián)合一些先進(jìn)的輔助技術(shù)來(lái)提高診斷率，如徑向超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）、虛擬支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)（virtual bronchoscopy navigation，VBN）等。本文旨在研究VBN聯(lián)合EBUS引導(dǎo)下TBLB在早期周圍型肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2019年9月在紹興市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院或門診診治的胸部CT高度懷疑為周圍型肺癌，最終經(jīng)病理確診的患者188例，其中男98例，女90例，年齡18～86歲，平均（63.16±9.36）歲。因發(fā)展需要科室先后引進(jìn)EBUS、VBN，故有59例患者行常規(guī)TBLB，56例患者行EBUS+TBLB，73例患者行VBN+EBUS+TBLB。入選標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①年齡≥18歲者;②胸部HRCT提示孤立性肺結(jié)節(jié)者（直徑0.8～3.0 cm，且結(jié)節(jié)被周圍含氣肺組織包繞）;③常規(guī)支氣管鏡檢查見(jiàn)氣道支氣管黏膜光整，無(wú)充血水腫，未見(jiàn)新生物者;④病理明確者，診斷方法包括TBLB、CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺、外科胸腔鏡手術(shù)等。排除標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①麻藥過(guò)敏者;②嚴(yán)重心肺功能不全、有出血風(fēng)險(xiǎn)者（如有使用抗凝藥需停藥7 d）;③其他不適合TBLB的情況。根據(jù)操作方法的不同，將所有入選患者分為TBLB組、EBUS組、VBN+EBUS組。所有入選患者均由我科3名具有氣管鏡操作資質(zhì)的醫(yī)生完成。術(shù)后患者TBLB病理結(jié)果均由2位病理科醫(yī)師共同判定。經(jīng)TBLB無(wú)法明確診斷者予CT引導(dǎo)下肺穿刺、外科胸腔鏡等病理明確，拒絕病理明確者每3個(gè)月復(fù)查胸部CT進(jìn)行隨診。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署知情同意書。三組患者年齡、性別、病灶大小及位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查? 入選患者檢查前均完善血常規(guī)、凝血譜、人免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、乙丙肝、心電圖、胸部增強(qiáng)CT（層厚0.5～1.0 mm）等相關(guān)檢查，VBN+EBUS組提前導(dǎo)入CT掃描的DICOM數(shù)據(jù)，經(jīng)VBN軟件創(chuàng)建目標(biāo)病灶的虛擬導(dǎo)航路徑。所有患者操作時(shí)均在局部麻醉加靜脈鎮(zhèn)靜下進(jìn)行[霧化吸入2%利多卡因（江蘇濟(jì)川制藥有限公司，批號(hào)H32024798，規(guī)格：0.1 g）4～10 ml，口含利多卡因10 min后吞咽，靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H1098 0025，規(guī)格：5 mg）和芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字XF20000322，規(guī)格：0.1 mg），術(shù)前禁食、禁飲4～6 h。

1.2.2 支氣管鏡檢查? TBLB組：操作前根據(jù)胸部增強(qiáng)CT結(jié)果明確病灶位置，支氣管鏡到達(dá)相應(yīng)亞段支氣管，將活檢鉗沿操作孔道送至相應(yīng)亞段分支遠(yuǎn)端，遇到阻力時(shí)將活檢鉗稍往后退約1 cm，張開(kāi)活檢鉗，再送入活檢鉗約1 cm于呼氣末鉗取標(biāo)本。EBUS組：明確病灶位置后，支氣管鏡送至相應(yīng)亞段支氣管，將超聲探頭沿操作孔道送至相應(yīng)亞段遠(yuǎn)端分支，至有明顯阻力時(shí)開(kāi)始超聲掃描，向外均勻、緩慢退出超聲探頭，探及超聲低回聲區(qū)后緩慢退出探頭，測(cè)量病灶區(qū)域與氣管鏡操作孔道開(kāi)口處的距離;沿定位支氣管亞段送入活檢鉗，于距超聲病灶相同定位距離處行活檢取材。VBN+EBUS組：根據(jù)創(chuàng)建的目標(biāo)病灶虛擬導(dǎo)航路徑，支氣管鏡沿引導(dǎo)路徑到達(dá)目標(biāo)的亞段支氣管，送入徑向超聲探頭，后續(xù)操作同EBUS組的操作步驟。所有患者均活檢5次，最后將組織標(biāo)本經(jīng)4%甲醛溶液固定及涂片送病理檢查。操作過(guò)程中常規(guī)予吸氧，心電、氧飽和度、血壓等監(jiān)測(cè)。操作時(shí)間：EBUS組及VBN+EBUS組兩組患者操作時(shí)間由定位的3級(jí)支氣管開(kāi)口送入徑向超聲探頭開(kāi)始至完成活檢結(jié)束。

