王雷 吳磊 向峰

(河南大學(xué)附屬淮河醫(yī)院整形修復(fù)外科，河南 開(kāi)封 475000)

增生性瘢痕是由于燒創(chuàng)傷、手術(shù)、疾病等各種損傷修復(fù)異常導(dǎo)致的正常皮膚組織外觀形態(tài)及組織病理學(xué)改變〔1〕。瘢痕組織有利于保持組織器官的完整性，又有利于增加組織器官的堅(jiān)固性，但瘢痕組織的形成也存在一定弊端，瘢痕增生過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生觸痛、紅斑、瘙癢、充血等癥狀，尤其是瘢痕巨大存在關(guān)節(jié)或重要器官位置時(shí)，往往會(huì)誘發(fā)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚至痙攣，對(duì)患者的日常生活和身心健康產(chǎn)生了嚴(yán)重負(fù)面影響。老年患者由于自身功能下降，產(chǎn)生增生性瘢痕的概率明顯高于青壯年人群〔2〕。臨床往往在瘢痕增生期采用硅酮制劑、外用藥物(如某些中藥外用制劑或洋蔥提取物等)聯(lián)合壓力療法等非手術(shù)治療的手段進(jìn)行抑制，在瘢痕增生期出現(xiàn)功能障礙或瘢痕成熟期后，則考慮采用手術(shù)治療〔3〕。肉毒素(BT)是一種由肉梭桿菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生并釋放的細(xì)胞外毒素，主要包括A、B、C(C1、C2)、D、E、F、G 7個(gè)血清型，由于A型肉毒素(BTXA)理化性質(zhì)穩(wěn)定、毒力強(qiáng)、易于生產(chǎn)，為科研和臨床上應(yīng)用最為廣泛的類型，且具有軟化及萎縮瘢痕的作用〔4〕。

隨著光電技術(shù)領(lǐng)域的發(fā)展，激光被廣泛應(yīng)用于瘢痕防治工作中。有研究明確指出3類激光可改善瘢痕，分別為毫秒級(jí)的脈沖染料激光(PDL)，類似設(shè)備、納秒級(jí)的Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光、剝脫類點(diǎn)陣激光(AFLs)和非剝脫類點(diǎn)陣激光(NAFLs)〔5〕。近年來(lái)，有研究表明，CO2點(diǎn)陣激光在治療皺紋、瘢痕、色素性疾病及改善皮膚質(zhì)地等方面確有療效〔6〕。本研究旨在探討B(tài)TXA聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療老年增生性瘢痕的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年5月至2021年5月河南大學(xué)附屬淮河醫(yī)院收治的128例老年增生性瘢痕患者，均取得患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署同意告知書。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組64例，其中男30例，女34例；年齡61～79歲，平均(69.75±6.49)歲；病程2～9年，平均(3.21±1.95)年；瘢痕部位：頭頸部12例，胸部11例，四肢41例；病因：手術(shù)45例，燒傷19例。對(duì)照組64例，其中男33例，女31例；年齡60～79歲，平均(68.96±6.18)歲；病程1～10年，平均(4.52±1.08)年；瘢痕部位：頭頸部10例，胸部14例，四肢40例；病因：手術(shù)48例，燒傷16例。兩組年齡、病程、瘢痕部位、病因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲，性別不限；②符合《中國(guó)臨床瘢痕防治專家共識(shí)》〔7〕中對(duì)于增生性瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③此前未接受其他瘢痕治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重疾病或伴有出血傾向者；②血壓>180/120 mmHg者；③有心、肺、腎衰竭者；④病情危重者；⑤認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙、精神障礙等不能配合治療者；⑥不屬增生性瘢痕者；⑦瘢痕體質(zhì)者；⑧近期服用異維甲酸、光敏藥、抗凝藥等。

