周思儒，張宏雁，沈 岳

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)學(xué)戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心 重慶 400042

在歷次戰(zhàn)爭(zhēng)中積累的救治經(jīng)驗(yàn)是現(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要?jiǎng)恿?，軍事醫(yī)學(xué)研究戰(zhàn)傷救治的目的不僅是要保障部隊(duì)和軍民健康，更重要的是要瞄準(zhǔn)未來(lái)，滿足未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)的傷員救治需求。延時(shí)傷員救治(prolonged casualty care,PCC)是近年外軍根據(jù)循證研究和戰(zhàn)傷救治實(shí)踐，結(jié)合未來(lái)對(duì)抗需求提出的最新理念和建議[1-2]，目的是優(yōu)化未來(lái)困難條件下的救治方法，提高下次戰(zhàn)爭(zhēng)醫(yī)療保障能力， 值得重點(diǎn)專(zhuān)注。本文從野戰(zhàn)外科角度，圍繞PCC臨床指南的總體原則進(jìn)行概要介紹和初步探討，旨在借他山之石助力我國(guó)戰(zhàn)創(chuàng)傷學(xué)科建設(shè)。

1 PCC的產(chǎn)生及意義

1.1戰(zhàn)術(shù)傷員救治(tactical combat casualty care，TCCC)與延時(shí)現(xiàn)場(chǎng)救治(prolonged field care，PFC) 從20世紀(jì)90年代初出現(xiàn)的TCCC在美軍近20年“全球反恐戰(zhàn)爭(zhēng)” 中日臻完善，現(xiàn)已作為北約和幾乎所有國(guó)家軍隊(duì)的戰(zhàn)傷救治指導(dǎo)規(guī)范之一，被公認(rèn)為國(guó)家資源，推動(dòng)了戰(zhàn)傷救治寶貴經(jīng)驗(yàn)用于平時(shí)臨床實(shí)踐，在頻繁的大規(guī)模傷亡事件的的救援過(guò)程中發(fā)揮更大作用[3]。

不過(guò)在多年實(shí)戰(zhàn)中，TCCC局限性逐漸顯現(xiàn)，一些富有經(jīng)驗(yàn)的軍醫(yī)和專(zhuān)家們進(jìn)行了廣泛的探討，不斷修訂和更新，為PFC概念的形成和推廣提供了厚實(shí)的循證基礎(chǔ)，使救治能力和技術(shù)拓展到了不能及時(shí)按TCCC要求完成處置并迅速送出現(xiàn)場(chǎng)的傷員的救治范疇，針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)救治真實(shí)難題，校準(zhǔn)了發(fā)展方向[4-5]。

由PFC工作組界定的PFC概念的核心內(nèi)涵是超出TCCC預(yù)先計(jì)劃的時(shí)間范圍的現(xiàn)場(chǎng)傷員處置。所涉及的主要救治技術(shù)范圍在TCCC的基礎(chǔ)上增加了以下內(nèi)容：復(fù)蘇、松解止血帶；氣道，包括環(huán)甲膜切開(kāi)；通氣/吸氧，保護(hù)肺策略；啟動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療并早期轉(zhuǎn)運(yùn)；護(hù)理，包括動(dòng)態(tài)監(jiān)控、收容、半坐體位、血栓預(yù)防、翻身、被動(dòng)活動(dòng)、口腔護(hù)理等；環(huán)境問(wèn)題，如低溫高溫、耳塞、防曬、軟膏、襯墊防壓、防暈車(chē)等；手術(shù)措施。這些增加的內(nèi)容用縮寫(xiě)語(yǔ)表達(dá)為RAVINES。具體實(shí)施時(shí)，與用縮寫(xiě)語(yǔ)MARCHE-PAWS代表的TCCC主要內(nèi)容整合，形成PFC條件下一體化的技術(shù)范圍和規(guī)范步驟，表示為 S-MARCHE-PAWS B-RAVINES[6]。

