林建聰 洪蓉蓉 黃國(guó)亮 羅 毅

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院1 急診科，2 門(mén)診部，福建省泉州市 362000；3 柳州市中醫(yī)院急診科，廣西柳州市 545001)

目前，我國(guó)每年有超過(guò)40萬(wàn)人死于機(jī)動(dòng)車(chē)碰撞或工業(yè)事故造成的創(chuàng)傷，其中多發(fā)傷患者占1.0%～1.8%[1]。多發(fā)傷患者病情危重且復(fù)雜，需在早期進(jìn)行評(píng)估、分診，因此需要一種有效的創(chuàng)傷評(píng)估方法，為醫(yī)務(wù)人員評(píng)估多發(fā)傷危重患者的預(yù)后和制訂治療方案提供參考。改良早期預(yù)警評(píng)分(Modified Early Warning Score，MEWS)具有簡(jiǎn)便、快捷、易于操作等優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛用于早期識(shí)別危重癥患者和評(píng)估院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)等[2-3]。2012年英國(guó)有學(xué)者推導(dǎo)和驗(yàn)證了急救系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型(development and validation of risk-adjusted outcomes for systems of emergency medical care，DAVROS)，旨在預(yù)測(cè)急診入院后7 d患者的病死率，取得了較好的預(yù)測(cè)效果[4]。為此，本研究探討DAVROS評(píng)分聯(lián)合MEWS對(duì)多發(fā)傷危重癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2020年5月于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院急診科就診的1 073例多發(fā)傷危重癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確外傷史，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為多發(fā)傷，且均需急診手術(shù)處理的危重癥患者；(2)年齡≥16歲；(3)臨床資料及病史完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷前已合并心、肝、腎或其他重要器官功能障礙者；(2)合并敗血癥、肺炎或其他全身感染者；(3)入院時(shí)已接受心肺復(fù)蘇但自主循環(huán)仍未恢復(fù)者；(4)家屬放棄治療者。其中，男性712例、女性361例，年齡16～62(41.25±7.73)歲，受傷至入院時(shí)間為13～86(38.52±13.29)min。根據(jù)入院后7 d患者的生存情況，將患者分為生存組908例和死亡組165例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集 記錄兩組患者的年齡、性別、既往史、入院診斷、治療、轉(zhuǎn)歸及入院后7 d的生存狀況；收集兩組患者初診時(shí)的生理數(shù)據(jù)(心率、呼吸頻率、血壓、外周血氧飽和度、體溫和格拉斯哥昏迷評(píng)分)和血液檢測(cè)數(shù)據(jù)(血常規(guī)、血鉀、血鈉、血糖、總膽紅素、血肌酐和血尿素氮水平)。MEWS包括呼吸、心率、體溫、收縮壓及意識(shí)狀態(tài)5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)0～3分，總分15分，得分越高表明病情越重[5]。DAVROS由年齡、生理學(xué)指標(biāo)、血液學(xué)指標(biāo)、國(guó)際疾病分類(lèi)等指標(biāo)建立，每項(xiàng)指標(biāo)具有不同的統(tǒng)計(jì)效度[4]，以比值比(odds ratio，OR)表示，數(shù)值越高表明入院后7 d的死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0和MedCalc統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)價(jià)MEWS、DAVROS評(píng)分聯(lián)合MEWS對(duì)多發(fā)傷危重癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、受傷至入院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組的致傷原因和原發(fā)損傷部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，相比于生存組，死亡組車(chē)禍致傷比例、原發(fā)損傷部位為頭面頸部的比例更高。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較 兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血鈉、總膽紅素、血糖水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；相比于生存組，死亡組的心率、呼吸頻率和血鉀、血尿素氮、血肌酐水平均更高，收縮壓、體溫、外周血氧飽和度、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平和格拉斯哥昏迷評(píng)分均更低(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較[M(P25，P75)]

2.3 兩組患者DAVROS評(píng)分和MEWS的比較 死亡組患者DAVROS評(píng)分和MEWS均高于生存組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者DAVROS評(píng)分和MEWS的比較[M(P25，P75)]