1.2.3 主要儀器? 采用Olympus BF-P260F支氣管鏡進(jìn)行常規(guī)檢查;采用UM-S20-17S 型徑向超聲行EBUS+TBLB檢查;Olympus活檢鉗;及虛擬支氣管鏡導(dǎo)航軟件（Direct Path 系統(tǒng)）。

1.3觀察指標(biāo)

觀察比較三種檢查方法對(duì)周圍型肺癌診斷率、操作時(shí)間及出血、氣胸或咯血并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者診斷率比較

TBLB組患者確診鱗癌14例，腺癌42例，類癌1例，腺鱗癌1例，小細(xì)胞肺癌1例，其中19例經(jīng)TBLB診斷明確，28例經(jīng)皮肺穿刺明確，12例經(jīng)手術(shù)明確，TBLB診斷率為32.2%（19/59）;EBUS組患者確診鱗癌14例，腺癌39例，大細(xì)胞癌2例，腺鱗癌1例，其中36例經(jīng)EBUS+TBLB診斷明確，13例經(jīng)皮肺穿明確，7例手術(shù)明確，EBUS+TBLB診斷率（36/56）;圖1～圖3為一左肺下葉內(nèi)基底段結(jié)節(jié)患者行EBUS+TBLB，病理確診為腺癌。VBN+EBUS+TBLB組患者確診鱗癌12例，腺癌57例，轉(zhuǎn)移癌1例，小細(xì)胞肺癌3例;其中49例經(jīng)VBN+EBUS+TBLB診斷明確，15例經(jīng)皮肺穿明確，9例手術(shù)明確，VBN+EBUS+TBLB診斷率67.1%（49/73），圖4為一左肺上葉結(jié)節(jié)患者行VBN。EBUS+TBLB組與VBN+EBUS+TBLB組診斷率明顯高于單純TBLB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;最長(zhǎng)直徑<2 cm 的病灶，TBLB 組、EBUS 組及VBN+EBUS組診斷率分別為29.2%（7/24）、53.8%（14/26）和 58.1%（18/31），三者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而對(duì)于最長(zhǎng)直徑2～3 cm的病灶，TBLB組、EBUS+TBLB組及VBN+EBUS+TBLB組的診斷率分別為34.3%（12/35）、73.3%（22/30）和73.8%（31/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不同肺葉TBLB+TBLB 組、EBUS+TBLB組及VBN+EBUS+TBLB組病灶診斷率間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;EBUS+TBLB 組及VBN+EBUS+TBLB組中無(wú)論超聲探頭在何處，兩組診斷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組中超聲探頭在病灶內(nèi)部或緊鄰病變的患者，診斷率明顯高于探頭在病變外的患者（P<0.05）。

2.2 EBUS+TBLB組和VBN+EBUS+TBLB組患者操作時(shí)間的比較

EBUS+TBLB組及VBN+EBUS+TBLB組的操作時(shí)間分別為（30.56±2.78）min和（22.51±1.56）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3三組患者TBLB操作后并發(fā)癥的比較

三組患者TBLB操作后主要并發(fā)癥為出血、氣胸和胸痛。181例（96.3%）患者有出血，其中 11例出血量>50 ml，2例出血量>100 ml，均經(jīng)局部灌注腎上腺素或冰鹽水后止血;25 例（13.3%）患者有胸痛，均可忍受，無(wú)特殊處理;2 例（1.05%）患者有少量氣胸，經(jīng)吸氧、臥床休息后好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后3 d均無(wú)發(fā)熱及縱隔氣腫。

3 討論

周圍型肺癌患者早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，診斷難度大，僅部分患者有咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，而一旦出現(xiàn)典型臨床癥狀，往往已是疾病中晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳的手術(shù)治療時(shí)期。肺癌的診斷需病理明確，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺及TBLB是目前臨床上獲取病理學(xué)標(biāo)本最常用的方法，且普遍認(rèn)為經(jīng)皮肺穿刺診斷陽(yáng)性率高于TBLB[5]，但經(jīng)皮肺穿刺有一定風(fēng)險(xiǎn)，除了出血、氣胸外[6]，還有種植轉(zhuǎn)移、空氣栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，而早期周圍型肺癌患者常有外科手術(shù)的機(jī)會(huì)，故CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺不易作為首選;TBLB是單純根據(jù)胸部CT判斷病灶位置，有一定盲目性，還受限于支氣管鏡視野及支氣管結(jié)構(gòu)，診斷率相對(duì)較低。隨著EBUS、VBN技術(shù)的發(fā)展，TBLB突破了氣管鏡視野的局限，診斷率和準(zhǔn)確率大大提高。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示[7]，對(duì)于直徑在2～3 cm的肺外周小結(jié)節(jié)，TBLB聯(lián)合EBUS+VBN的診斷率相對(duì)較低，不良反應(yīng)低于CT引導(dǎo)的肺穿刺;對(duì)于直徑<2 cm的病灶，經(jīng)皮肺穿刺是最好的診斷方法。本文通過(guò)比較三種不同檢測(cè)方法肺外周結(jié)節(jié)的診斷率，選擇最為合適的檢查手段，滿足臨床工作的需求。

