段晶晶

（河南省濮陽市第五人民醫(yī)院外科 濮陽 457001）

直腸癌在惡性腫瘤中較為常見，發(fā)病率較高，手術(shù)是治療直腸癌的主要方式，能夠有效切除病灶[1~2]。但手術(shù)具有創(chuàng)傷性，且多數(shù)患者缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識，容易出現(xiàn)緊張、焦慮等心理，引起應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)。因此，需配合有效的護(hù)理手段干預(yù)[3~4]。加速康復(fù)外科理念（ERAS）護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，實施個性化護(hù)理，可維持患者術(shù)前機(jī)體狀態(tài)，減少手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到快速康復(fù)的目的[5~6]。本研究選取直腸癌患者作為研究對象，旨在探究應(yīng)用基于ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)在行直腸癌根治術(shù)患者中的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020 年1 月至2021 年10 月醫(yī)院收治的直腸癌患者72 例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各36 例。觀察組男21 例，女15例；年齡 40~79 歲，平均年齡（57.41±2.36）歲；體質(zhì)量 52~70 kg，平均體質(zhì)量（59.23±2.12）kg；文化水平：小學(xué)以下學(xué)歷2 例，小學(xué)4 例，初中8 例，高中10 例，大專及以上學(xué)歷12 例。對照組男19 例，女17例；年齡 40~80 歲，平均年齡（58.84±2.72）歲；體質(zhì)量 52~71 kg，平均體質(zhì)量（59.45±2.74）kg；文化水平：小學(xué)以下學(xué)歷4 例，小學(xué)7 例，初中11 例，高中4 例，大專及以上學(xué)歷10 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批號：2020JY-1423）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)CT 檢查確診為直腸癌；患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受過新輔助化療；合并肝、腎等重要器官功能不全；有手術(shù)禁忌癥；合并嚴(yán)重的凝血功能障礙；有手術(shù)史。

1.3 干預(yù)方法 對照組實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。向新入院的患者介紹院內(nèi)相關(guān)環(huán)境，并進(jìn)行相關(guān)疾病健康宣教，囑患者完成各項常規(guī)檢查；嚴(yán)密監(jiān)測患者各項生命體征，主要包含：血壓、呼吸、脈搏心率、血氧飽和度、體溫、意識狀態(tài)等；指導(dǎo)患者飲食，以高營養(yǎng)、高維生素食物為主；術(shù)前指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上大小便，以快速適應(yīng)床上排便。術(shù)后采取積極手段預(yù)防切口感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥；告知患者實施相關(guān)功能鍛煉時注意循序漸進(jìn)，若其劇烈疼痛時，給予止痛劑止痛。觀察組實施基于ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)。具體方法如下：（1）術(shù)前護(hù)理。心理指導(dǎo)：要求全方位評估患者的身體素質(zhì)，積極主動溝通，了解其心理狀態(tài)，對焦慮、抑郁的患者進(jìn)行疏導(dǎo)。健康指導(dǎo)：向患者講解直腸癌根治術(shù)手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的問題，基于ERAS 護(hù)理的內(nèi)容、優(yōu)勢，介紹手術(shù)環(huán)境及手術(shù)配合注意事項，鼓勵患者積極主動配合手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，術(shù)前2 h 服用500 ml 10%葡萄糖水。（2）術(shù)中護(hù)理。將手術(shù)室溫度控制在23℃左右，將無菌棉墊置于手術(shù)臺上，遮蓋非手術(shù)部位，靜脈輸液需加溫處理，將液體溫度加熱至37℃，限制液體輸入，保證補液量＜1 000 ml。結(jié)合手術(shù)類型和部位選擇適宜的體位，充分暴露手術(shù)視野，減少體位移動。（3）術(shù)后護(hù)理。病情觀察：去枕平臥6 h，6 h 后協(xié)助患者取舒適體位，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及病情變化，妥善固定引流管，及時更換敷料，注意觀察引流液顏色及情況。早期進(jìn)食：待患者意識清晰后，指導(dǎo)其少量飲水，耐受后進(jìn)行少量流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食。早期活動：根據(jù)患者機(jī)體情況制定適宜的活動方案，在手術(shù)結(jié)束后6 h 進(jìn)行肢體活動、翻身等簡單床上活動；術(shù)后12 h，指導(dǎo)患者于床邊坐立活動，并逐漸嘗試下床站立；盡量于24 h 下床活動，根據(jù)患者自身耐受情況進(jìn)行活動，不宜勞累。兩組患者均持續(xù)干預(yù)至出院。

