林雪梅，袁 聰，王 莉，陳雅琪，王 瓊

（1.川北醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院 四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科 四川 南充 637000；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 四川 南充 637000）

病理學(xué)作為一門溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的“橋梁”學(xué)科，其內(nèi)容涉及人體各系統(tǒng)，知識點多而復(fù)雜，內(nèi)容枯燥而抽象。每學(xué)期病理學(xué)課程會同時開設(shè)理論課和實驗課。理論課側(cè)重理論知識的講解、傳授及邏輯的推演；實驗課側(cè)重病變標(biāo)本和切片形態(tài)學(xué)的觀察總結(jié)，力求驗證理論，具有很強(qiáng)的實踐性。理論課指導(dǎo)實驗課，實驗內(nèi)容驗證理論知識，兩者相輔相成。

習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)要注重理論聯(lián)系實際，要求我們正確認(rèn)識理論與實踐的辯證關(guān)系，加強(qiáng)理論與實踐的融合共進(jìn)。結(jié)合病理學(xué)理論課與實驗課之間相輔相成的關(guān)系，我們響應(yīng)習(xí)近平總書記的號召，以理論聯(lián)系實際這一辯證唯物主義觀點為切入點，將臨床病理報告引入病理學(xué)實驗教學(xué)，讓學(xué)生去解讀病理報告，踐行“實踐檢驗理論、理論指導(dǎo)實踐”的辯證關(guān)系，以期在實踐中鞏固理論知識，加深對理論知識的理解和記憶，從而達(dá)到輔助理論教學(xué)的目的。

1 資料與方法

1.1 資料

以川北醫(yī)學(xué)院2020級臨床醫(yī)學(xué)本科A班41人作為對照組，2020級臨床醫(yī)學(xué)本科B班31人作為實驗組。理論教材統(tǒng)一使用李玉林主編的第九版《病理學(xué)》，實驗教材統(tǒng)一使用文彬、劉鈞、李祖茂主編的《病理學(xué)實驗指導(dǎo)與考試指南》，實驗課使用統(tǒng)一的數(shù)字化切片系統(tǒng)。兩組學(xué)生理論課由同一個老師教授，期末考試使用相同的實驗考試試卷和理論考試試卷。

1.2 方法

病理學(xué)開課之前，實驗課帶習(xí)教師根據(jù)教學(xué)大綱要求及理論課本，在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科篩選出合適的臨床案例，并且每個案例設(shè)置2~3個問題。每個臨床案例的病史資料、病理報告、病理圖像及問題整理成word文檔備用。案例詳見表1。

表1 病理學(xué)實驗課選用的臨床病例

每次實驗課共4個學(xué)時160分鐘。

對照組：首先，帶習(xí)教師利用數(shù)字化切片系統(tǒng)中的病理切片和大體標(biāo)本，向?qū)W生演示每個標(biāo)本和每張切片的觀察步驟，指導(dǎo)學(xué)生觀察各種疾病的病理特點。然后，學(xué)生再對照實驗教材自行觀察標(biāo)本和切片，帶習(xí)教師在實驗室內(nèi)巡回指導(dǎo)。

實驗組：課程分兩部分內(nèi)容依次進(jìn)行。第一部分是臨床病理報告解讀。帶習(xí)教師將準(zhǔn)備好的臨床案例資料于課前一周通過微信群發(fā)給學(xué)生，學(xué)生課前根據(jù)所學(xué)理論知識，查閱書籍和借助網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，嘗試讀懂病理報告，提煉出病理報告中的專業(yè)術(shù)語，再次理解記憶有關(guān)病理知識，并回答問題。課中，帶習(xí)教師扮演患者或患者家屬，學(xué)生扮演醫(yī)生。教師掌控課堂節(jié)奏和討論方向，通過演繹臨床醫(yī)患溝通場景，向?qū)W生提問，達(dá)到復(fù)習(xí)、理解、記憶理論知識的目的。然后根據(jù)同學(xué)參與情況，抽選同學(xué)詳細(xì)闡述病例的發(fā)生發(fā)展過程及轉(zhuǎn)歸，最后由帶習(xí)教師對案例做出補(bǔ)充和總結(jié)。用時約1~2個學(xué)時。第二部分則是利用數(shù)字化切片系統(tǒng)進(jìn)行每個標(biāo)本和每張切片的講解，展示各種疾病的病理特點。最后，學(xué)生對照實驗教材自行觀察標(biāo)本和切片，帶習(xí)老師在實驗室內(nèi)巡回指導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 考試成績

收集兩組學(xué)生的基線數(shù)據(jù)，包括性別、年齡。將兩組學(xué)生的病理學(xué)期末實驗成績、理論卷面成績錄入Excel表，便于統(tǒng)計分析。