EBUS+TBLB是一種微創(chuàng)檢查手段，超聲探頭可到達(dá)亞段支氣管遠(yuǎn)端小氣道病變部位，顯示遠(yuǎn)端小氣道和臨近腔外結(jié)構(gòu) 4 cm 范圍內(nèi)病灶[8]，對(duì)肺癌的診斷及分期判斷有較高的敏感性和特異性，且并發(fā)癥較少，已廣泛應(yīng)用于臨床。研究顯示，與傳統(tǒng)TBLB比較，EBUS+TBLB可明顯提高外周孤立型肺結(jié)節(jié)的診斷率[9-10]，與本研究結(jié)果相似。此外，病灶大小是影響TBLB診斷率一個(gè)重要因素，有研究顯示[11]，EBUS+TBLB在病灶直徑>2 cm的診斷率為78.7%，在病灶直徑≤2 cm的診斷率為50.5%;本研究結(jié)果顯示，EBUS+TBLB在病灶直徑>2cm的診斷率為73.3%，在病灶直徑≤2cm的診斷率為53.8%。2013年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）將EBUS+TBLB可作為肺外周病變的首選方法[12]。

雖然EBUS+TBLB有其優(yōu)越性，可以提高肺外周病灶的診斷率，但本身并不具備自我導(dǎo)航定位功能[13]，其探查路徑完全依賴操作者對(duì)病灶定位的不同理解。VBN是一種基于CT三維成像術(shù)，其通過(guò)圖像識(shí)別，建立虛擬支氣管路徑，引導(dǎo)支氣管鏡準(zhǔn)確進(jìn)入4～6 級(jí)支氣管目標(biāo)病灶進(jìn)行活檢，若是超細(xì)支氣管鏡可達(dá)到入6～8 級(jí)細(xì)支氣管[14]，從而達(dá)到提高肺小結(jié)節(jié)活檢陽(yáng)性率的目的[15-16]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了其有效性和安全性。一項(xiàng)對(duì)115例病灶大小在8～30 mm肺外周結(jié)節(jié)患者的研究[17]，隨機(jī)分為VBN+EBUS組和EBUS組，VBN+EBUS組55例，EBUS組60例，結(jié)果顯示虛擬導(dǎo)航可明顯縮短時(shí)間，是安全有效的一種檢查手段。唐純麗等[18]回顧分析了105例肺外周孤立性小結(jié)節(jié)患者的臨床資料，結(jié)果表明VBN聯(lián)合EBUS和單純EBUS的診斷率分別是76%和72%，檢查時(shí)間分別是（256±20.5）s和（365±22.1）s（P<0.05）。本研究結(jié)果顯示，EBUS組、VBN+EBUS組的診斷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），操作時(shí)間分別為（30.56±2.78）min和（22.51±1.56）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與上述研究結(jié)果相似。朱敏鋒等[19]將385例肺外周結(jié)節(jié)患者分為三組，VBN+EBUS的診斷率明顯高于單純TBLB的診斷率，且并發(fā)癥并無(wú)差異。在TBLB操作過(guò)程中，出血、疼痛、氣胸是最主要的并發(fā)癥，本研究中三組患者并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)局部藥物止血、吸氧等對(duì)癥處理均可緩解，此外，VBN聯(lián)合EBUS行TBLB診斷陽(yáng)性率主要與孤立性結(jié)節(jié)大小以及探頭與病灶位置有關(guān)，而與病灶位置、活檢數(shù)量以及腫瘤組織無(wú)關(guān)，VBN不能進(jìn)一步提高EBUS+TBLB的診斷敏感度[20]，但能引導(dǎo)操作者更快更準(zhǔn)確地到達(dá)目標(biāo)病灶所在支氣管，縮短檢查時(shí)間、減少患者痛苦，所以EBUS聯(lián)合VBN在診斷肺外周結(jié)節(jié)是高效、安全的。

綜上所述，本研究認(rèn)為對(duì)于肺外周的結(jié)節(jié)，EBUS+VBN+TBLB是安全可行的，但需要呼吸科醫(yī)生對(duì)患者胸部CT的判讀，以便選擇最為合適的檢查手段明確診斷。

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[20] 陳眾博，金燕平，虞亦鳴，等. 虛擬導(dǎo)航聯(lián)合支氣管超聲在肺外周結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（7）：509-513.

（收稿日期：2021-04-12）