1.2PCC 近幾年來(lái)因大規(guī)模的“反恐戰(zhàn)爭(zhēng)”結(jié)束，美國(guó)國(guó)防戰(zhàn)略重心轉(zhuǎn)向與中俄等實(shí)力接近的國(guó)家對(duì)抗[7]，甚至由國(guó)家安全事務(wù)部組織了針對(duì)現(xiàn)役軍官的有關(guān)大國(guó)對(duì)抗的13學(xué)分研究生級(jí)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)證書(shū)課程，2023年1月開(kāi)學(xué)，為期9個(gè)月。美軍在新的戰(zhàn)略思想指導(dǎo)下，清楚地認(rèn)識(shí)到未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)醫(yī)療保障能力亟需加強(qiáng)，僅TCCC還不足以支撐下一次戰(zhàn)爭(zhēng)的醫(yī)療保障。以前在以強(qiáng)擊弱的戰(zhàn)爭(zhēng)中獲得的TCCC經(jīng)驗(yàn)，在未來(lái)強(qiáng)國(guó)對(duì)抗的環(huán)境中，其依托強(qiáng)大后勤保障和完整救治鏈的局限性暴露無(wú)遺。未來(lái)多域作戰(zhàn)和分布式軍事行動(dòng)，很多在危險(xiǎn)、嚴(yán)酷和遠(yuǎn)征條件下進(jìn)行，其救治需求可能大大超出TCCC指南能覆蓋的范圍[7-9]。 美軍2018年開(kāi)始成立PCC工作組，按其國(guó)防部有關(guān)醫(yī)療戰(zhàn)備培訓(xùn)條令和國(guó)防衛(wèi)生署主任的要求，在TCCC的基礎(chǔ)上制定PCC指南。2021年12月1日發(fā)布了PCC指南正式版本[1]。

1.3TCCC、PFC與PCC的關(guān)系 從TCCC到PFC，再到PCC，是一連貫發(fā)展過(guò)程，但三者之間并非簡(jiǎn)單迭代關(guān)系，更不是后者淘汰了前者。TCCC關(guān)注的是戰(zhàn)術(shù)一線，受傷現(xiàn)場(chǎng)的急救；PFC關(guān)注的是TCCC現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)間被迫延長(zhǎng)時(shí)的繼續(xù)處置；PCC概念的時(shí)空范圍更大，不再限于現(xiàn)場(chǎng)急救和現(xiàn)場(chǎng)延時(shí)救治，而是專(zhuān)注于傷病員，無(wú)論環(huán)境、位置或環(huán)境如何[2]。由于PCC指南適用于任何嚴(yán)峻和偏遠(yuǎn)的環(huán)境，如野外、海上或延遲后送，因此在指南中PCC在概念上取代了PFC一詞。但應(yīng)注意的是PFC和PCC指南均強(qiáng)調(diào)TCCC是其堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。這三者均屬美國(guó)國(guó)防部的創(chuàng)傷救治體系規(guī)范的內(nèi)容。

1.4PCC在美軍戰(zhàn)傷救治體系中的定位 美國(guó)國(guó)防部聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)的臨床實(shí)踐指南(clinical practice guidelines，CPG)現(xiàn)有大條目77條，除創(chuàng)傷外科救治、急癥救治、化學(xué)/環(huán)境傷員救治、途中救治和重傷轉(zhuǎn)運(yùn)等類(lèi)別以外，還列入了TCCC和PFC的條目。其中11條PFC條目現(xiàn)歸類(lèi)于PCC中，加上最新發(fā)布的PCC 指南，PCC相關(guān)條目共12條，為CPG的重要組成部分，體現(xiàn)了戰(zhàn)場(chǎng)傷員救治規(guī)范的新進(jìn)展。

按美國(guó)國(guó)防部醫(yī)療準(zhǔn)備培訓(xùn)條令(DODI 1322.24 MRT)要求，較專(zhuān)業(yè)的救治培訓(xùn)主要有美國(guó)國(guó)防部聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)的CPG，以及戰(zhàn)斗指揮創(chuàng)傷系統(tǒng)，創(chuàng)傷復(fù)蘇技能，化學(xué)、生物、放射、核和高爆武器傷，特殊環(huán)境暴露風(fēng)險(xiǎn)和流行性傳染病防治等培訓(xùn)內(nèi)容，須按不同的任務(wù)和專(zhuān)業(yè)需求，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的培訓(xùn)[10]。由于PCC相關(guān)條目是CPG新增加和充實(shí)的重點(diǎn)內(nèi)容，因此也成了醫(yī)療訓(xùn)練和備戰(zhàn)下次戰(zhàn)爭(zhēng)的重要內(nèi)容之一。

2 PCC基本理念

雖然PCC產(chǎn)生的動(dòng)機(jī)有很強(qiáng)的針對(duì)性，但我們應(yīng)從知己知彼的角度給予足夠重視。PCC涉獵范圍廣泛，本文在此僅就PCC總論部分所蘊(yùn)含的戰(zhàn)傷救治基本觀念進(jìn)行初步探討。

