常國(guó)亮 趙云昌

(1 周口市東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，河南省周口市 466000；2 周口市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南省周口市 466000)

腰椎側(cè)隱窩狹窄癥(lumbar spinal lateral recess stenosis, LSLRS)屬臨床常見(jiàn)病，多見(jiàn)于老年群體，主要因脊柱退行性病變所致，患者臨床多表現(xiàn)為腰腿疼痛、神經(jīng)根性疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1-3]。內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)是臨床治療LSLRS常用的術(shù)式，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、視野清晰等優(yōu)勢(shì)，按照手術(shù)入路，該術(shù)式可分為經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)與經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)，兩種術(shù)式均能有效地改善患者病情，效果顯著[4-5]。相關(guān)研究顯示，炎性反應(yīng)參與腰椎狹窄癥的發(fā)生、發(fā)展，炎性因子表達(dá)異常是引發(fā)患者神經(jīng)根疼痛的重要因素之一[6]。但應(yīng)用上述哪種術(shù)式治療LSLRS患者更利于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，臨床上鮮有報(bào)道?；诖?，本研究選取老年LSLRS患者為研究對(duì)象，探討PEID、PETD的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年3月周口市東新區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的102例老年LSLRS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、CT等檢查確診為L(zhǎng)SLRS；年齡>60歲；均伴腰腿疼痛、神經(jīng)根性疼痛等癥狀；生命體征穩(wěn)定；對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段LSLRS者；合并嚴(yán)重惡性腫瘤；合并嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；凝血功能不全；合并自身免疫性病癥；既往有腰椎手術(shù)史；合并腰椎退變性滑脫；合并中央管狹窄。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組，每組51例。其中，A組女20例、男31例，年齡61～73(67.24±1.53)歲；病變節(jié)段：L5～S123例，L4～517例，L3～49例，L2～32例；病程1～7(4.26±0.86)年。B組女22例、男29例，年齡61～72(66.94±1.64)歲；病變節(jié)段：L5～S121例，L4～515例，L3～410例，L2～35例；病程1～7(4.09±0.93)年。兩組患者的上述一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)周口市東新區(qū)人民醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：20221968)。

1.2 方法

1.2.1 A組 接受PEID治療。全麻后將患者置于俯臥位，懸空腹部，采用C形臂X射線透視(側(cè)位)，找出責(zé)任椎間隙并在體表做標(biāo)記。于棘突旁5 mm位置做一7 mm縱向切口，切開(kāi)皮膚及相關(guān)組織，經(jīng)正位X線透視定位病灶，然后采用射頻電極及髓核鉗清理黃韌帶表層組織；將上位椎體椎板下緣、下位椎體椎板上緣、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣軟組織附著點(diǎn)鈍性剝離，明確椎板窗解剖關(guān)系，在內(nèi)鏡輔助下用高速磨鉆切除椎板、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突骨質(zhì)；將黃韌帶外側(cè)緣暴露，如黃韌帶增厚，則進(jìn)行剝離、切除處理；用可變高速動(dòng)力磨鉆打磨關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及上、下椎板，減壓側(cè)隱窩神經(jīng)根管后將其推向中央處，將椎體后緣、椎間隙后方顯露后，摘除增生組織及突出椎間盤(pán)，對(duì)椎體后緣骨贅實(shí)施打磨處理，并將鈣化的后縱韌帶去除。用射頻電極止血，退出內(nèi)鏡，關(guān)閉切口。

1.2.2 B組 接受PETD治療。全麻后將患者置于俯臥位，懸空腹部，屈髖屈膝，采用C形臂X射線透視(正位)并標(biāo)記椎間隙中央體表投影。根據(jù)術(shù)前MRI檢查結(jié)果，沿正中線旁開(kāi)12～14 cm作水平線，行側(cè)位透視，標(biāo)記側(cè)位線，進(jìn)針點(diǎn)為側(cè)位線與水平線交匯處，間隙水平線與進(jìn)針角度的夾角為L(zhǎng)3～420°～30°，L5～S1略高于髂嵴上緣，L4～530°～40°，可依照患者具體情況酌情調(diào)整。以18號(hào)針于腰部皮膚穿刺，解壓神經(jīng)根。用雙頻電極止血，退出內(nèi)鏡，關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均予常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括抗炎、止痛、佩戴腰圍等，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)其佩戴支具下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d，采用VAS評(píng)分法評(píng)估兩組患者的疼痛情況，VAS評(píng)分共10分，分值越高表示疼痛感越劇烈[7]。(2)分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、 3個(gè)月，使用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者的腰椎功能，總分29分，分值越高表示腰椎功能越好[8]。(3)分別于術(shù)前、術(shù)后7 d，采用CT或MRI進(jìn)行檢查，測(cè)量軟性側(cè)隱窩角及骨性側(cè)隱窩角。(4)分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，采集患者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min離心10 min，分離后取上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-1α(interleukin-1α, IL-1α)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平。(5)記錄兩組治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、7 d，兩組患者的VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且A組患者的VAS評(píng)分低于B組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

