王 凱，宋佳純，王 龔，于 楠，何麒燦，屈明玥，郭寶石，馮 鑫

火箭軍特色醫(yī)學中心，北京 100088

隨著止血帶應用的普及，非壓迫性軀干出血(non-compressive torso hemorrhage,NCTH)成為戰(zhàn)傷可預防性死亡的首位原因[1-4]。復蘇性主動脈球囊阻斷術(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)作為控制NCTH的一項新興技術，通過股動脈建立通道將球囊導管置入主動脈相應靶位置，并擴張球囊來阻斷血流，進而控制遠端出血，是一種“關閉上游閘門”的生命支持(復蘇)手段[5-11]。據統(tǒng)計，美國已有200多個創(chuàng)傷中心開設REBOA技術及培訓課程。按照Stannard的三區(qū)理論，主動脈區(qū)Ⅰ區(qū)從左鎖骨下動脈的起點延伸到腹腔干，該區(qū)域的阻斷可以控制流向腹部內臟、骨盆區(qū)域和下肢的血流；主動脈區(qū)Ⅱ區(qū)從腹腔動脈延伸到最低腎動脈，被認為是“不可阻斷”區(qū)，因為在該主動脈位置難以阻塞出血血管，并且存在損傷內臟或腎血管的風險；主動脈區(qū)Ⅲ區(qū)包括從最低腎動脈到主動脈分叉處的腎下腹主動脈，該部位的阻斷用于控制骨盆、腹股溝和下肢的出血[12-13]。因此，REBOA對主動脈的阻斷效果與具體球囊位置密切相關，球囊的前向引導或者靶向定位，是REBOA技術的關鍵?，F有的REBOA球囊定位技術均存在不同程度的瓶頸或弊端，成為限制技術推廣的因素之一[14]。本文對現有的定位方法進行綜述，為進一步的研究探索提供參考。

1 體表測距定位

體表測距定位是指在實施REBOA時，按照解剖學的血管走行，比量股動脈插入點到對應主動脈靶區(qū)體表定位的距離，從而確定球囊導管送入距離的定位方法(圖1)。該方法簡單易行，可由1名操作員完成，無需使用特殊設備[15- 16]。在此基礎上，新近研究又提出了納入患者性別、軀干長度等矯正因子的固定距離模型，有助于增加REBOA距離定位的準確性[17]。

圖1 體表測距定位

多個基于人體模型和尸體的研究驗證了距離定位方法的有效性。我國一項基于計算機斷層血管造影(computed tomography angiography,CTA)的人體研究發(fā)現，劍突和臍連線中點可以作為REBOA在Ⅲ區(qū)定位的體表標志，即意味著比量股動脈到該標志點的血管走形距離，可以指導球囊阻斷于主動脈Ⅲ區(qū)，研究認為這種外部測量法準確度滿意，尤其適用于指導緊急情況下的老年創(chuàng)傷患者放置REBOA[18]。法國的另一項研究利用CT形態(tài)分析方法，提出了一種不依賴于任何患者信息的平民人口固定距離模型，該距離參數對于REBOA導引的定位成功率可達94%[19]。

當前技術條件下，鑒于體表測距定位“操作十分簡潔”和“效果可以接受”兩大特點，已逐漸被多數負責院前救治的創(chuàng)傷團隊所采納。但是不可忽視該“盲法”存在的兩大技術瓶頸：一是對于軀干過長過短或血管變異的人群必然存在距離測定偏差，二是無法避免球囊路徑偏航或誤入分支血管帶來的錯誤阻斷[20]。

2 超聲檢測定位

超聲探測技術可以實時探測到REBOA球囊與體內大血管的相對位置，避免了體表測距定位的不確定性，且超聲設備易于在院前或戰(zhàn)場環(huán)境中使用，又彌補了X線透視輔助REBOA球囊定位技術的條件依賴性，是另外一種被廣泛研討的REBOA定位技術[21-24]。

美國東部創(chuàng)傷外科學會年度科學大會報告的數據顯示，應用便攜式超聲在劍突下對主動脈及其內部的REBOA植入導絲進行識別，準確度均在90%以上，證實了便攜式超聲波機對于REBOA技術實施的定位有效性[21]。另一項課題對比了借助和不借助超聲的兩項REBOA救治研究數據，證實超聲引導下的REBOA可以降低大出血患者的總體病死率(P<0.001)[23]。

遺憾的是，超聲定位依然不是完美的REBOA定位技術。多個研究已經證實，超聲圖像引導在準確度上無法比擬X線透視。主要原因包括兩個方面：(1)超聲技術對于老齡以及健康基礎不良，特別是主動脈鈣化、肥胖、胃腸積氣群體，圖像顯示效果差；(2)超聲定位對操作者的經驗水平依賴性較高，非超聲專業(yè)人員難以在急診條件實施超聲探測[25]。

3 X線透視定位

REBOA手術包括5個基本步驟：動脈穿刺和鞘植入、球囊導管植入、充盈球囊、放松球囊和拔出血管鞘[6]。理想條件下，按照REBOA的操作規(guī)程，球囊導管植入步驟應在X線透視指引下前送，以確保阻斷球囊經過股動脈-髂動脈-主動脈分叉的血管路徑，最終進入主動脈I區(qū)或Ⅲ區(qū)，即便不具備實時透視成像條件，現行指南和器械說明書也推薦通過X線片確認球囊位置無誤后，方可充盈球囊、完成阻斷(圖2)。