1.4 觀察指標(biāo) （1）應(yīng)激反應(yīng)。監(jiān)測兩組患者術(shù)前和術(shù)中舒張壓（Diastolic Blood Pressure,DBP）、收縮壓（Systolic Blood Pressure, SBP）、去甲腎上腺素（Norepinephrine, NE）、腎上腺素（Epinephrine, E）、心率（Heart Rate,HR）。（2）術(shù)后恢復(fù)情況。記錄兩組術(shù)后首次排氣、經(jīng)口進(jìn)食、下床活動、排便和術(shù)后住院時間。（3）生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量量表（SF-36）于干預(yù)前與出院前1 d 對兩組進(jìn)行評估，量表共8 個維度，包括活力、生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、心理健康、社會活動、精神影響、情感職能等，每項總分100 分，評分越高表明生活質(zhì)量越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者尿道感染、吻合口瘺和切口感染等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SF-36 評分比較 觀察組干預(yù)后SF-36各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組SF-36 評分比較（分，）

表1 兩組SF-36 評分比較（分，）

時間 組別 n 軀體疼痛 精神影響 心理健康 社會活動干預(yù)前47.71±6.21 47.32±5.24 0.288 0.774 71.99±6.32 62.14±6.35 6.597 0.000時間 組別 n 生理職能 生理機(jī)能 情感職能 活力干預(yù)前觀察組對照組36 36 t P干預(yù)后 觀察組對照組36 36 t P 46.31±4.22 45.14±4.19 1.181 0.242 71.29±6.25 61.11±6.04 7.028 0.000 45.39±5.46 46.74±4.99 1.095 0.277 68.37±7.01 59.63±6.48 5.493 0.000 46.33±5.42 45.16±6.02 0.867 0.389 72.49±6.33 62.02±6.27 7.051 0.000觀察組對照組36 36 t P干預(yù)后 觀察組對照組36 36 t P 57.44±5.12 57.62±4.23 0.163 0.871 84.66±5.31 77.21±4.69 6.309 0.000 56.35±4.21 56.50±4.13 0.153 0.879 85.72±4.92 76.71±5.21 7.544 0.000 56.87±4.08 56.94±4.01 0.073 0.942 83.74±6.50 76.82±5.47 4.887 0.000 56.75±4.52 57.32±4.75 0.522 0.604 82.42±5.10 75.84±5.61 5.207 0.000

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SBP、DBP、E、NE、HR 等生理應(yīng)激指標(biāo)水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

時間 組別 n SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） E（ng/L） NE（ng/L） HR（次 /min）干預(yù)前 觀察組對照組36 36 t P干預(yù)后 觀察組對照組36 36 t P 111.45±8.36 112.25±8.40 0.405 0.687 121.69±8.07 134.21±8.18 6.537 0.000 74.36±5.28 74.33±5.34 0.024 0.981 76.49±5.75 86.47±5.88 7.281 0.000 57.28±1.13 57.31±1.16 0.111 0.912 63.29±1.20 67.82±1.22 15.883 0.000 481.92±10.29 484.97±10.49 1.245 0.217 521.48±10.35 561.47±10.23 16.488 0.000 67.27±5.29 68.26±5.43 0.784 0.436 72.23±5.43 79.46±5.66 5.531 0.000

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后首次排氣、經(jīng)口進(jìn)食、下床活動、排便和術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，）