2.1PCC概念時(shí)間內(nèi)涵 PCC指當(dāng)傷員后送或救治任務(wù)要求超過(guò)可用容量和(或)能力時(shí)，需要延長(zhǎng)時(shí)間提供傷員救治。由于該詞出現(xiàn)時(shí)間不長(zhǎng)，目前在網(wǎng)絡(luò)上中文翻譯不統(tǒng)一。第一個(gè)字母P所代表的prolonged 的原意是時(shí)間延長(zhǎng)，在PCC工作組給出的上述定義中原文表述為extended periods of time，用來(lái)表示傷員救治時(shí)間延長(zhǎng)，但并未說(shuō)明什么是延長(zhǎng)或基于什么時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)上的延長(zhǎng)。從PCC產(chǎn)生背景中可以理解是要超越TCCC的規(guī)范救治范圍和較理想的救治時(shí)限，甚至超越傳統(tǒng)的“黃金一小時(shí)”?；诖斯P者更愿意譯為“超時(shí)傷員救治”，而不是泛泛的“長(zhǎng)期傷員救治”或“延遲傷員救治”。目前能被更多人較好接受的是直譯的“延時(shí)傷員救治”。

我軍衛(wèi)勤專(zhuān)家近年來(lái)清楚地意識(shí)到，在未來(lái)多域作戰(zhàn)范疇內(nèi)，空間變幻多端，固化的階梯救治不能滿足分布式軍事行動(dòng)中傷員救治的要求，但無(wú)論救治空間如何變化，必須遵從戰(zhàn)傷救治的客觀時(shí)間規(guī)律，包括傷員的自然死亡規(guī)律，創(chuàng)傷病理時(shí)程變化的規(guī)律和救治時(shí)機(jī)的要求[11]，因此提出了時(shí)效救治的概念和要求，確立了我國(guó)現(xiàn)在和未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)的衛(wèi)勤保障及其訓(xùn)練的指導(dǎo)性原則。其核心理念是在救治時(shí)空多變的條件下，必須要抓住不變的傷員救治的時(shí)間規(guī)律，采取不同的救治策略來(lái)應(yīng)對(duì)不同救治時(shí)間的救治需求，包括超出原定時(shí)空范圍的救治需求。因此，我國(guó)的時(shí)效救治理念涵蓋了PCC的范疇，而后者更為具體、規(guī)范，與戰(zhàn)術(shù)環(huán)境結(jié)合緊密，操作性強(qiáng)，有重要參考價(jià)值。

2.2PCC指南基本架構(gòu) 有關(guān)創(chuàng)傷救治指南或共識(shí)眾多，各有特點(diǎn)。而構(gòu)建下次戰(zhàn)爭(zhēng)所需的醫(yī)療指導(dǎo)則更具特殊性。PCC指南的主要特點(diǎn)之一是通過(guò)構(gòu)建系統(tǒng)實(shí)用的框架和流程，而非制定固化的技術(shù)方法，以便能在規(guī)范醫(yī)療行為的基礎(chǔ)上，增加靈活性和擴(kuò)展性。

PCC指南是以戰(zhàn)傷傷員為中心的知識(shí)、技能、能力和最佳實(shí)踐的綜合清單，旨在作為國(guó)防部基本臨床實(shí)踐指南，指導(dǎo)在嚴(yán)峻、遠(yuǎn)征條件和(或)遠(yuǎn)距離機(jī)動(dòng)等軍事行動(dòng)期間延長(zhǎng)時(shí)間的傷員救治。其主要內(nèi)容可分為兩部分，一是PCC原則等概述性內(nèi)容，二是與TCCC條目類(lèi)似的大出血、氣道、呼吸和通氣、循環(huán)和復(fù)蘇、體溫過(guò)低、顱腦損傷、疼痛管理、抗生素使用、夾板和骨折處置、 燒傷治療等內(nèi)容。實(shí)際上各類(lèi)內(nèi)容是按TCCC的新分類(lèi)中MARC2H 3-PAWS-L順序展開(kāi)的。也就是在舊版TCCC和高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)中大家熟識(shí)的MARCH助記符的基礎(chǔ)上增加了一個(gè)“C”，通訊和溝通(communication)，兩個(gè)“H”，低體溫(hyperthermia)和頭傷(head)處置，然后再加上鎮(zhèn)痛(pain)，抗菌素(antibiotics)，傷口處理(wound)，夾板固定(splint)，以及醫(yī)療物資保障(logistic)。實(shí)際上這些內(nèi)容雖然條目與經(jīng)典的TCCC類(lèi)似，但PCC宗旨是基于而不限于過(guò)去有效公認(rèn)的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，期望能重新審視，超越過(guò)去反恐戰(zhàn)爭(zhēng)，著眼于未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)挑戰(zhàn)，提出有新的指導(dǎo)意義的實(shí)用方法和應(yīng)對(duì)措施。

