陳梨春 尤 昕 陳麗婷

(上海兒童醫(yī)學(xué)中心三亞市婦幼保健院檢驗(yàn)科，海南省三亞市 572000)

缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)約占妊娠期貧血的95%，孕早期貧血對(duì)孕婦及胎兒影響不大，但隨著妊娠時(shí)間延長，IDA對(duì)孕婦及胎兒的影響愈加明顯，容易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[1]。妊娠期IDA若得不到及時(shí)有效干預(yù)，可發(fā)展為重度貧血，進(jìn)而出現(xiàn)一系列精神癥狀，加之孕婦對(duì)分娩未做好充分的心理準(zhǔn)備，可能會(huì)出現(xiàn)短期產(chǎn)后抑郁，不利于產(chǎn)后乳汁分泌，影響產(chǎn)后早期母乳喂養(yǎng)的順利開展[2]?？扇苄赞D(zhuǎn)鐵蛋白受體(soluble transferrin receptor，sTfR)屬于跨膜糖蛋白，可與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白特異性結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，能有效反映骨髓中的紅細(xì)胞生長速率，與鐵營養(yǎng)狀態(tài)有一定聯(lián)系[3]。生長分化因子15(growth differentiation factor 15，GDF-15)屬于轉(zhuǎn)化生長因子超家族成員，參與纖維化、感染等多種病理過程，可通過調(diào)控鐵調(diào)素-鐵轉(zhuǎn)出蛋白軸，促進(jìn)腸道鐵吸收及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)鐵釋放[4]。故筆者推測(cè)GDF-15、sTfR可能參與妊娠期IDA的發(fā)生及發(fā)展，并可能在一定程度上影響產(chǎn)后早期泌乳量，但該推測(cè)尚未被證實(shí)。本研究探討妊娠期IDA患者血清sTfR、GDF-15水平及其與產(chǎn)后早期泌乳量的關(guān)系，以期為臨床早期預(yù)測(cè)妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月在我院確診并接受治療的91例妊娠期IDA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]的妊娠期IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)，且實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示血紅蛋白<110 g/L，血細(xì)胞比容<30%；(2)單胎妊娠；(3)在本院完成分娩及隨訪；(4)可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并妊娠糖尿病、炎癥性疾病等；(2)合并重要臟器病變或功能不全；(3)合并地中海貧血、惡性貧血或腎病性貧血等；(4)合并惡性腫瘤；(5)伴凝血功能障礙。91例妊娠期IDA患者年齡22～30(26.61±2.09)歲，IDA確診時(shí)孕周16～27(25.70±2.16)周，其中經(jīng)產(chǎn)婦51例、初產(chǎn)婦40例。血紅蛋白在100～109 g/L之間48例，在70～<100 g/L之間43例。本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 產(chǎn)后早期泌乳量評(píng)估及分組方法：鼓勵(lì)產(chǎn)婦產(chǎn)后盡早進(jìn)行手法擠奶，每3 h擠奶1次，每次20 min，利用母乳儲(chǔ)存杯收集乳汁，并使用無菌注射器測(cè)定乳汁量；產(chǎn)后30～40 h，指導(dǎo)患者采用吸奶器吸奶，吸奶時(shí)間以乳汁不再噴出而變成滴狀后再持續(xù)吸奶2 min為宜，吸奶完畢后記錄吸奶器中的乳汁量。參照王菊芳[6]研究中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估泌乳量：(1)乳汁充足，指產(chǎn)婦哺乳次數(shù)≥6次/d，嬰兒排尿≥6次/d、排3～5次少量便或1次多量軟質(zhì)便。(2)乳汁基本充足，指產(chǎn)婦哺乳次數(shù)及嬰兒排尿均為5次/d，補(bǔ)給少量牛奶后嬰兒方可安靜睡眠。(3)乳汁缺乏，指產(chǎn)婦哺乳及嬰兒排尿次數(shù)均<5次/d，哺乳后嬰兒仍吵鬧不安，需補(bǔ)給適量牛奶方可入睡。本研究將乳汁充足、基本充足者納入充足組，將乳汁缺乏者納入不足組。

