彭 飛 朱 芳 毛建軍 劉翔凌

(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院普外二科，江西省景德鎮(zhèn)市 333099)

截至2019年，全球胃癌的發(fā)病率在新發(fā)癌癥中位居第5位，死亡率位居第3位，是最常見的癌癥之一，盡管其治療藥物發(fā)展迅速，但是手術(shù)切除仍是目前延長(zhǎng)患者生存期的最佳方法[1-2]。治療胃癌的主流手術(shù)有完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)和腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(laparoscopy-assisted distal gastrectomy，LADG)兩種，前者是體腔內(nèi)重建術(shù)，可避免額外切口，但其安全性和可行性仍存在爭(zhēng)議?；谏鲜鲆蛩兀壳拔赴┗颊哂绕涫歉啐g的患者主要選擇后者作為治療手段。經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用，LADG的安全性已獲得了較高的保障，但是不同患者的生存期尤其是中遠(yuǎn)期的預(yù)后情況仍存在差異[3]。目前已有針對(duì)影響LADG術(shù)后預(yù)后的因素的相關(guān)研究報(bào)道，但尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)老年患者進(jìn)行研究分析。考慮到不同地區(qū)收治的患者基礎(chǔ)情況不同，且氣候、環(huán)境、飲食習(xí)慣等不同，各地區(qū)的胃癌患病情況差異較大，本研究探討本地區(qū)接受LADG治療的老年原發(fā)性胃癌患者近期(術(shù)后1年)預(yù)后的影響因素，為改善本地區(qū)胃癌患者的近期預(yù)后提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2021年1月在我院就診的60例老年原發(fā)性胃癌患者為研究對(duì)象。原發(fā)性胃癌的診斷符合《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)胃癌診療指南2019》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：通過影像檢查、病理檢查確診為由胃部黏膜上皮組織病變后所導(dǎo)致的胃癌，而非其他轉(zhuǎn)移瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)術(shù)前常規(guī)行胸部X線片、腹部B超、上腹部CT及胃鏡檢查診斷為胃癌，且無肝臟及腹部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前凝血功能正常，符合手術(shù)指征，在患者及其家屬知情同意的情況下接受LADG治療，術(shù)后病理證實(shí)為胃癌；(2)已行腫瘤R0切除，并行規(guī)范的淋巴結(jié)清掃；(3)年齡≥65周歲；(4)既往健康或基礎(chǔ)疾病控制良好；(5)臨床資料完整；(6)患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，可配合1年隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)晚期胃癌姑息性胃切除術(shù)患者；(2)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者；(3)術(shù)后未接受相關(guān)治療，無法判定生存期影響因素者；(4)非癌性胃部病變，行局部或全胃切除術(shù)；(5)病灶非R0切除；(6)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；(7)術(shù)后因交通事故、外傷等因素意外死亡者。所有患者接受LADG治療后，術(shù)后生命體征均穩(wěn)定，恢復(fù)較好，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，且均進(jìn)行為期1年的有效隨訪。根據(jù)隨訪結(jié)果，將49例生存者納入生存組，另11例死亡者納入死亡組。兩組患者的性別、年齡、疾病病程、基礎(chǔ)疾病及BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 所有患者均行LADG治療。行全身麻醉后在臍孔進(jìn)行穿刺并建立人工CO2氣腹，隨后置入腹腔鏡充分觀察，明確腫瘤的位置、大小，并明確腫瘤是否存在周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及是否存在腫瘤侵犯血管情況。將胃周血管切斷并充分清掃局部淋巴結(jié)后，在患者劍突下做一縱向5 cm切口，將網(wǎng)膜移除后切除胃組織，重建消化道，手術(shù)結(jié)束后留置引流管。術(shù)后進(jìn)行7 d的抗感染治療，根據(jù)患者的病情需要進(jìn)行相應(yīng)的輔助化療，同時(shí)進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)支持及術(shù)后的相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)。治療后，患者生命體征平穩(wěn)，均符合出院標(biāo)準(zhǔn)，出院前均進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括用藥、定期復(fù)查及康復(fù)等相關(guān)指導(dǎo)。術(shù)后隨訪1年，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 相關(guān)資料收集 通過電子病歷及醫(yī)院的檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)獲取兩組患者的性別、年齡、疾病病程、基礎(chǔ)疾病及BMI等相關(guān)資料。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分析兩組患者的基本資料、手術(shù)資料等，明確影響近期預(yù)后的相關(guān)因素。按照世界衛(wèi)生組織分型標(biāo)準(zhǔn)，胃癌分型分為：(1)普通型，包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌；(2)特殊類型，包括腺鱗癌、腺鱗細(xì)胞癌、類癌、未分化癌等。Bommann分型評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：(1)Bommann Ⅰ型，瘤主要向胃腔隆起，呈息肉狀、傘狀或節(jié)點(diǎn)狀生長(zhǎng)，常見表面壞死或淺表潰瘍，基底較寬，浸潤(rùn)不明顯，腫瘤的界限較清楚；(2)Bommann Ⅱ型，瘤表面有明顯的潰瘍形成，潰瘍邊緣隆起呈堤壩狀，癌腫界限較清楚、局限，向周圍浸潤(rùn)不明顯；(3)Bommann Ⅲ型，腫瘤表面有明顯的潰瘍形成，但潰瘍邊緣呈坡狀隆起，潰瘍邊緣和底部向深層及周圍浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤界限不清；(4)Bommann Ⅳ型，瘤向胃壁各層彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，表面沒有明顯的腫塊隆起或深潰瘍形成，胃壁增厚變硬，黏膜皺襞小或者不規(guī)整，胃腔變狹小，失去彈性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 生存組發(fā)生切口感染3例，吻合口瘺2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%(5/49)；死亡組發(fā)生切口感染2例，吻合口瘺2例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.36%(4/11)。生存組并發(fā)癥發(fā)生率低于死亡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.822，P=0.028)。