圖2 X線透視定位

X線透視作為REBOA球囊定位的金標準，間接直視、準確度高，可以有效避免因球囊系統(tǒng)置入到錯誤血管導致的止血失敗或繼發(fā)損害。根據Vella等[26]對美國創(chuàng)傷外科協(xié)會的登記數據分析，復雜大出血患者在院內手術室接受REBOA時，58例患者均實現主動脈阻斷，總體救治成功率達64%，是X線透視定位確切價值的有力支撐。據不完全考證，X線透視定位法仍是綜合型創(chuàng)傷救治中心開展REBOA的通用策略。然而，X線透視輔助REBOA球囊定位的技術劣勢同樣明顯，即必須依托配備了透視設備的醫(yī)院條件，而院外、前線等不具備透視成像的緊急救治場景下，本定位技術無法實施[27]。

4 熱成像技術定位

紅外熱成像技術可用于評估生物體的血流灌注狀態(tài)，其技術原理是熱成像設備對于細微熱差異的快速感知[28-29]。隨著熱成像設備的小型化，尤其是與智能手機的融合使用，熱成像技術逐漸在創(chuàng)傷救治領域凸顯出較大應用價值[30]。

美國國防研究計劃局最近資助的一項研究證實，基于智能手機的紅外熱成像設備可用于REBOA球囊定位[30]。借助紅外熱成像設備能夠探測出不同解剖位置的熱比率差異，通過差異分析不僅可以預測主動脈阻塞的存在，而且可以預測主動脈阻塞的位置，結合熱成像技術的“實時定性”特點，這種方法提供了足夠的數據來快速測量和計算主動脈閉塞的存在和程度。該研究團隊認為，這項技術在戰(zhàn)創(chuàng)傷領域的推廣優(yōu)勢還包括：便攜性、易用性、重量輕，可適應任何標準的現代智能手機平臺，在無照明情況下仍能準確成像等。

遺憾的是，當前這一定位技術仍處于動物實驗驗證階段，還需更多的對照研究數據來佐證其敏感性和特異性。另一個需要關注的問題是，嚴重戰(zhàn)創(chuàng)傷員必然面臨不同程度的器官及組織損傷，這種損傷可能在一定程度上會對溫度、灌注等生理指標的探測帶來干擾。

5 射頻探測定位

新近一項發(fā)表在美國《Military Medicine》雜志上的研究，提出了一種新式REBOA球囊定位方法，即射頻識別(radiofrequency)[31]。見圖3。射頻識別當前已用于對預置微型射頻發(fā)射器的手術外科紗布進行探測，幫助在外科手術區(qū)域確定丟失海綿的位置，國外文獻報道這種射頻識別法敏感性為100%[32]。圣地亞哥海軍醫(yī)療中心對該技術進行了拓展，利用體外射頻探測儀，對預置微型射頻發(fā)射器的REBOA球囊導管尖端進行位置確定。經過實驗驗證，該射頻定位方法的靈敏度為100%，而對以實際位置2cm范圍界定的精確度，主動脈I區(qū)探測為86%，Ⅲ區(qū)僅為16%[31]。

這是一種簡單易行的定位技術方法，其技術原理可靠、探測敏感較高。但當前的技術方案還不成熟，球囊定位精度還無法達到實際應用水平。需要綜合考量射頻信號波長、體質成分、血管狀況、環(huán)境條件等因素對探測的影響，進一步完成技術優(yōu)化。

圖3 體外探測定位

6 伽馬射線定位

放射性物質釋放出高穿透性伽馬射線，可被體外儀器識別[33]。利用這一核物理原理，韓國的Park等[14]首次探索了REBOA球囊的伽馬射線定位技術。具體方法是：使用短半衰期的放射性混合液不完全充盈REBOA球囊，體外的伽馬射線監(jiān)測儀識別到氣囊內的放射性物質時，會根據射線的距離及方向特點，顯示計量數值并同步發(fā)出不同強度的報警信號，進而實現球囊定位及一定幅度的示蹤。在人體模型研究中，這一技術對REBOA導管球囊定位的敏感性和特異性分別為100%和91%；在動物研究中，敏感性和特異性均為100%；平均操作用時僅為2.36～2.65min。

可見，伽馬探測是一種比較準確、快速的REBOA球囊定位方法，技術優(yōu)勢還包括伽馬探頭體小便攜、操作技術易于培訓等。但是，這種依賴于附加放射性物質的核物理技術，有必要進一步驗證電離輻射的安全性[34]。

7 展望

隨著改進型REBOA裝置ER-REBOA Plus和pREBOA-Pro的開發(fā)，主動脈阻斷技術的應用領域和場景范圍有望進一步拓展。當前，理想的REBOA球囊定位技術尚未建立，在一定程度上制約了損害控制技術的救治成功率。慶幸的是，以軍隊醫(yī)院為代表的國內戰(zhàn)創(chuàng)傷救治機構從未停止探索的腳步。解放軍總醫(yī)院團隊應用混合現實技術，成功為患者實施了下腔靜脈濾器植入術，突破了人體腔內定位的設備和資源依賴性，體現出軍事應用價值；北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院開發(fā)的野戰(zhàn)介入救治方艙，為介入放射裝備應用前移提供了成套解決方案，為院前精細化創(chuàng)傷救治操作建立了硬件平臺和流程參考；火箭軍特色醫(yī)學中心依托軍隊課題支撐，開發(fā)出基于磁導航定位的血管內球囊定位方法體系，并在大動物實驗驗證中取得滿意效果。這些成果為解決REBOA球囊定位問題提供了重要參考。此外，需要關注虛擬現實、增強現實、混合現實等已展現出較大潛力的新型智能技術，或為研發(fā)更加適宜的REBOA球囊定位方法提供新思路。

作者貢獻聲明:王凱、宋佳純、王龔、于楠、何麒燦:資料收集、論文撰寫、文獻檢索;屈明玥、郭寶石、馮鑫:研究指導、論文修改及審校