孫克理,尹大海,謝書強

鄭州仁濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,鄭州 450000

股骨頸骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，青壯年股骨頸骨折多由高能量暴力引起，術(shù)后骨不愈合、延遲愈合、股骨頭缺血壞死發(fā)生率高，有數(shù)據(jù)研究顯示，青壯年股骨頸骨折骨不連發(fā)生率為 8.9%～9.3%，股骨頭壞死率為14.3%～23.0%[1]。但是由于患者多年輕，限制了人工關(guān)節(jié)的置換，目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。2016年3月—2020年3月，筆者醫(yī)院采用空心釘聯(lián)合帶旋髂深血管蒂髂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折患者23例，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡20～60歲；(2)創(chuàng)傷致髖部疼痛、腫脹、活動受限，CT示完全骨折;(3)閉合性新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折； (2)基礎(chǔ)疾病較多，全身營養(yǎng)條件差合并嚴(yán)重心腦血管等疾病。

本組患者23例，男性17例，女性6例；年齡23～51歲，平均34.5歲；左側(cè)15例，右側(cè)8例；道路交通傷7例，高處墜落傷11例，摔傷4例，其他1例，均為新鮮閉合性骨折。Garden分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2022-016)。

2 治療方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，患者仰臥位于骨科牽引床，患肢臀部墊高約30°，骨科牽引床牽引固定。術(shù)中采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)改良S-P(Smith-Petersen)入路，切口起自髂嵴中部,沿髂嵴外側(cè)緣向前至髂前上棘,再向髕骨外緣方向延伸約15cm。本組首先切取髂骨瓣備用，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜層，在髂前上棘下方2.5cm 處找到股外側(cè)皮神經(jīng),游離并向內(nèi)側(cè)牽開保護(hù)。在髂嵴前部及腹股溝韌帶外側(cè)切斷腹外斜肌腱膜,并向中線牽開。將腹股溝韌帶外1/3下緣切開,向上翻開,在腹橫筋膜淺層距該韌帶上方2.5～3.0cm處即可看到旋髂深動靜脈血管。沿旋髂深血管向外上解剖游離，結(jié)扎旋髂深動靜脈沿途的分支,找到旋髂深血管髂脊支后，切斷進(jìn)入腹肌的腹壁肌支。于髂前上棘后 2～3cm處，顯露此處的髂骨內(nèi)、外板骨膜，用骨刀切取4cm×2.5cm×1.5cm髂骨瓣，切取髂骨瓣后見髂骨塊斷面明顯滲血，供骨區(qū)用止血海綿填充止血，髂骨塊用生理鹽水紗布包埋，待移植。暴露髖關(guān)節(jié),于縫匠肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)旋股外側(cè)動脈升支，常規(guī)暴露髖關(guān)節(jié)囊前壁。沿股骨頸長軸切開關(guān)節(jié)囊,暴露并清理骨折斷端,直視下牽引、外展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋復(fù)位后，2枚克氏針臨時固定，透視復(fù)位滿意后用2枚7.3cm空心加壓螺釘固定，注意螺釘?shù)念^部距離軟骨面至少 5mm。沿股骨頸長軸橫跨骨折端前方用小骨刀鑿 4cm×2.5cm×1cm的骨槽，深度為1.0cm，根據(jù)骨槽大小修剪髂骨塊。將備用的髂骨瓣通過髂腰肌深面由內(nèi)向外引入，嵌入骨槽內(nèi)，為防止骨瓣脫落，根據(jù)其穩(wěn)定度采用1～2枚可吸收螺釘對其進(jìn)行固定。整個操作過程要防止旋髂深血管蒂扭轉(zhuǎn)影響血運。放置負(fù)壓引流，逐層縫合傷口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)采用抗生素預(yù)防感染、抗凝、預(yù)防血管痙攣等藥物應(yīng)用，骨牽引或皮牽引3～4周，術(shù)后第2天主動進(jìn)行踝泵訓(xùn)練和股四頭肌舒縮訓(xùn)練；術(shù)后4、8周，3、6、9、12個月進(jìn)行定期X線片復(fù)查，術(shù)后3個月開始進(jìn)行不負(fù)重髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6個月開始部分負(fù)重，根據(jù)骨折愈合情況逐步進(jìn)行完全負(fù)重，通常為1年左右。

4 功能評定

功能評價采用Harris[2]評分系統(tǒng)，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，一般：70～79分，差：70分以下。

結(jié) 果

23例患者術(shù)后均獲得12～36個月門診復(fù)查、電話或視頻等方式隨訪，平均15.5個月，切口均Ⅰ期愈合；患者骨折均骨性愈合，術(shù)后骨折愈合時間 6～15個月，平均8.5個月，無股骨頭缺血性壞死、再骨折發(fā)生。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，按照Harris評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)15例,良6例,一般2例，優(yōu)良率為91.3%。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，48歲，高處墜落傷。a.術(shù)前CT；b.術(shù)中切口及帶蒂髂骨瓣；c.術(shù)后切口及X線片