1.3.2 問卷調(diào)查

設(shè)計調(diào)查問卷表，收集學(xué)生對臨床病理報告解讀法在實驗教學(xué)過程中的滿意度和意見。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS（版本22.0）軟件對兩組學(xué)生的病理學(xué)成績進(jìn)行統(tǒng)計分析。各組數(shù)據(jù)采用Shapiro-Wilk test進(jìn)行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。計數(shù)資料采用百分比表示。對符合正態(tài)分布的計量資料且方差齊，采用Student's t檢驗比較班級間成績差異；對不符合正態(tài)分布的計量資料，采用Mann-Whitney U檢驗比較班級間成績差異。組間男女性別構(gòu)成比采用卡方檢驗。以雙側(cè)P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生基線數(shù)據(jù)比較

2020級臨床醫(yī)學(xué)本科對照組共41人，其中男生19人（46.34%），女生22人（53.66%）。2020級臨床醫(yī)學(xué)本科實驗組共31人，其中男生15人（48.39%），女生16人（51.61%）。兩組男女生性別構(gòu)成無統(tǒng)計學(xué)差異（x2值=0.421，P=0.516）。2020級臨床醫(yī)學(xué)本科對照組學(xué)生年齡為19（19，20），2020級臨床醫(yī)學(xué)本科實驗組學(xué)生年齡為19（19，20），兩組學(xué)生年齡之間無統(tǒng)計學(xué)差異（Z值=-0.121，P=0.895）。

2.2 兩組學(xué)生病理成績比較

實驗成績不符合正態(tài)分布，結(jié)果用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。理論成績符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。Student's t檢驗比較班級間理論成績差異，由于不滿足方差齊性（F=5.448，P=0.022），因此實驗成績與理論成績的組間比較均采用Mann-Whitney U檢驗。統(tǒng)計結(jié)果表明，實驗組的實驗成績和理論成績均高于對照組，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 班級間實驗成績和理論成績比較

實驗成績用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。理論成績采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

組間成績比較均采用Mann-Whitney U檢驗。

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

發(fā)放調(diào)查問卷31份，回收31份，回收率100%。調(diào)查問卷結(jié)果顯示，實驗組學(xué)生們對課堂上開展臨床病理報告解讀法這一教學(xué)過程非常滿意，認(rèn)為帶習(xí)教師篩選的臨床案例與理論教材相符。學(xué)生們認(rèn)為參與臨床病理報告解讀這一教學(xué)過程可促進(jìn)自己對理論課本知識的再學(xué)習(xí)，達(dá)到強(qiáng)化理解記憶理論知識的目的，提高了學(xué)習(xí)興趣。此外，學(xué)生還認(rèn)為臨床病理報告解讀有利于培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力和臨床邏輯思維。問卷調(diào)查結(jié)果詳見表3。

表3 臨床病理報告解讀法問卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

病理學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)課程的主干學(xué)科，以解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)等學(xué)科為基礎(chǔ)，重點闡述疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化及臨床病理聯(lián)系。病理學(xué)從形態(tài)學(xué)的角度揭示疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及本質(zhì)，從結(jié)構(gòu)決定功能的理解角度推演著疾病的臨床表現(xiàn)，為醫(yī)學(xué)生后續(xù)臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。學(xué)好病理學(xué)對夯實學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維具有重要意義。為提高教學(xué)效率，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，各醫(yī)學(xué)高校紛紛致力于病理學(xué)高效教學(xué)模式的探索，先后嘗試了“基于云課堂的混合式教學(xué)模式”[1]、案例教學(xué)法結(jié)合W2H2思維網(wǎng)絡(luò)教學(xué)法[2]、以臨床問題為導(dǎo)向的互動式教學(xué)法[3]、以疾病模型為載體的綜合性實驗教學(xué)及“翻轉(zhuǎn)式課堂教學(xué)”[4]等教學(xué)模式，并取得了良好教學(xué)效果。

值得一提的是，病理學(xué)知識來源于人們對疾病的觀察和總結(jié)，屬于驗證性和實踐性學(xué)科。臨床工作中，組織病理學(xué)用于疾病的診斷，臨床醫(yī)師們用病理學(xué)理論知識指導(dǎo)著實踐，在實踐中檢驗著病理診斷的準(zhǔn)確性。近年來，隨著思想政治教育的深入和習(xí)近平總書記“理論聯(lián)系實際”的號召，我們結(jié)合病理學(xué)學(xué)科屬性，將典型臨床案例引入病理學(xué)實驗教學(xué)，帶領(lǐng)學(xué)生解讀病理報告，踐行“實踐檢驗理論、理論指導(dǎo)實踐”的辯證關(guān)系，鼓勵學(xué)生反復(fù)實踐分析、認(rèn)知、再實踐分析、再認(rèn)知，在實踐中復(fù)習(xí)理論知識，加深對理論知識的理解和記憶，從而達(dá)到輔助理論教學(xué)的目的。