從TCCC的經(jīng)典MARCH流程，到前述PFC的S-MARCHE-PAWS B-RAVINES流程，再到PCC時(shí)，并未按同樣思路強(qiáng)調(diào)一個(gè)新的簡(jiǎn)單易記的PCC處置流程，而是列出了13條PCC原則，更符合在未來(lái)復(fù)雜、多變條件下的靈活救治要求。

PCC原則如下：(1)按TCCC 指南進(jìn)行初始搶救，并繼續(xù)復(fù)蘇；(2)明確分工和職責(zé)，包括指定團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人；(3)利用問(wèn)題清單和救治計(jì)劃進(jìn)行全面查體和詳細(xì)病史采集；(4)記錄生命體征并對(duì)其進(jìn)行趨勢(shì)分析；(5)執(zhí)行遠(yuǎn)程會(huì)診；(6) 制定護(hù)理計(jì)劃；(7) 實(shí)施團(tuán)隊(duì)喚醒，休息，輪流作業(yè)計(jì)劃；(8)預(yù)測(cè)補(bǔ)給和電力問(wèn)題；(9)執(zhí)行定期小型查房評(píng)估；(10)獲取和解釋實(shí)驗(yàn)室檢查；(11)執(zhí)行必要的外科手術(shù)；(12)準(zhǔn)備運(yùn)輸或后送救治；(13)準(zhǔn)備傷員交接的文件。

值得注意的是，這些原則不僅僅是簡(jiǎn)單羅列。該清單的重點(diǎn)和邏輯順序體現(xiàn)了該指南制定的指導(dǎo)思想，一是重視長(zhǎng)期“全球反恐戰(zhàn)爭(zhēng)” 中積累的實(shí)戰(zhàn)救治經(jīng)驗(yàn)，二是重視超TCCC條件的劣境中救治措施的連續(xù)性和可操作性。

2.3PCC原則的運(yùn)用 PCC指南一大特點(diǎn)是不僅提出一些新的觀點(diǎn)和介紹一些技術(shù)方法，而是著重對(duì)救治技術(shù)在PCC條件下的運(yùn)用提出針對(duì)性的規(guī)范要求。

實(shí)施PCC原則的步驟如下：(1)在將傷員列入PCC考慮之前，強(qiáng)調(diào)按TCCC指南再次評(píng)估所有立即生命威脅和干預(yù)；(2)多個(gè)傷員時(shí)應(yīng)利用適當(dāng)?shù)臋z傷分類(lèi)決策工具進(jìn)行再次檢傷分類(lèi)；(3)確保該傷亡事件和后送的要求已由適當(dāng)途徑被接收，應(yīng)不遲于MARC3H2PAWS流程中的“C”完成該項(xiàng)通訊；(4)有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)按TCCC指南重新評(píng)估和處置。

上述實(shí)施流程，包括PCC前的評(píng)估，再次評(píng)估，及時(shí)溝通和反復(fù)評(píng)估四大步驟，強(qiáng)調(diào)PCC的基本要求是反復(fù)地評(píng)估，尤其是按照TCCC原則的評(píng)估。這種似乎沒(méi)什么具體內(nèi)容要求，恰好是平時(shí)創(chuàng)傷救治和戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練中最容易被忽略的。如果不訓(xùn)練評(píng)估技術(shù)，不能識(shí)別傷員，急救技術(shù)操作就會(huì)落空或者成為表演。平時(shí)尚可按部就班處置的傷員，在PCC條件下不能忽略傷情動(dòng)態(tài)變化時(shí)間，不能被動(dòng)等待，必須反復(fù)評(píng)估針對(duì)傷情變化及時(shí)處置。平時(shí)可把傷情評(píng)估理解為簡(jiǎn)要的查體和院前的診斷，把檢傷分類(lèi)理解為分診。但在戰(zhàn)時(shí)，評(píng)估和檢傷分類(lèi)有更多的內(nèi)涵，包括針對(duì)傷情作出的必要處置，主要是救命措施，以及制定傷員下一步處置的有針對(duì)性的策略。因此，反復(fù)評(píng)估有助于將大量傷病關(guān)鍵信息組合構(gòu)成清晰的全局臨床印象，以便有效地運(yùn)用PCC策略，特別是有助于各類(lèi)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在嚴(yán)峻環(huán)境中堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間救治重傷員。

