楊捷

（福建省建甌市立醫(yī)院神經(jīng)外科 建甌 353100）

高血壓腦出血具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率，多發(fā)于老年人群，隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重，其發(fā)病率也隨之升高，嚴(yán)重危害患者的生命健康[1~2]。高血壓性腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，高血壓患者由于血管狹窄，血管彈性較差，受情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等因素的影響，易導(dǎo)致腦血管破裂，引發(fā)腦出血[3]。該病起病急、進(jìn)展快，臨床為達(dá)到迅速清除血腫、減輕腦組織壓迫的目的，多采取外科手術(shù)治療，但因手術(shù)時(shí)機(jī)難以把握、條件要求高等因素而難以推廣[4]?，F(xiàn)階段，對(duì)于出血量較少的患者，臨床主要采取微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，其具有時(shí)間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，能夠迅速解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，提高患者生存質(zhì)量，但術(shù)后常遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損[5]。單唾酸神經(jīng)節(jié)苷脂屬神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物，能夠清除腦內(nèi)自由基，減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞分化及生長(zhǎng)，修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞。本研究選擇就診于我院的85 例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，分析微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合單唾酸神經(jīng)節(jié)苷脂治療高血壓腦出血患者的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月至2022 年7 月收治的85 例高血壓腦血腫患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組42 例和研究組43 例。對(duì)照組男20 例，女 22 例；出血量35~56 ml，平均（38.67±4.54）ml；意識(shí)清醒 10 例，意識(shí)模糊 14 例，淺昏迷18 例。研究組男21 例，女22 例；出血量36~58 ml，平均（39.02±4.64）ml；意識(shí)清醒 13 例，意識(shí)模糊15 例，淺昏迷15 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020YL-3538）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 和MRI 檢查確診為基底節(jié)區(qū)出血，且均由高血壓引起；首次診斷為腦出血；發(fā)病3 h 內(nèi)入院，并在10 h內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)；臨床資料完整；家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT 檢查伴有其他腦血管??；經(jīng)CTA 證實(shí)伴有各種血管畸形；伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病，血液疾病，惡性腫瘤；既往有腦部外傷史；合并嚴(yán)重感染性疾??；出血性腦梗死；發(fā)病前1個(gè)月使用過(guò)抗凝藥物；依從性差，無(wú)法配合完成本研究；對(duì)單唾酸神經(jīng)節(jié)苷脂過(guò)敏。

1.3 治療方法 兩組入院后均予以微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療：頭皮局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)腦CT 片對(duì)血腫部位進(jìn)行立體定向，以血腫中心為靶點(diǎn)，將粉碎穿刺針置于矢狀面垂直進(jìn)針，電鉆驅(qū)動(dòng)刺針進(jìn)入顱骨后換鈍圓頭針芯，將其放入血腫腔，放置引流管，用針管抽吸血腫內(nèi)的液體及半固態(tài)部分，每次以適當(dāng)力度推注沖洗液（0.9%氯化鈉注射液500 ml+ 肝素125 000 U）沖碎血腫，血腫沖洗液經(jīng)引流管流出顱外，待排出液由暗紅變清亮后于血腫腔注入300 000 U 尿激酶后閉管，于2 h 開放引流管，后續(xù)繼續(xù)上述沖洗-液化-引流操作，反復(fù)清除血腫，直至CT 復(fù)查血腫已經(jīng)清除為止。對(duì)照組術(shù)后予以常規(guī)藥物治療，予以注射用頭孢唑啉鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H51020688）治療，取1 g 頭孢唑啉鈉與0.9%氯化鈉注射液100 ml 混勻后靜脈滴注，3 次/d；甘露醇注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123452）靜脈滴注，劑量1.5 g/kg，配制為15%濃度，于60 min 內(nèi)滴完。研究組在上述治療基礎(chǔ)上將80 mg 注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051485）與250 ml 的0.9%氯化鈉注射液混勻靜脈滴注治療，1 次/d。兩組患者均持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血腫體積及清除率。于治療前、治療2 周后采用顱腦CT 觀察腦部血腫大小，按相關(guān)公式計(jì)算血腫清除率（血腫清除率=術(shù)前術(shù)后腫塊體積差/術(shù)前腫塊體積×100%）。（2）神經(jīng)遞質(zhì)水平。于治療前和治療2 周后采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，采用超高效液相色譜法檢測(cè)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)[γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸（Glu）]和肽類神經(jīng)遞質(zhì)[神經(jīng)肽 Y（NPY）、P 物質(zhì)（SP）]水平。（3）致炎因子水平。于治療前和治療2 周后采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、和 C- 反應(yīng)蛋白（CRP）的水平。（4）格拉斯哥昏迷評(píng)分表（GCS）、神經(jīng)功能缺損評(píng)分表（NIHSS）、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分表（ADL）評(píng)分。于治療前和治療6 個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，GCS 量表包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)方面，評(píng)分范圍3~15 分，得分越高提示意識(shí)越清醒；NIHSS 量表包括意識(shí)水平、運(yùn)動(dòng)、感覺等方面，總分42 分，得分越高提示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重；ADL 量表評(píng)估內(nèi)容涉及進(jìn)食、洗漱、轉(zhuǎn)移、行走等方面，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高提示生活自理能力越好。（5）術(shù)后并發(fā)癥。觀察兩組術(shù)后顱內(nèi)感染、中樞性高熱、再出血、腎功能異常情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫體積及清除率比較 治療后兩組血腫體積、血腫清除率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組血腫體積及清除率比較（）