1.2.2 血清sTfR、GDF-15的檢測(cè)方法：采集所有患者因IDA入院時(shí)清晨空腹外周靜脈血4 mL，放入含乙二胺四乙酸二鉀的抗凝管中抗凝，混合均勻后靜置10 min，以3 000 r/min離心10 min(離心機(jī)：北京白洋醫(yī)療器械有限公司，BY-160C型，離心半徑為13.5 cm)，取上清液，置于-70 ℃冰箱中冷凍備用。采用ELISA檢測(cè)患者血清sTfR、GDF-15、膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1(ferroportin 1，F(xiàn)PN1)水平，試劑盒均由上海齊態(tài)生物科技有限公司提供(批號(hào)：QT14331、QT12158、QT14243)，所有操作均嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量的影響因素；采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析血清sTfR水平與血清GDF-15水平的相關(guān)性；繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，并計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)，分析血清sTfR、GDF-15預(yù)測(cè)妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量不足的價(jià)值，AUC值>0.9表示預(yù)測(cè)效能較高，0.7～0.9表示有一定預(yù)測(cè)效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期的泌乳量 91例妊娠期IDA患者中，泌乳量充足60例(65.93%)，泌乳量不足31例(34.07%)，分別納入充足組、不足組。

2.2 妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量影響因素的單因素分析 單因素分析顯示，兩組產(chǎn)婦類型、血紅蛋白水平、年齡、確診時(shí)孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；不足組血清FPN1、sTfR、GDF-15水平均高于充足組(均P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

2.3 妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量影響因素的多因素分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(FPN1、sTfR、GDF-15)作為自變量(均為連續(xù)變量)，以妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量作為因變量(乳汁不足=1，乳汁充足=0)，進(jìn)行Logistic回歸模型分析。結(jié)果顯示，血清FPN1、sTfR、GDF-15均是妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量不足的影響因素(均P<0.05)。見表2。

表2 多因素分析結(jié)果

2.4 血清sTfR水平與血清GDF-15水平的相關(guān)性分析 妊娠期IDA患者血清sTfR水平與血清GDF-15水平之間呈正相關(guān)(r=0.422，P<0.001)。

2.5 血清sTfR和GDF-15水平對(duì)妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量不足的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示，血清GDF-15和sTfR水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量不足的AUC分別為0.979、0.839、0.989，血清GDF-15和sTfR水平的截?cái)嘀捣謩e取32.800 ng/mL、3.480 mg/L時(shí)可獲得最佳預(yù)測(cè)效能。見表3和圖1。

表3 血清sTfR和GDF-15水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量不足的價(jià)值

圖1 血清sTfR和GDF-15水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量的ROC曲線

3 討 論

母乳中富含多種抗體，有助于嬰兒消化吸收，增強(qiáng)其抵抗力，減少疾病發(fā)生。此外，母乳喂養(yǎng)可促進(jìn)產(chǎn)婦子宮收縮，減少或預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，增強(qiáng)新生兒腸蠕動(dòng)，促進(jìn)新生兒腸道糞便排出，具有經(jīng)濟(jì)、方便、衛(wèi)生等優(yōu)勢(shì)[7-8]。但貧血產(chǎn)婦容易出現(xiàn)一系列精神癥狀，這導(dǎo)致產(chǎn)后乳汁分泌減少，不利于早期母乳喂養(yǎng)與嬰兒生長發(fā)育[9]。因此，尋求可預(yù)測(cè)妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量不足的指標(biāo)至關(guān)重要。