2.4PCC救治作業(yè)模式 PCC工作組為了統(tǒng)一描述救治行為，將PCC救治作業(yè)的情景規(guī)范劃分為4個(gè)時(shí)段模式:1h內(nèi)，在受傷地點(diǎn)借助攜行包囊實(shí)施救治；1～4h，在專(zhuān)用轉(zhuǎn)運(yùn)平臺(tái)車(chē)上實(shí)施； 超過(guò)4h，在保障地點(diǎn)或房間內(nèi)實(shí)施；無(wú)時(shí)間框架，在醫(yī)療后送平臺(tái)或飛機(jī)上實(shí)施。其中重點(diǎn)是劃出了1～4h救治時(shí)段。這個(gè)時(shí)段超出了公認(rèn)“黃金一小時(shí)”的急救范圍。在TCCC規(guī)范中，檢傷分類(lèi)Ⅰ類(lèi)傷員為需要緊急外科手術(shù)的傷員，應(yīng)在2h內(nèi)實(shí)施救命、保肢和保護(hù)眼球的手術(shù)；Ⅱ類(lèi)傷員為應(yīng)在4h內(nèi)優(yōu)先救治才能存活的傷員；超出4h的包括需要常規(guī)處置或早期手術(shù)的傷員，在PCC條件下，實(shí)際的主要工作還是集中于持續(xù)處置Ⅰ、Ⅱ類(lèi)傷員。

2.5PCC采用的救治標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)要求 為了在PCC非標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)境中規(guī)范救治要求，PCC指南引入了最低-較高-最佳三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)模式。最低標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)特定能力水平應(yīng)提供的最低救治水平。較高標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)可行時(shí)，包括改善結(jié)果的治療策略或輔助手段，但仍不被視為最高標(biāo)準(zhǔn)。最佳標(biāo)準(zhǔn)是基于醫(yī)療人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平的預(yù)案的最佳醫(yī)療。

在實(shí)際PCC運(yùn)用中，欲達(dá)到相應(yīng)的救治要求，還取決于救治人員的能力，因此，PCC指南基于TCCC的職能標(biāo)準(zhǔn)，將院前救治的能力劃分為如下級(jí)別：第1級(jí)，具備所有服役成員的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)；第2級(jí)，具備通過(guò)戰(zhàn)斗衛(wèi)生員課程(combat lifesaver course,CLS)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的能力；第3級(jí)，受過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員/軍人應(yīng)符合該等級(jí)的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)；第4級(jí)，最高水平的院前能力，并可大量增加實(shí)踐范圍。

經(jīng)過(guò)上述規(guī)范后，對(duì)PCC條件下救治過(guò)程的結(jié)局有了一定的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)期。例如，某些PCC條件下要求具有第4級(jí)能力的救治人員按最佳救治模式實(shí)施救治，可望獲得該條件下最佳的救治結(jié)果。

綜上所述，在未來(lái)強(qiáng)國(guó)對(duì)抗和重大災(zāi)難事故頻發(fā)的環(huán)境中，傷員救治涉及到更大的時(shí)空范圍，超出了過(guò)去TCCC和平時(shí)院前急救規(guī)范的范疇。如何應(yīng)對(duì)在劣境中長(zhǎng)時(shí)間救治重傷員是國(guó)際上戰(zhàn)創(chuàng)傷和衛(wèi)勤指揮專(zhuān)家重點(diǎn)關(guān)注的能力建設(shè)前沿。PCC的理念和原則與我軍倡導(dǎo)的時(shí)效救治類(lèi)似，各有千秋，有重要參考價(jià)值，有助于豐富和發(fā)展時(shí)效救治理論，助力我國(guó)戰(zhàn)創(chuàng)傷學(xué)科建設(shè)，提高未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)和院前困難復(fù)雜條件下的醫(yī)療保障和醫(yī)學(xué)救援能力。