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        空心釘聯(lián)合帶旋髂深血管蒂髂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折療效分析

        2022-12-19 13:45:06孫克理尹大海謝書強
        創(chuàng)傷外科雜志 2022年12期

        孫克理,尹大海,謝書強

        鄭州仁濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,鄭州 450000

        股骨頸骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,青壯年股骨頸骨折多由高能量暴力引起,術(shù)后骨不愈合、延遲愈合、股骨頭缺血壞死發(fā)生率高,有數(shù)據(jù)研究顯示,青壯年股骨頸骨折骨不連發(fā)生率為 8.9%~9.3%,股骨頭壞死率為14.3%~23.0%[1]。但是由于患者多年輕,限制了人工關(guān)節(jié)的置換,目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。2016年3月—2020年3月,筆者醫(yī)院采用空心釘聯(lián)合帶旋髂深血管蒂髂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折患者23例,療效滿意。

        臨床資料

        1 一般資料

        納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡20~60歲;(2)創(chuàng)傷致髖部疼痛、腫脹、活動受限,CT示完全骨折;(3)閉合性新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折; (2)基礎(chǔ)疾病較多,全身營養(yǎng)條件差合并嚴(yán)重心腦血管等疾病。

        本組患者23例,男性17例,女性6例;年齡23~51歲,平均34.5歲;左側(cè)15例,右側(cè)8例;道路交通傷7例,高處墜落傷11例,摔傷4例,其他1例,均為新鮮閉合性骨折。Garden分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型11例,Ⅳ型9例。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2022-016)。

        2 治療方法

        采用腰硬聯(lián)合麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后,患者仰臥位于骨科牽引床,患肢臀部墊高約30°,骨科牽引床牽引固定。術(shù)中采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)改良S-P(Smith-Petersen)入路,切口起自髂嵴中部,沿髂嵴外側(cè)緣向前至髂前上棘,再向髕骨外緣方向延伸約15cm。本組首先切取髂骨瓣備用,依次切開皮膚、皮下組織、筋膜層,在髂前上棘下方2.5cm 處找到股外側(cè)皮神經(jīng),游離并向內(nèi)側(cè)牽開保護(hù)。在髂嵴前部及腹股溝韌帶外側(cè)切斷腹外斜肌腱膜,并向中線牽開。將腹股溝韌帶外1/3下緣切開,向上翻開,在腹橫筋膜淺層距該韌帶上方2.5~3.0cm處即可看到旋髂深動靜脈血管。沿旋髂深血管向外上解剖游離,結(jié)扎旋髂深動靜脈沿途的分支,找到旋髂深血管髂脊支后,切斷進(jìn)入腹肌的腹壁肌支。于髂前上棘后 2~3cm處,顯露此處的髂骨內(nèi)、外板骨膜,用骨刀切取4cm×2.5cm×1.5cm髂骨瓣,切取髂骨瓣后見髂骨塊斷面明顯滲血,供骨區(qū)用止血海綿填充止血,髂骨塊用生理鹽水紗布包埋,待移植。暴露髖關(guān)節(jié),于縫匠肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入,注意保護(hù)旋股外側(cè)動脈升支,常規(guī)暴露髖關(guān)節(jié)囊前壁。沿股骨頸長軸切開關(guān)節(jié)囊,暴露并清理骨折斷端,直視下牽引、外展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋復(fù)位后,2枚克氏針臨時固定,透視復(fù)位滿意后用2枚7.3cm空心加壓螺釘固定,注意螺釘?shù)念^部距離軟骨面至少 5mm。沿股骨頸長軸橫跨骨折端前方用小骨刀鑿 4cm×2.5cm×1cm的骨槽,深度為1.0cm,根據(jù)骨槽大小修剪髂骨塊。將備用的髂骨瓣通過髂腰肌深面由內(nèi)向外引入,嵌入骨槽內(nèi),為防止骨瓣脫落,根據(jù)其穩(wěn)定度采用1~2枚可吸收螺釘對其進(jìn)行固定。整個操作過程要防止旋髂深血管蒂扭轉(zhuǎn)影響血運。放置負(fù)壓引流,逐層縫合傷口。

        3 術(shù)后處理

        術(shù)后常規(guī)采用抗生素預(yù)防感染、抗凝、預(yù)防血管痙攣等藥物應(yīng)用,骨牽引或皮牽引3~4周,術(shù)后第2天主動進(jìn)行踝泵訓(xùn)練和股四頭肌舒縮訓(xùn)練;術(shù)后4、8周,3、6、9、12個月進(jìn)行定期X線片復(fù)查,術(shù)后3個月開始進(jìn)行不負(fù)重髖關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后6個月開始部分負(fù)重,根據(jù)骨折愈合情況逐步進(jìn)行完全負(fù)重,通常為1年左右。

        4 功能評定

        功能評價采用Harris[2]評分系統(tǒng),優(yōu):90~100分,良:80~89分,一般:70~79分,差:70分以下。

        結(jié) 果

        23例患者術(shù)后均獲得12~36個月門診復(fù)查、電話或視頻等方式隨訪,平均15.5個月,切口均Ⅰ期愈合;患者骨折均骨性愈合,術(shù)后骨折愈合時間 6~15個月,平均8.5個月,無股骨頭缺血性壞死、再骨折發(fā)生。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意,按照Harris評價標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)15例,良6例,一般2例,優(yōu)良率為91.3%。典型病例見圖1。

