黃小林 洪方明

（江西省贛州市寧都縣人民醫(yī)院影像科 寧都 342800）

腦動(dòng)脈瘤是常見(jiàn)的腦血管疾病，多見(jiàn)于40~60歲人群，高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等為常見(jiàn)的誘發(fā)因素，顱內(nèi)動(dòng)脈壁異常隆起和擴(kuò)張為主要病理改變[1]。腦動(dòng)脈瘤出血起病較隱匿，常突發(fā)，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的首要因素。首次發(fā)病時(shí)約有50%~70%患者會(huì)發(fā)生出血癥狀，如再次出血，病死率高達(dá)60%~70%，即便存活也具有較高的病殘率[2]。早診斷腦動(dòng)脈瘤并及時(shí)給予有效的治療，對(duì)降低病殘和病死率尤為關(guān)鍵。影像學(xué)檢查是早期篩查該病的主要手段，其中數(shù)字減影血管造影（DSA）利用計(jì)算機(jī)對(duì)骨和軟骨組織的圖像在成像中進(jìn)行清除，僅保留血管圖像，可清晰顯示血管的圖像，被認(rèn)為是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查具有一定的創(chuàng)傷性，可引起血管痙攣，造成栓子脫落，且耗用時(shí)間長(zhǎng)，需在導(dǎo)管內(nèi)無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行檢查，費(fèi)用昂貴。隨著CT 設(shè)備及后處理技術(shù)的不斷完善和更新，64 排螺旋CT 血管成像（64-SCTA）技術(shù)逐漸成熟，掃描速度快，空間、時(shí)間分辨率高，配合后期強(qiáng)大的處理技術(shù)，可清晰顯示腦動(dòng)脈瘤影像學(xué)特征，且無(wú)創(chuàng)、安全，為疾病診斷提供有效的客觀依據(jù)[3~4]。本研究分析64-SCTA 在腦動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：20191025002）。選取 2020 年 2 月至2022 年5 月寧都縣人民醫(yī)院收治的62 例疑似腦動(dòng)脈瘤患者，其中男 38 例，女 24 例；年齡 30~75 歲，平均年齡（50.36±8.74）歲；臨床表現(xiàn)：短暫性疑似障礙10 例，劇烈惡心、嘔吐50 例，癲癇2 例；診斷標(biāo)準(zhǔn)：瘤頸顯示不佳，較難測(cè)量為Ⅰ級(jí)；動(dòng)脈瘤形態(tài)和其周?chē)彽年P(guān)系顯示欠佳，瘤頸較難精準(zhǔn)測(cè)量為Ⅱ級(jí)；動(dòng)脈瘤形態(tài)及瘤頸采用多范圍觀察可清晰顯示，且瘤頸寬度測(cè)量較易為Ⅲ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)CT、DSA檢查禁忌證；臨床突然發(fā)病；臨床癥狀及體征與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者高度相似；患者了解本研究?jī)?nèi)容，自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官功能衰竭；由腦外傷、感染等引起的繼發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；合并其他嚴(yán)重急慢性疾??；伴有傳染性疾?。话橛芯窦不?，無(wú)法配合檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 64-SCTA 檢查 取患者仰臥位，采用GE 公司64 排LightSpeed VCT 掃描儀進(jìn)行掃描，將頭部固定，設(shè)置管電壓120 kV，電流300 mA，掃描層厚0.625 mm，螺距 0.984，視野 200，矩陣 512×512，先進(jìn)行顱內(nèi)平掃，范圍從顱頂至顱底5 cm。然后使用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注50~60 ml 非離子型對(duì)比劑，再注入20 ml 0.9%氯化鈉注射液，注射速率為4~5 ml/s，重建間隔為0.625 mm。CT 圖像經(jīng)減影后傳至Advantege Work 4.5 工作站，由計(jì)算機(jī)多層面重建技術(shù)得出CTA 圖像。

1.2.2 DSA 檢查 采用GE 公司1000mA 數(shù)字減影機(jī)檢查，局麻后經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，采用5F 造影導(dǎo)管行頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影，采集正側(cè)位圖像。