1.3方法 所有入選患者遵循醫(yī)囑用藥。對(duì)照組采用CO2點(diǎn)陣激光治療，治療前冷敷瘢痕部位，后利用復(fù)方利多卡因乳膏(生產(chǎn)企業(yè)：同方藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466)進(jìn)行局部麻醉，40 min后清除表面麻醉劑，并使用酒精進(jìn)行擦洗。使用CO2點(diǎn)陣激光治療儀(生產(chǎn)企業(yè)：韓國(guó)Lurtronic公司)，波長(zhǎng)10 600 nm，將治療瘢痕參數(shù)設(shè)置為：激光束120 μm，頻率80 Hz，密度100～200束點(diǎn)/cm2，功率30 W，脈沖能量50～70 mJ〔8〕。觀察組在給予BTXA治療1個(gè)療程后，行CO2點(diǎn)陣激光治療，將BTXA(生產(chǎn)企業(yè)：蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466，規(guī)格：每瓶含BTXA 100 U)注入2 ml濃度為0.9%的生理鹽水中，稀釋至濃度為50 U/ml的BTXA液并注入瘢痕組織實(shí)質(zhì)內(nèi)，直到瘢痕出現(xiàn)明顯膨隆，顏色變?yōu)樯n白且藥液開(kāi)始向周圍組織浸潤(rùn)時(shí)停止注射，每個(gè)點(diǎn)注射5 U，每?jī)蓚€(gè)注射點(diǎn)之間間隔1 cm，注射總量保持在100 U以下，每2 w注射1次，每個(gè)療程4次，共治療1個(gè)療程〔9〕。行CO2點(diǎn)陣激光治療同對(duì)照組。治療后兩組均進(jìn)行為期1年的跟蹤隨訪。

1.4瘢痕評(píng)估 采用溫哥華瘢痕量表(VSS)評(píng)分〔10〕：分別對(duì)瘢痕色素、學(xué)工、高度、柔韌4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，將各組評(píng)分相加，(1)色素：接近正常膚色計(jì)0分；色素減退計(jì)1分；色素加深計(jì)2分。(2)血供：正常計(jì)0分；輕度增加呈粉紅色計(jì)1分；中度增加呈紅色計(jì)2分；重度增加呈紫紅色計(jì)3分。(3)厚度：接近正常皮膚計(jì)0分；與正常皮膚差距≤2 mm計(jì)1分；與正常皮膚差距>2 mm且≤5 mm計(jì)2分；與正常皮膚差距>5 mm計(jì)3分。(4)柔韌：正常計(jì)0分；柔軟稍有阻力計(jì)1分；較柔軟不能抵抗壓力計(jì)2分；較堅(jiān)硬能抵抗壓力計(jì)3分；呈條索狀牽拉周圍皮膚，使其變白，但不限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)計(jì)4分；攣縮變形且限制關(guān)節(jié)活動(dòng)計(jì)5分。

1.5瘢痕指數(shù)測(cè)定 使用B型超聲治療儀(生產(chǎn)企業(yè)：上海伊沐醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：DM-200B)，選擇7.5 MHz探頭，治療前采用水囊法測(cè)定從皮損表面至真皮與皮下層交界處的距離，取最厚點(diǎn)記錄，此為瘢痕組織厚度〔11〕。治療8 w后以同法測(cè)定同點(diǎn)厚度，瘢痕指數(shù)=瘢痕增厚度/正常皮膚厚度。

1.6瘢痕組織中羥脯氨酸含量測(cè)定 于治療后稱取部分瘢痕組織，制作成勻漿，消化，水解，取上清，使用EnSpire多功能酶標(biāo)儀(生產(chǎn)企業(yè)：南京德鐵實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司)檢測(cè)羥脯氨酸含量〔12〕。

1.7瘙癢評(píng)估 使用瘙癢量表進(jìn)行評(píng)分〔13〕，包含瘙癢部位、瘙癢頻率、瘙癢程度及睡眠障礙，每項(xiàng)分值為0～4分，分值與瘙癢程度呈正比，即評(píng)分越高，瘙癢越嚴(yán)重。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后VSS評(píng)分比較 治療前兩組VSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組VSS評(píng)分各項(xiàng)均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組降低顯著(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后瘢痕指數(shù)比較 治療前，兩組瘢痕指數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后瘢痕指數(shù)比較