表1 兩組血腫體積及清除率比較（）

血腫清除率（%）對(duì)照組研究組組別 n 血腫體積（cm3）治療前 治療后42 43 t P 31.25±8.43 31.26±8.48 0.006 0.996 8.24±2.19 8.02±3.36 0.357 0.722 92.17±6.37 93.65±4.24 1.264 0.210

2.2 兩組神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 治療后，研究組GABA 高于對(duì)照組，Glu、NPY、SP 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（）

表2 兩組神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（）

SP（μg/L）治療前 治療后對(duì)照組研究組組別 n GABA（μmol/L）治療前 治療后Glu（μmol/L）治療前 治療后NPY（μg/L）治療前 治療后42 43 t P 4.13±1.04 4.15±1.03 0.089 0.929 7.16±1.83 11.32±2.88 7.927 0.000 90.30±22.29 90.27±22.32 0.006 0.995 43.57±10.65 28.32±6.43 8.013 0.000 257.43±63.07 257.51±63.54 0.008 0.993 152.09±33.45 93.56±18.64 5.557 0.000 6.37±1.56 6.38±1.48 0.030 0.976 4.55±1.09 2.12±0.47 13.400 0.000

2.3 兩組致炎因子水平比較 治療后，研究組PCT、IL-6、CRP 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組致炎因子水平比較（）

表3 兩組致炎因子水平比較（）

?

2.4 兩組 GCS、NIHSS、ADL 評(píng)分比較 治療前兩組 GCS、NIHSS、ADL 評(píng)分比較無(wú)明顯差異 （P＞0.05）；治療后，研究組 GCS、ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組 GCS、NIHSS、ADL 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組 GCS、NIHSS、ADL 評(píng)分比較（分，）

ADL治療前 治療后對(duì)照組研究組組別 n GCS治療前 治療后NIHSS治療前 治療后42 43 t P 6.12±2.36 6.17±2.29 0.099 0.921 8.55±2.01 12.38±2.07 8.652 0.000 28.28±7.17 28.34±7.26 0.038 0.970 22.34±7.14 13.36±3.13 7.540 0.000 40.23±5.76 40.32±6.03 0.070 0.944 66.83±5.39 76.34±6.44 7.374 0.000

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血是較為嚴(yán)重的腦血管疾病，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，高血壓出血患者1 個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)40%~70%[7~8]。腦出血后由于血腫壓迫周圍腦組織，引發(fā)腦水腫，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂，血腫及其周圍組織發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，釋放多種致炎因子，破壞血管內(nèi)皮，增加血腦屏障通透性，加重腦水腫[9]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)治是腦出血的常用治療方法，CT 能夠明確顯示血腫大小及中心部位，在明確后對(duì)血腫進(jìn)行穿刺抽吸，可在直視下精準(zhǔn)、有效、快速清除血腫，且其操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小，能夠減少組織暴露時(shí)間，最大限度降低損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[10~11]。但微創(chuàng)血腫清除術(shù)對(duì)于腦組織會(huì)產(chǎn)生二次損傷和破壞，血腫分解后產(chǎn)生的活性物質(zhì)會(huì)造成周圍組織水腫、壞死，對(duì)患者腦神經(jīng)功能具有一定的影響[12]。

神經(jīng)遞質(zhì)水平與神經(jīng)系統(tǒng)功能密切相關(guān)，其水平高低在一定程度上反映了神經(jīng)損傷程度。炎癥反應(yīng)會(huì)加重局部腦組織損傷，加重血腦屏障破壞，是腦水腫形成的主要原因。正常人體內(nèi)，神經(jīng)節(jié)苷脂主要分布于神經(jīng)細(xì)胞膜，參與神經(jīng)重構(gòu)機(jī)制等生理機(jī)制，外源性的神經(jīng)節(jié)苷脂能多方位降低腦受損[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組GABA、GCS 和ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，Glu、NPY、SP 和血清致炎因子水平、NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組血腫體積、血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合單唾酸神經(jīng)節(jié)苷脂治療高血壓腦出血患者能有效抑制致炎因子釋放，改善神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)水平，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，利于提升患者日常生活能力，且并發(fā)癥較少，具有較高的安全性。單唾酸神經(jīng)節(jié)苷脂是含有唾液酸的一種鞘脂類物質(zhì)，具有良好的神經(jīng)組織親和力，能夠通過(guò)血腦屏障，滲入神經(jīng)細(xì)胞膜，恢復(fù)Ca2+-ATP 酶、Na+-K+-ATP 酶活性，降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)含水量，修復(fù)損傷神經(jīng)，減輕腦水腫；此外，單唾酸神經(jīng)節(jié)苷脂能夠促進(jìn)細(xì)胞再生，提高神經(jīng)遞質(zhì)水平，能阻止OH-、H+緩激肽等自由基及炎性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)元的損害，從而降低血清致炎因子水平；同時(shí)，其能促進(jìn)軸突、突觸及神經(jīng)生長(zhǎng)因子的合成與釋放，以此來(lái)對(duì)抗神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，改善神經(jīng)傳導(dǎo)，修復(fù)神經(jīng)元[14~15]。

綜上所述，微創(chuàng)血腫清除手術(shù)聯(lián)合單唾酸神經(jīng)節(jié)苷脂能夠有效清除血腫，抑制致炎因子釋放，改善神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后，安全性較高，具有較高臨床推廣價(jià)值。