        圖1 患者男性,48歲,高處墜落傷。a.術(shù)前CT;b.術(shù)中切口及帶蒂髂骨瓣;c.術(shù)后切口及X線片

        討 論

        正常青壯年股骨頸骨質(zhì)堅固,股骨頸骨折需較大的外傷暴力,多由道路交通傷、高處墜落傷等高能量暴力引起,通常骨折移位明顯,后緣多伴有碎骨塊,小部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎性股骨頸骨折[3];股骨頭血運會遭到不同程度的破壞,關(guān)節(jié)囊及鄰近的肌肉組織損傷,關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血積液、局部壓力升高,進(jìn)一步影響股骨頭的血供,使得股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死率均比較高。Damany等[4]研究報道青壯年股骨頸骨折股骨頭缺血性壞死總體發(fā)生率可高達(dá)23.0%, 骨不連發(fā)生率為8.9%,且移位骨折并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非移位型。

        手術(shù)治療是股骨頸骨折的普遍共識,但是人工關(guān)節(jié)置換不適用于青壯年股骨頸骨折。目前股骨頸骨折采用空心螺紋拉力螺釘固定成為臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)[5]??招募訅郝葆斁哂屑訅鹤饔茫軌蛟鰪姽钦鄱说撵o態(tài)軸向加壓,對抗骨折分離、骨折端剪切力和抗折彎力,增強了骨折端固定的穩(wěn)固性。本組均采用2枚空心加壓螺釘固定,雖較3枚螺釘固定在穩(wěn)定性、抗剪切能力方面有所降低,但是其固定強度并不影響患者早期不負(fù)重活動,且能減少內(nèi)植物在股骨頸中占位,利于較大體積髂骨瓣的嵌入;術(shù)中通過保持2枚螺釘平行置入,利于骨折愈合過程中持續(xù)滑動加壓。

        青壯年股骨頸骨折在正確復(fù)位和堅強內(nèi)固定基礎(chǔ)上,重建血供是避免術(shù)后股骨頭缺血壞死的關(guān)鍵。切開復(fù)位內(nèi)固定的作用主要是能夠直視下解剖復(fù)位股骨頸骨折,恢復(fù)骨折部位的正常解剖結(jié)構(gòu),降低術(shù)后骨折畸形愈合的發(fā)生率,但并不能保證血運重建[6]??招尼斅?lián)合帶旋髂深血管蒂髂骨瓣治療股骨頸骨折,在應(yīng)用螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定骨折的同時,骨瓣移植可修復(fù)骨缺損,重建股骨頸血供,減少了股骨頭缺血壞死發(fā)生的可能,取得良好效果[7]。旋髂深血管發(fā)自髂外動脈,口徑粗大,解剖位置相對恒定,且位置表淺,易于術(shù)中尋找和解剖,操作簡單[8-9];血管蒂周圍有肌肉保護(hù), 降低血管痙攣的概率,使手術(shù)成功率增高。同時采用關(guān)節(jié)囊切開,清除局部瘀血積液,可減輕局部壓力,降低了股骨頭內(nèi)的壓力,利于血運恢復(fù),從根本上降低了因為股骨頭壓力過高引起缺血壞死的風(fēng)險[10]。髂骨瓣嵌在股骨頭內(nèi),起到支撐股骨頭軟骨面作用,防止關(guān)節(jié)軟骨過早塌陷。髂骨瓣為松質(zhì)骨,提供自體植骨,自帶骨膜,對促進(jìn)骨折愈合及預(yù)防股骨頭缺血壞死起到了積極的作用。有研究認(rèn)為帶蒂髂骨瓣能夠改善股骨頭和股骨頸的血運,加速骨折愈合并減少并發(fā)癥發(fā)生,是治療青壯年移位股骨頸骨折的理想方法之一[11-12]。李謀林等[13]報道帶旋髂深血管蒂髂骨瓣治療股骨頸骨折21例,隨訪病例均獲得骨性愈合,無骨折不愈合出現(xiàn),無股骨頭缺、血壞死病例,Harris髖關(guān)節(jié)功能評價結(jié)果顯示優(yōu)15例,良5例,一般1例,優(yōu)良率達(dá)95.2% 。本組研究23例股骨頸骨折患者,術(shù)后隨訪未發(fā)生股骨頭缺血壞死,髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.3%,與上述報道基本一致。邢秀峰[14]報道46 例股骨頸骨折患者作為研究對象,觀察組(23 例)采取切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定聯(lián)合帶血供骨瓣移植治療,對照組(23 例)采取切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療,術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%,低于對照組的40.91%(P< 0.05),觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為 91.67%,高于對照組的50.00%(P<0.05),認(rèn)為切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定聯(lián)合帶血骨瓣移植治療股骨頸骨折具有療效確切,能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),并發(fā)癥少,安全性高的優(yōu)勢。鑒于帶旋髂深血管蒂髂骨瓣以上優(yōu)勢,本組3例GardenⅡ型骨折患者,向患者及家屬交代手術(shù)方案后,不愿意接受閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定可能致骨折不愈合、股骨頭壞死,且再次手術(shù)難度更大的風(fēng)險,亦選擇髂骨瓣植骨內(nèi)固定。

        綜上所述,采用空心釘聯(lián)合帶旋髂深血管蒂髂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折利于骨折愈合,具有術(shù)后并發(fā)癥少、股骨頭缺血壞死發(fā)生率低的優(yōu)勢,是一種有效的治療方法。但是本研究未比較不同治療方式的臨床應(yīng)用效果,文獻(xiàn)報道股骨頭缺血壞死患者中有80%~90%的患者在術(shù)后3~5年發(fā)生[15],且本研究隨訪時間相對較短,仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

        作者貢獻(xiàn)聲明:孫克理:論文撰寫、修改及審校、資料搜集、病歷隨訪;尹大海:術(shù)前評估、文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)整理;謝書強:研究指導(dǎo)、論文修改

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