討 論

正常青壯年股骨頸骨質(zhì)堅固，股骨頸骨折需較大的外傷暴力，多由道路交通傷、高處墜落傷等高能量暴力引起，通常骨折移位明顯，后緣多伴有碎骨塊，小部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎性股骨頸骨折[3]；股骨頭血運會遭到不同程度的破壞，關(guān)節(jié)囊及鄰近的肌肉組織損傷，關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血積液、局部壓力升高，進(jìn)一步影響股骨頭的血供，使得股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死率均比較高。Damany等[4]研究報道青壯年股骨頸骨折股骨頭缺血性壞死總體發(fā)生率可高達(dá)23.0%， 骨不連發(fā)生率為8.9%，且移位骨折并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非移位型。

手術(shù)治療是股骨頸骨折的普遍共識，但是人工關(guān)節(jié)置換不適用于青壯年股骨頸骨折。目前股骨頸骨折采用空心螺紋拉力螺釘固定成為臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)[5]?？招募訅郝葆斁哂屑訅鹤饔茫軌蛟鰪姽钦鄱说撵o態(tài)軸向加壓，對抗骨折分離、骨折端剪切力和抗折彎力，增強了骨折端固定的穩(wěn)固性。本組均采用2枚空心加壓螺釘固定，雖較3枚螺釘固定在穩(wěn)定性、抗剪切能力方面有所降低，但是其固定強度并不影響患者早期不負(fù)重活動，且能減少內(nèi)植物在股骨頸中占位，利于較大體積髂骨瓣的嵌入；術(shù)中通過保持2枚螺釘平行置入，利于骨折愈合過程中持續(xù)滑動加壓。

青壯年股骨頸骨折在正確復(fù)位和堅強內(nèi)固定基礎(chǔ)上,重建血供是避免術(shù)后股骨頭缺血壞死的關(guān)鍵。切開復(fù)位內(nèi)固定的作用主要是能夠直視下解剖復(fù)位股骨頸骨折，恢復(fù)骨折部位的正常解剖結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后骨折畸形愈合的發(fā)生率，但并不能保證血運重建[6]?？招尼斅?lián)合帶旋髂深血管蒂髂骨瓣治療股骨頸骨折，在應(yīng)用螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定骨折的同時，骨瓣移植可修復(fù)骨缺損，重建股骨頸血供，減少了股骨頭缺血壞死發(fā)生的可能，取得良好效果[7]。旋髂深血管發(fā)自髂外動脈，口徑粗大，解剖位置相對恒定，且位置表淺，易于術(shù)中尋找和解剖，操作簡單[8-9]；血管蒂周圍有肌肉保護(hù)， 降低血管痙攣的概率，使手術(shù)成功率增高。同時采用關(guān)節(jié)囊切開，清除局部瘀血積液，可減輕局部壓力，降低了股骨頭內(nèi)的壓力，利于血運恢復(fù)，從根本上降低了因為股骨頭壓力過高引起缺血壞死的風(fēng)險[10]。髂骨瓣嵌在股骨頭內(nèi)，起到支撐股骨頭軟骨面作用，防止關(guān)節(jié)軟骨過早塌陷。髂骨瓣為松質(zhì)骨，提供自體植骨,自帶骨膜，對促進(jìn)骨折愈合及預(yù)防股骨頭缺血壞死起到了積極的作用。有研究認(rèn)為帶蒂髂骨瓣能夠改善股骨頭和股骨頸的血運，加速骨折愈合并減少并發(fā)癥發(fā)生，是治療青壯年移位股骨頸骨折的理想方法之一[11-12]。李謀林等[13]報道帶旋髂深血管蒂髂骨瓣治療股骨頸骨折21例，隨訪病例均獲得骨性愈合，無骨折不愈合出現(xiàn)，無股骨頭缺、血壞死病例，Harris髖關(guān)節(jié)功能評價結(jié)果顯示優(yōu)15例，良5例，一般1例，優(yōu)良率達(dá)95.2% 。本組研究23例股骨頸骨折患者，術(shù)后隨訪未發(fā)生股骨頭缺血壞死，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.3%，與上述報道基本一致。邢秀峰[14]報道46 例股骨頸骨折患者作為研究對象，觀察組(23 例)采取切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定聯(lián)合帶血供骨瓣移植治療，對照組(23 例)采取切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，低于對照組的40.91%(P< 0.05)，觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為 91.67%，高于對照組的50.00%(P<0.05)，認(rèn)為切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定聯(lián)合帶血骨瓣移植治療股骨頸骨折具有療效確切，能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并發(fā)癥少，安全性高的優(yōu)勢。鑒于帶旋髂深血管蒂髂骨瓣以上優(yōu)勢，本組3例GardenⅡ型骨折患者，向患者及家屬交代手術(shù)方案后，不愿意接受閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定可能致骨折不愈合、股骨頭壞死，且再次手術(shù)難度更大的風(fēng)險，亦選擇髂骨瓣植骨內(nèi)固定。

綜上所述，采用空心釘聯(lián)合帶旋髂深血管蒂髂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折利于骨折愈合，具有術(shù)后并發(fā)癥少、股骨頭缺血壞死發(fā)生率低的優(yōu)勢，是一種有效的治療方法。但是本研究未比較不同治療方式的臨床應(yīng)用效果，文獻(xiàn)報道股骨頭缺血壞死患者中有80%～90%的患者在術(shù)后3～5年發(fā)生[15]，且本研究隨訪時間相對較短，仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

作者貢獻(xiàn)聲明：孫克理：論文撰寫、修改及審校、資料搜集、病歷隨訪；尹大海：術(shù)前評估、文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)整理；謝書強：研究指導(dǎo)、論文修改