1.2.3 圖像處理和分析 由2 名高資歷主治醫(yī)生對(duì)64-SCTA、DSA 圖像進(jìn)行雙盲閱片，結(jié)果一致時(shí)采納，反之2 名醫(yī)生協(xié)商后統(tǒng)一最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) （1）以DSA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析64-SCTA 在腦動(dòng)脈瘤診斷中的診斷價(jià)值，包括靈敏度、特異度，以n表示總例數(shù)，a 表示真陽(yáng)性，b 表示假陽(yáng)性，c 表示假陰性，d 表示真陰性。敏感度=a/（a+c），特異度=d/（b+d），準(zhǔn)確度=（a+d）/n。另分析其一致性。（2）以DSA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析64-SCTA 診斷腦動(dòng)脈瘤部位符合率。（3） 比較64-SCTA 和DSA 檢查測(cè)定腦動(dòng)脈瘤大小及檢查診斷時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，64-SCTA 與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性使用Kappa 檢驗(yàn)，Kappa 值≥0.75 為一致性良好，Kappa值0.4~0.74 表示一致性尚，Kappa 值＜0.4 為一致性不佳，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA 檢查結(jié)果 62 例疑似腦動(dòng)脈瘤患者中經(jīng)DSA 檢查顯示58 例確診為腦動(dòng)脈瘤，且均為單發(fā)。2.2 64-SCTA 診斷效能 64-SCTA 在腦動(dòng)脈瘤診斷的敏感度為94.83%（55/58）、特異度為75.00%（3/4）、準(zhǔn)確度為 90.63%（58/64）。Kappa 檢驗(yàn)顯示：64-SCTA 與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性尚可（K值=0.566，P=0.000）。見(jiàn)表 1。

表1 64-SCTA 在腦動(dòng)脈瘤中的診斷結(jié)果（例）

2.3 64-SCTA 檢查腦動(dòng)脈瘤部位符合率 以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，64-SCTA 檢查腦動(dòng)脈瘤部位符合率（94.83%），與DSA 檢查結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 64-SCTA 檢查腦動(dòng)脈瘤部位符合率[例（%）]

2.3 64-SCTA 和 DSA 檢查腦動(dòng)脈瘤大小比較64-SCTA 和DSA 兩種檢查瘤體短軸、瘤體長(zhǎng)軸、瘤頸寬度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 64-SCTA 和DSA檢查腦動(dòng)脈瘤大小比較（mm，）

表3 64-SCTA 和DSA檢查腦動(dòng)脈瘤大小比較（mm，）

檢測(cè)方式 n 瘤體短軸 瘤體長(zhǎng)軸 瘤頸寬度64-SCTA DSA 55 58 t P 4.12±0.91 4.08±0.94 0.230 0.819 9.04±1.99 8.97±2.05 0.184 0.854 3.11±0.69 3.05±0.71 0.455 0.650

2.4 64 -SCTA 和 DSA 檢查診斷時(shí)間比較64-SCTA 檢查診斷時(shí)間為（15.84±3.02）min，短于DSA 檢查診斷時(shí)間（24.76±1.94）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.881，P=0.000）。

3 討論

腦動(dòng)脈瘤是局部血管形態(tài)改變而產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，由血流對(duì)動(dòng)脈壁應(yīng)力損傷所致，起病隱匿，在瘤體未破裂前無(wú)明顯癥狀，破裂后表現(xiàn)為SAH，甚至?xí)?dǎo)致患者直接死亡，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的腦血管疾病[5~6]。為了提高患者存活率和生存質(zhì)量，及早發(fā)現(xiàn)病變并進(jìn)行有效治療尤為關(guān)鍵。DSA是臨床公認(rèn)的診斷腦動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，其將DSA 技術(shù)、旋轉(zhuǎn)血管造影及計(jì)算機(jī)三維處理技術(shù)相融合，可精確測(cè)量病變部位及瘤體直徑，并對(duì)病變部位進(jìn)行多角度觀察，清晰觀察瘤體與載體動(dòng)脈之間的關(guān)系，且在造影后可予以相應(yīng)的治療[7~8]。但該檢查具有侵襲性，患者及術(shù)者需要被高劑量且長(zhǎng)時(shí)間的X 射線電離輻射，且部分腦動(dòng)脈瘤破裂患者不能接受長(zhǎng)時(shí)間檢查，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。