FPN1是調(diào)控鐵攝取的重要蛋白，可直接作用于鐵調(diào)素，影響腸道對(duì)鐵的吸收及利用[10-11]。有學(xué)者指出，F(xiàn)PN1可表達(dá)于胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞基底膜，在妊娠后期胎兒對(duì)鐵的需求量增加時(shí)，F(xiàn)PN1水平可呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，故推測(cè)血清FPN1可能參與了妊娠期IDA的發(fā)生及發(fā)展過程，同時(shí)又因鐵是影響產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量的關(guān)鍵因子，故推測(cè)外周血FPN1也可能與產(chǎn)后早期泌乳量有一定關(guān)系[12]。本研究結(jié)果顯示，不足組患者血清FPN1水平高于充足組(P<0.05)，且Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，血清FPN1水平升高是妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量不足的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，與上述研究結(jié)論相似。

sTfR是紅細(xì)胞成熟過程中脫落下來的游離片段，是反映紅細(xì)胞生成的重要指標(biāo)，在血清中，大部分sTfR與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合生成復(fù)合物，即使在機(jī)體存在急慢性炎癥反應(yīng)及生理波動(dòng)時(shí)也能穩(wěn)定表達(dá)，具有穩(wěn)定性好的優(yōu)勢(shì)[13-14]。sTfR可反映骨髓紅細(xì)胞生成過程中的缺鐵程度，與個(gè)體鐵營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，表現(xiàn)為sTfR水平越高，個(gè)體缺鐵情況越嚴(yán)重[15]。故推測(cè)血清sTfR可能與妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量不足也有一定關(guān)系。GDF-15在胎盤中呈高表達(dá)，故也被稱為胎盤轉(zhuǎn)化生長因子，在正常生理狀態(tài)下，GDF-15主要由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，隨著孕期進(jìn)展GDF-15水平增加，在妊娠生理方面發(fā)揮重要作用[16-17]。李秀等[18]的研究顯示，GDF-15作為一種缺氧效應(yīng)因子，貧血或缺氧狀態(tài)均可顯著提高GDF-15的血清表達(dá)水平。故推測(cè)GDF-15也參與了妊娠期IDA的發(fā)生和發(fā)展，且與產(chǎn)后早期泌乳量有一定關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，不足組患者血清sTfR、GDF-15水平均高于充足組(P<0.05)，且Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清sTfR、GDF-15水平升高是妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量不足的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，初步提示血清sTfR、GDF-15水平與妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量有關(guān)。分析原因可能為血清sTfR水平與缺鐵程度呈正相關(guān)，且血清sTfR水平越高表明機(jī)體缺鐵程度越嚴(yán)重[19]。GDF-15是近年發(fā)現(xiàn)的鐵穩(wěn)態(tài)調(diào)控分子，與貧血程度呈正相關(guān)[20]。而貧血程度越嚴(yán)重，妊娠期IDA患者越容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良精神癥狀，影響產(chǎn)后乳汁排出，導(dǎo)致泌乳量不足，故血清sTfR、GDF-15水平異常改變可以反映產(chǎn)婦產(chǎn)后早期泌乳量變化。ROC曲線顯示，IDA確診時(shí)的血清sTfR、GDF-15水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)妊娠期IDA患者產(chǎn)后早期泌乳量不足均有一定的效能，且當(dāng)sTfR、GDF-15的截?cái)嘀捣謩e取32.800 ng/mL、3.480 mg/L時(shí)，可獲得最佳預(yù)測(cè)效能。此外，本研究還對(duì)血清sTfR水平與血清GDF-15水平之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)二者呈正相關(guān)(P<0.05)，提示血清sTfR過表達(dá)可能會(huì)導(dǎo)致GDF-15表達(dá)升高，或者GDF-15表達(dá)升高可能引起sTfR過表達(dá)，二者可相互作用，共同影響妊娠期IDA患者的產(chǎn)后早期泌乳量，但其中的作用機(jī)制尚未明確，還需進(jìn)一步探討。

綜上所述，妊娠期IDA患者血清sTfR、GDF-15水平升高可能提示患者產(chǎn)后早期泌乳量不足，早期監(jiān)測(cè)血清sTfR、GDF-15水平可能對(duì)患者早期泌乳量不足的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、早期干預(yù)計(jì)劃的制訂具有指導(dǎo)意義。