臨床病理報告解讀法有別于文獻(xiàn)中描述的病例分析教學(xué)法（Case Based Learning，CBL）。CBL是在教學(xué)過程中通過選取真實和典型的臨床案例為素材，將理論概念置于具體情況下加以闡述和分析的教學(xué)方法[5]。它以病例為引導(dǎo)，將理論知識融于案例中，通過案例討論來激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生思考問題、分析問題和解決問題的能力[6]。臨床病理報告解讀法則是將臨床案例中的理論知識提煉出來，以期復(fù)習(xí)鞏固強(qiáng)化理論知識點的同時，在反復(fù)解讀病理報告這一實踐活動中培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維。具體實施過程如下：首先，帶習(xí)教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，向?qū)W生提供合適的臨床案例，包括患者臨床病史、影像資料和病理報告（包括標(biāo)本肉眼描述、病理診斷和病理圖像）。其次，學(xué)生以臨床案例為載體，提煉出病理報告中提及的病理學(xué)專業(yè)術(shù)語及描述性語句。然后，學(xué)生翻閱回憶課本理論知識、查閱文獻(xiàn)及借助網(wǎng)絡(luò)，理解記憶相關(guān)專業(yè)術(shù)語（即病理學(xué)基本概念）、病變器官病理形態(tài)特點（即疾病的病理學(xué)變化）。最后，通讀臨床資料，綜合分析病史，嘗試重建疾病的發(fā)生發(fā)展過程及轉(zhuǎn)歸（即疾病的臨床病理聯(lián)系及結(jié)局）。

2022年3月~7月，我們在2020級臨床醫(yī)學(xué)本科B班學(xué)生中嘗試進(jìn)行臨床病理報告解讀這一教學(xué)改革。教學(xué)實踐表明，臨床病理報告解讀這一教學(xué)改革促進(jìn)了學(xué)生復(fù)習(xí)記憶課本理論知識，鍛煉了學(xué)生獨立的思考能力，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維。在教學(xué)實踐過程中，我們采用角色扮演進(jìn)行醫(yī)患溝通場景重演，既提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，又讓學(xué)生真切體會了臨床工作，鍛煉了學(xué)生醫(yī)患溝通的能力。整個教學(xué)過程中，學(xué)生參與度較高，回答問題較為積極，課前準(zhǔn)備也較充分。但也存在一些問題：①少數(shù)學(xué)生課前準(zhǔn)備不足，教學(xué)互動時，不能很好地跟上節(jié)奏。②少數(shù)學(xué)生習(xí)慣于“聆聽”，很少參與教學(xué)互動。③時間有限，這是最主要的問題。臨床病理報告解讀所需學(xué)時較長，但教學(xué)大綱給出的課時數(shù)卻有限，導(dǎo)致學(xué)生互動的時間和量不夠，不利于知識點的復(fù)習(xí)和展開。④臨床病例可供選擇范圍有限。病理學(xué)知識涉及人體各系統(tǒng)，但臨床病理活檢標(biāo)本卻不包含人體各器官，例如心血管系統(tǒng)疾病中的心臟和大血管標(biāo)本、腎小球腎炎的腎臟標(biāo)本。因此，臨床病理報告解讀只能用于部分實驗章節(jié)。

本教學(xué)模式的順利開展，還需要注意以下幾方面：①病例的選擇。帶習(xí)教師應(yīng)當(dāng)熟悉教學(xué)大綱，熟練掌握課本理論知識，了解學(xué)生的專業(yè)特點及學(xué)情，這樣才能篩選出合適的臨床病例。②教師的素養(yǎng)。雖然臨床病理報告解讀教學(xué)模式是對理論課本知識的重現(xiàn)，但“綜合分析病史，嘗試重建疾病的發(fā)生發(fā)展過程及轉(zhuǎn)歸”教學(xué)環(huán)節(jié)，需要帶習(xí)教師具備良好的學(xué)科素養(yǎng)。在提問環(huán)節(jié)，教師扮演患者或患者家屬時，需要教師有一定的臨床經(jīng)驗。在提問環(huán)節(jié)，需要教師具備活躍課堂氣氛、掌握教學(xué)節(jié)奏、把控教學(xué)方向等教學(xué)技巧。③學(xué)生學(xué)習(xí)主動性和制訂考核評價方式。從臨床資料發(fā)放到實驗課開課，這一周的時間內(nèi)，需要學(xué)生主動利用課后時間去查閱課本、文獻(xiàn)資料和網(wǎng)絡(luò)資源，更需要學(xué)生花費時間和精力去理解記憶知識點。這一過程無疑是枯燥乏味的，學(xué)生難免會失去興趣。為此，教師因時制宜地設(shè)計一些有趣的教學(xué)環(huán)節(jié)，既可以變相檢查學(xué)生課前準(zhǔn)備工作完成情況，督促學(xué)生及時完成的同時，還可活躍課堂氣氛、調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。情景互動模式可以較好地解決這一問題，即教師扮演患者或家屬，學(xué)生扮演醫(yī)生，進(jìn)行臨床醫(yī)患溝通場景重演。

綜上所述，病理學(xué)作為一門形態(tài)學(xué)學(xué)科，其知識點多、廣、復(fù)雜而抽象。如何讓這些晦澀難懂的知識變得讓學(xué)生易于接受和理解，一直是病理學(xué)教師們教學(xué)的重點和難點。抓住病理學(xué)學(xué)科屬性，結(jié)合教育發(fā)展趨勢，進(jìn)行教學(xué)模式探索，或許是病理學(xué)教學(xué)改革的新方向。