CT 檢查操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、無(wú)創(chuàng)、禁忌證少，因而在臨床上應(yīng)用度較高。隨著CT 技術(shù)的不斷發(fā)展，64-SCTA 相比與傳統(tǒng)CT，掃描速度更快，空間、密度分辨率更高，加之加大后期處理技術(shù)，使醫(yī)生能夠更加清楚地判斷病變[9~10]。本研究結(jié)果顯示，64-SCTA 在腦動(dòng)脈瘤診斷的敏感度為94.83%、特異度為75.00%、準(zhǔn)確度為90.63%；Kappa 檢驗(yàn)顯示：64-SCTA 與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性尚可（K值=0.566，P=0.000）；瘤體部位符合率為94.83%，與DSA 檢查結(jié)果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明在腦動(dòng)脈瘤診斷中應(yīng)用64-SCTA 檢查具有較高的診斷價(jià)值，且與DSA 診斷符合率高。與武玉良等[11]研究結(jié)果具有一致性。分析具體原因：64-SCTA 能夠清晰顯示腦血管的三維立體結(jié)構(gòu)，可從不同角度觀察血管內(nèi)部情況，可真實(shí)顯示頸部、動(dòng)脈瘤體及載瘤動(dòng)脈立體解剖情況，呈現(xiàn)瘤體形態(tài)、大小及毗鄰關(guān)系，清晰顯示腦組織的病變。配合后期處理技術(shù)表面遮蓋顯示（SSD），針對(duì)SAH 較多者，可去除血腫影的干擾，更好地顯示瘤體形態(tài)。曲面重組（CPR）技術(shù)能夠?qū)⒉辉谝粋€(gè)平面上的迂曲走形的血管拉至同一個(gè)平面，利于更好地對(duì)血管走形和變異情況進(jìn)行觀察[12]。最大密度投影（MIP）可全面顯示迂曲血管，并可對(duì)窗位、窗寬進(jìn)行調(diào)節(jié)，以對(duì)造影劑和鈣化進(jìn)行鑒別，對(duì)顯示病變有一定的幫助，其作用與X 線類(lèi)似，但與X 相比，對(duì)比度更高，可更為準(zhǔn)確地反映血管的形態(tài)、走形及血管壁鈣化狀況，顯示各組織密度差異，對(duì)瘤體光滑度和血管整體顯示情況具有較高的價(jià)值[13~14]。本研究結(jié)果顯示，64-SCTA 和DSA 兩種檢查瘤體短軸、瘤體長(zhǎng)軸、瘤頸寬度及瘤體定位評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明64-SCTA 可準(zhǔn)確定位瘤體位置及大小。64-SCTA后期處理技術(shù)容積再現(xiàn)（VR）通過(guò)選取一定范圍內(nèi)病灶組織結(jié)構(gòu)，利用容積掃描數(shù)據(jù)，可準(zhǔn)確定位瘤體位置，顯示瘤體大小及形態(tài)特點(diǎn)，綜合評(píng)價(jià)瘤頸、瘤體、載瘤動(dòng)脈與周?chē)Y(jié)構(gòu)的空間關(guān)系。多平面重組（MPR）技術(shù)可清晰顯示腦血管之間與血管及動(dòng)脈瘤之間的關(guān)系，通過(guò)多方位成像旋轉(zhuǎn)對(duì)動(dòng)脈瘤的大小、顱底動(dòng)脈環(huán)的結(jié)構(gòu)、形態(tài)及位置進(jìn)行觀察，可更加清晰地顯示瘤頸、脈瘤及瘤動(dòng)脈之間的關(guān)系，準(zhǔn)確測(cè)量瘤頸的長(zhǎng)度和動(dòng)脈瘤的大小，為手術(shù)入路提供可靠的影像學(xué)依據(jù)[15~16]。

此外，64-SCTA 檢查診斷時(shí)間短于DSA 檢查，說(shuō)明64-SCTA 檢查診斷時(shí)間較短。64-SCTA 通過(guò)螺旋掃描方式采集數(shù)據(jù)，聯(lián)合對(duì)比劑使用，在患者病灶內(nèi)達(dá)到強(qiáng)化峰值時(shí)連續(xù)快速掃描，可大大縮短診斷時(shí)間。然而64-SCTA 也存在一定的漏診率，本研究結(jié)果顯示64-SCTA 檢查中存在3 例漏診，分析原因可能是動(dòng)脈瘤較小，瘤頸過(guò)長(zhǎng)，造影過(guò)程中，注射對(duì)比劑的速度較快，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)無(wú)法填充，致使無(wú)法獲得滿(mǎn)意的動(dòng)脈瘤現(xiàn)行顯影。64-SCTA 是一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段，能減少有創(chuàng)手術(shù)引起的血栓脫落、斑塊和血管痙攣，與DSA 檢查相比，可避免患者及術(shù)者需要被高劑量且長(zhǎng)時(shí)間的X 射線電離輻射，對(duì)術(shù)者和患者較友好，且制約因素較少，可廣泛應(yīng)用于腦動(dòng)脈瘤診斷中[17]。然而64-SCTA 檢查也具有一定的局限性，該技術(shù)手段對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求較高，掃描過(guò)程中對(duì)比劑的劑量與流速及掃描參數(shù)的設(shè)置均可對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。且與DSA 相比，其無(wú)法顯示腦動(dòng)脈瘤血管瘤情況，無(wú)法直接判斷優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈供血情況和血流走向，對(duì)細(xì)小血管顯示率較低，不利于術(shù)中對(duì)細(xì)小血管的保護(hù)。

綜上所述，64-SCTA 檢查具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、快捷等優(yōu)點(diǎn)，可準(zhǔn)確定位瘤體位置，清晰顯示瘤體大小、形態(tài)及其與周?chē)M織的三維關(guān)系，為臨床治療提供可靠的依據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。