2.2 JOA評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組患者的JOA評(píng)分均高于術(shù)前，且A組患者的JOA評(píng)分高于B組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的JOA評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 軟性側(cè)隱窩角、骨性側(cè)隱窩角比較 術(shù)前，兩組患者的軟性側(cè)隱窩角、骨性側(cè)隱窩角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組患者的軟性側(cè)隱窩角、骨性側(cè)隱窩角均較術(shù)前增大，且A組患者的軟性側(cè)隱窩角、骨性側(cè)隱窩角均大于B組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的軟性側(cè)隱窩角、骨性側(cè)隱窩角比較 (x±s，°)

2.4 血清IL-1α、TNF-α水平比較 術(shù)前，兩組患者的血清IL-1α、TNF-α水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的血清IL-1α、TNF-α水平均較術(shù)前降低，且A組患者的血清 IL-1α、TNF-α水平均低于B組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的血清IL-1α、TNF-α水平比較 (x±s，ng/L)

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者治療期間均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，LSLRS發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大負(fù)面影響[9-10]?，F(xiàn)階段，臨床針對(duì)LSLRS患者多通過(guò)解除神經(jīng)根管壓迫的方式進(jìn)行治療，椎板開(kāi)窗減壓術(shù)是常見(jiàn)手術(shù)方法之一，其雖能對(duì)機(jī)體神經(jīng)根管進(jìn)行有效減壓，但需將關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部及增生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行廣泛切除，對(duì)機(jī)體破壞性較大，不易被患者接受。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下減壓術(shù)憑借術(shù)中失血量少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于LSLRS的臨床治療中，該術(shù)式可分為PETD與PEID，二者均能有效解除機(jī)體神經(jīng)根壓迫。PETD可較好地完成椎管擴(kuò)大及椎間盤(pán)摘除，減少對(duì)機(jī)體肌肉的剝離，同時(shí)還能較好地對(duì)椎間孔側(cè)隱窩狹窄減壓，但該術(shù)式存在手術(shù)盲區(qū)。而PEID中，內(nèi)鏡可進(jìn)至椎管內(nèi)探查神經(jīng)結(jié)構(gòu)，不會(huì)出現(xiàn)手術(shù)盲區(qū)，有助于減少對(duì)腰椎組織及神經(jīng)造成不必要的損傷。寧顯宗等[11]應(yīng)用PEID治療LSLRS患者，可有效提高患者的腰椎功能，減輕疼痛感，改善側(cè)隱窩狹窄。本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后3 d、7 d的VAS評(píng)分較B組低，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的JOA評(píng)分較B組高，術(shù)后7 d的軟性側(cè)隱窩角及骨性側(cè)隱窩角均大于B組(均P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。可見(jiàn)，與PETD治療相比，應(yīng)用PEID治療LSLRS患者在緩解疼痛、提高腰椎功能、改善側(cè)隱窩狹窄方面更具優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，兩組患者治療期間均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明上述兩種術(shù)式均安全可行。

炎癥因子參與腰椎退行性病變的發(fā)生、發(fā)展，其異常表達(dá)時(shí)可引發(fā)神經(jīng)根疼痛。TNF-α可對(duì)機(jī)體神經(jīng)根造成直接損傷，并能介導(dǎo)多種炎癥因子分泌，引發(fā)炎癥瀑布式反應(yīng)；而IL-1α可促進(jìn)狹窄腰椎分泌前列腺素E2，提高神經(jīng)根對(duì)緩激肽及5-羥色胺的靈敏度，從而降低機(jī)體疼痛閾值，使患者產(chǎn)生明顯疼痛感[12]。本研究中，A組患者術(shù)后1個(gè)月的血清IL-1α、TNF-α水平均較B組低(均P<0.05)，這提示，與PETD治療相比，應(yīng)用PEID治療LSLRS患者能更有效地減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。筆者推測(cè)，這可能是減輕疼痛，緩解患者病情的原因之一。

綜上所述，與PETD治療相比，應(yīng)用PEID治療LSLRS患者更有利于緩解疼痛、提高腰椎功能、減輕炎癥反應(yīng)、改善側(cè)隱窩狹窄。