組別 n 首次排氣時間 首次下床活動時間 首次排便時間 首次經(jīng)口進(jìn)食時間 術(shù)后住院時間觀察組對照組36 36 t P 1.25±1.04 2.28±1.26 3.783 0.000 2.29±0.78 3.46±1.35 4.503 0.000 4.21±1.20 5.11±1.32 3.027 0.004 1.36±0.74 3.04±0.80 9.250 0.000 10.24±2.67 13.08±3.44 3.913 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)治療是直腸癌的主要治療方式，腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)雖具有出血量少、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但由于多數(shù)患者缺乏對手術(shù)過程和手術(shù)安全性的了解，擔(dān)心手術(shù)效果、麻醉安全及術(shù)后疼痛等，易引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)[7~8]。同時，受到手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體免疫力水平等因素的影響，術(shù)后無法避免并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)[9~10]。因此，針對直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后實施有效的護(hù)理干預(yù)，利于改善患者預(yù)后、加快康復(fù)速度。

常規(guī)護(hù)理中護(hù)理人員憑借以往護(hù)理經(jīng)驗采取護(hù)理干預(yù)，多采用康復(fù)指導(dǎo)的方式向患者講述有關(guān)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項，緩解手術(shù)時的緊張情緒，雖可有效改善患者各應(yīng)激指標(biāo)，但護(hù)理內(nèi)容缺乏方向性、目的性，護(hù)理措施較為隨意，護(hù)理效果欠佳[11~13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均低于對照組，觀察組術(shù)后首次下床活動時間、排便時間、排氣時間、經(jīng)口進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間均短于對照組（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后SF-36評分高于對照組（P＜0.05）。表明在直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期中采用基于ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)利于降低患者生理應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，加快患者術(shù)后康復(fù)，并有效提升其生活質(zhì)量。分析其原因可知，ERAS 理念是一種新型的護(hù)理干預(yù)理念，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施以促進(jìn)患者快速康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理方式。在直腸癌根治手術(shù)患者中采取基于ERAS 理念的護(hù)理，可對術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)進(jìn)行系統(tǒng)性調(diào)整。術(shù)前采用多種宣教方式為患者詳細(xì)講解手術(shù)相關(guān)和術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識，可提高其認(rèn)知水平，改變患者對疾病和手術(shù)的認(rèn)知，利于提升患者依從性，拉近醫(yī)護(hù)人員與患者之間關(guān)系，減少患者術(shù)前恐懼及焦慮心理，避免因不安情緒等加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。長時間禁飲禁食可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，機(jī)體水分得不到補充，出現(xiàn)饑餓、口渴、焦慮及蛋白質(zhì)消失等情況，使患者交感神經(jīng)興奮，加重患者應(yīng)激反應(yīng)。傳統(tǒng)圍術(shù)期要求患者術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)前進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，胃腸道處于長期排空狀態(tài)，極易造成患者水、電解質(zhì)紊亂，引起低血糖等多種不適，而腹腔鏡直腸癌手術(shù)禁食時間可能要求更長，更易加重患者應(yīng)激反應(yīng)[14~16]。基于ERAS 理念的護(hù)理提倡術(shù)前2 h給予葡萄糖水或口服富含碳水化合物飲料，可減輕患者術(shù)前饑餓、口渴感等，確保心、腦等臟器能量供應(yīng)，降低術(shù)后高血糖和胰島素抵抗的發(fā)生率。同時，術(shù)中強(qiáng)化保溫工作，通過液體加溫等措施，控制補液量，利于維持患者正常體溫，避免低溫發(fā)生，減少液體潴留，利于減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后常規(guī)護(hù)理以疾病為中心，護(hù)理措施對患者刺激較大，易加大患者心理應(yīng)激反應(yīng)?；贓RAS 理念的護(hù)理在術(shù)后24 h 拔除尿管，可減輕患者術(shù)后疼痛感，促進(jìn)盡早飲食，指導(dǎo)患者早日下床活動，能夠增加患者肺活量，改善自身血液循環(huán)，加快機(jī)體功能恢復(fù)，促進(jìn)病情康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

綜上所述，針對行直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期開展基于ERAS 理念的護(hù)理，可進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理工作流程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者生理應(yīng)激反應(yīng)，為患者術(shù)后早日恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，有助于改善其生活質(zhì)量，可為臨床提供參考和借鑒。