2.3兩組治療后瘢痕組織中羥脯氨酸含量比較 治療后觀察組瘢痕組織羥脯氨酸含量〔(34.22±4.36)mg/g〕低于對(duì)照組〔(56.94±7.58)mg/g〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.799，P=0.000)。

2.4兩組治療前后瘙癢評(píng)分和睡眠障礙比較 治療前，兩組瘙癢程度各項(xiàng)評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組各項(xiàng)瘙癢評(píng)分均明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討 論

增生性瘢痕是由燒傷、手術(shù)等原因所致的一種皮膚纖維增生性不良反應(yīng)，目前認(rèn)為，增生性瘢痕的產(chǎn)生與機(jī)體內(nèi)成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖、細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常有關(guān)〔14〕。瘢痕的產(chǎn)生會(huì)引發(fā)不同程度的癢、痛等，多數(shù)患者表示難以忍受其瘙癢程度，若施以搔抓等易引起創(chuàng)面感染或出現(xiàn)傷口不愈，嚴(yán)重影響患者的情緒和生活〔15〕。針對(duì)抗瘢痕治療的傳統(tǒng)方式為硅酮制劑、外用藥物聯(lián)合壓力療法等，也可利用瘢痕切除術(shù)、松解植皮或皮瓣來(lái)解決因瘢痕而產(chǎn)生的功能障礙，以上方式均未能達(dá)到理想的治療效果〔16〕。

光技術(shù)是一種新型的微創(chuàng)治療，相比于傳統(tǒng)的外用藥物、超聲波或局部按摩等，具有治療時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)，逐漸成為改善增生性瘢痕中的首選治療方式〔17〕。駱婧等〔18〕通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明CO2點(diǎn)陣激光能夠?qū)︸：鄄课坏恼嫫p傷進(jìn)行重塑和再生修復(fù)，在燒傷后增生性瘢痕治療方面確有療效。本研究結(jié)果顯示，僅使用CO2點(diǎn)陣激光治療老年增生性瘢痕的色素、血供、厚度、柔韌、瘙癢程度均較治療前有所改善，瘢痕組織中的羥脯氨酸含量也出現(xiàn)下降。這是由于CO2點(diǎn)陣激光的波長(zhǎng)為10 600 nm，一方面能夠利用水的吸收和點(diǎn)陣原理在瘢痕組織上生成柱狀微治療區(qū)域而不影響周圍正常組織，達(dá)到修復(fù)創(chuàng)傷、刺激組織新生的目的，另一方面能夠在以致血液循環(huán)、誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑，促進(jìn)膠原蛋白的降解〔19〕。

BTXA是一種強(qiáng)烈的神經(jīng)毒素，能夠抑制增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的增殖，抑制其向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化〔20〕。BTXA還可能通過(guò)激活c-Jun氨基末端激酶(JNK)信號(hào)通路，抑制增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1、白細(xì)胞介素(IL)-6蛋白表達(dá)等方式，抑制細(xì)胞增殖和遷移〔21〕。龔慧等〔22〕認(rèn)為BTXA可以阻斷乙酰膽堿的釋放，對(duì)傷口周圍的肌肉和瘢痕內(nèi)的集成纖維組織進(jìn)行麻痹，在減輕傷口周圍張力及瘢痕內(nèi)彈力纖維攣縮的同時(shí)，達(dá)到預(yù)防瘢痕增生及攣縮出現(xiàn)的目的，且沒(méi)有類似激素的不良反應(yīng)。

綜上， BTXA聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光對(duì)老年增生性瘢痕治療效果確切，優(yōu)于單獨(dú)使用CO2點(diǎn)陣激光的治療效果。