2.4 DAVROS評(píng)分聯(lián)合MEWS預(yù)測(cè)患者入院后7 d死亡的效能 繪制DAVROS評(píng)分聯(lián)合MEWS、MEWS預(yù)測(cè)患者入院后7 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線。DAVROS評(píng)分聯(lián)合MEWS、MEWS的曲線下面積分別為0.896(95%CI：0.875，0.920；P<0.001)、0.771(95%CI：0.739，0.792；P<0.001)，見(jiàn)圖1。以約登指數(shù)最大值為臨界點(diǎn)，MEWS的最佳截?cái)嘀禐?.00分，MEWS預(yù)測(cè)患者入院后7 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度為70.3%，特異度為74.6%；取約登指數(shù)最大值為最佳截?cái)嘀担珼AVROS評(píng)分聯(lián)合MEWS的靈敏度為92.4%，特異度為77.6%，聯(lián)合應(yīng)用的靈敏度、特異度均高于MEWS。

圖1 DAVROS評(píng)分聯(lián)合MEWS、MEWS預(yù)測(cè)患者入院后7 d死亡的ROC曲線

3 討 論

多發(fā)傷危重癥患者病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。因此，對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估并給予及時(shí)的治療非常重要，不僅可有效降低患者的病死率，還可緩解急診科的擁堵現(xiàn)象[6]。MEWS基于呼吸頻率、心率、收縮壓、體溫和意識(shí)5項(xiàng)指標(biāo)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，由于這些指標(biāo)獲得方便，因此MEWS適合床旁觀察及基層醫(yī)療單位使用[7]。有學(xué)者指出，在急診分診中利用MEWS可快速識(shí)別感染性休克和重癥胰腺炎的高危患者，有助于及時(shí)實(shí)施有效的干預(yù)治療[8]。Goodacre等[4]選取了不同國(guó)家或地區(qū)的12家醫(yī)院共計(jì)19 406例急診患者用于開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證DAVROS，其結(jié)果表明，所建立的預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)校準(zhǔn)度和區(qū)分度，曲線下面積波動(dòng)在0.83～0.93之間，可較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)急診患者的7 d病死情況。付源偉等[9]比較DAVROS評(píng)分和MEWS預(yù)測(cè)急診危重患者短期病死率的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)MEWS的優(yōu)勢(shì)在于使用簡(jiǎn)單、方便，但DAVROS評(píng)分的準(zhǔn)確性顯著高于MEWS。

本研究結(jié)果顯示，相比于生存組，死亡組的車(chē)禍致傷比例、原發(fā)損傷部位為頭面頸部的比例更高，患者的心率、呼吸頻率和血鉀、血尿素氮、血肌酐水平均更高，收縮壓、體溫、外周血氧飽和度、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平和格拉斯哥昏迷評(píng)分均更低(均P<0.05)，致傷原因、損傷部位及各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)提示死亡組患者的病情更重。死亡組患者的DAVROS評(píng)分和MEWS均高于生存組(均P<0.05)，通過(guò)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，DAVROS評(píng)分聯(lián)合MEWS預(yù)測(cè)患者入院后7 d病死亡風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積、靈敏度、特異度均優(yōu)于單純MEWS，表明DAVROS評(píng)分聯(lián)合MEWS的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高。筆者分析主要有以下原因[10-12]：(1)MEWS各指標(biāo)數(shù)據(jù)不需要抽血化驗(yàn)，應(yīng)用快捷方便，但其在病情突發(fā)惡化(如心搏驟停)方面的實(shí)用性仍存在爭(zhēng)議，在評(píng)估心腦血管意外、創(chuàng)傷性疾病(如顱腦損傷)等情況時(shí)，還需結(jié)合其他指標(biāo)(如心電圖、休克指數(shù)、瞳孔變化等)以提高其靈敏度和特異度；(2)DAVROS是基于年齡、國(guó)際疾病分類(lèi)、血液學(xué)及生理學(xué)指標(biāo)建立的預(yù)測(cè)模型，對(duì)患者病情的評(píng)估更加全面、細(xì)致，可有效彌補(bǔ)MEWS指標(biāo)過(guò)于簡(jiǎn)單的缺點(diǎn)。

綜上所述，DAVROS評(píng)分聯(lián)合MEWS可有效預(yù)測(cè)多發(fā)傷危重癥患者入院后7 d病死情況，且預(yù)測(cè)效能優(yōu)于單純MEWS。