2.2 術(shù)后狀況比較 生存組患者的腫瘤直徑小于死亡組，其Bommann分型Ⅰ～Ⅱ型、組織分型為高分化、淋巴結(jié)清掃為D2、無血管侵犯、術(shù)后行輔助化療的比例均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后狀況比較

2.3 影響老年原發(fā)性胃癌患者近期預(yù)后的多因素回歸分析 以老年原發(fā)性胃癌患者的近期預(yù)后作為因變量，以上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示，腫瘤直徑、Bommann分型、組織分型、淋巴結(jié)清掃情況、血管侵犯情況、術(shù)后行輔助化療情況均是老年原發(fā)性胃癌患者經(jīng)LADG治療后近期預(yù)后的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。見表4。

表3 變量賦值情況

表4 影響老年原發(fā)性胃癌患者近期預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，東亞和東歐地區(qū)的胃癌發(fā)病率較高，且男性發(fā)病率高于女性[6]。我國(guó)每年新發(fā)胃癌患者接近40萬(wàn)，胃癌已經(jīng)成為我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，且我國(guó)胃癌患者的死亡率較高，因胃癌而死亡的患者位居惡性腫瘤所造成死亡的第3位，僅次于肺癌和肝癌[7-9]。而當(dāng)前，相對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家而言，我國(guó)胃癌的早期診斷率仍較低，并且我國(guó)各醫(yī)院的醫(yī)療水平差異較大，導(dǎo)致進(jìn)展期胃癌切除術(shù)后的5年生存率差異巨大[10-11]。目前人們普遍認(rèn)為原發(fā)性胃癌的發(fā)生為多因素綜合作用的結(jié)果。在原發(fā)性胃癌的致病因素上，多考慮與亞硝基化合物、多環(huán)芳烴化合物等化學(xué)致癌因素有關(guān)，還考慮與飲食因素、幽門螺桿菌感染、遺傳因素等相關(guān)因素的綜合影響有關(guān)[12]。其中，幽門螺桿菌感染是目前所有學(xué)者都認(rèn)可的誘發(fā)胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。胃癌的組織學(xué)類型較多，主要包括腺癌、腺鱗癌、鱗癌和類癌，其中腺癌較為常見，其主要侵犯胃的黏膜和黏膜下淋巴叢[15]。在治療上，外科手術(shù)已成為主要手段，也是目前能治愈早期胃癌的唯一方法。在胃癌根治術(shù)具體手術(shù)方式的選擇上，東西方學(xué)者存在著分歧[16]。日本將D2根治術(shù)作為胃癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而該術(shù)式的要點(diǎn)在于根部結(jié)扎離斷相關(guān)血管以保證能夠徹底清掃淋巴結(jié)，雖然長(zhǎng)期以來我國(guó)也在推廣D2根治術(shù)，但是目前尚未見有研究報(bào)道其對(duì)患者預(yù)后的影響[17]。相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡輔助胃癌切除術(shù)具有微創(chuàng)的效果，患者術(shù)后反應(yīng)小、排氣早、傷口愈合快，因此具有巨大的臨床應(yīng)用前景。但由于胃癌的特殊性，如其轉(zhuǎn)移途徑廣、腫瘤解剖層次復(fù)雜、胃周血管較多、需消化道重建等，因此手術(shù)難度較大，導(dǎo)致了腹腔鏡輔助下原發(fā)性胃癌切除手術(shù)的發(fā)展緩慢[18]。1991年，Kitano[19]實(shí)施了世界上首例LADG術(shù)，但是只局限于早期胃癌，隨后Han等[20]于1997年報(bào)道了4例腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)，其切除范圍逐漸從遠(yuǎn)端胃擴(kuò)展至全胃，手術(shù)指征也逐步放寬到了進(jìn)展期胃癌患者[21]。

本研究中，生存組患者的腫瘤直徑較死亡組小，Bommann分型Ⅰ～Ⅱ型、組織分型為高分化、淋巴結(jié)清掃為D2、無血管侵犯、術(shù)后行輔助化療率的比例均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑、Bommann分型、組織分型、淋巴結(jié)清掃情況、血管侵犯情況、術(shù)后行輔助化療均是老年原發(fā)性胃癌行LADG治療后近期預(yù)后的獨(dú)立影響因素，其中腫瘤直徑大、Bommann分型為Ⅲ～Ⅳ型、組織分型為低分化、淋巴結(jié)清掃為D3、血管侵犯、術(shù)后未行輔助化療的老年原發(fā)性胃癌經(jīng)LADG治療1年后的死亡風(fēng)險(xiǎn)更大(均P<0.05)。這提示，臨床上應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注腫瘤直徑大、Bommann分型為Ⅲ～Ⅳ型、組織分型為低分化、淋巴結(jié)清掃為D3、血管侵犯、術(shù)后未行輔助化療的老年原發(fā)性胃癌患者，術(shù)后對(duì)于適合進(jìn)行輔助化療的患者積極進(jìn)行輔助化療。分析以上因素，影響患者預(yù)后的原因可能是：當(dāng)腫瘤直徑較大時(shí)，往往提示患者需要清除病灶的范圍較大，從而造成患者的術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈，由此導(dǎo)致手術(shù)及傷口暴露時(shí)間更長(zhǎng)。同時(shí)，在腫瘤直徑較大的情況下，如果吻合方式選擇不當(dāng)，極有可能造成胃腸吻合口張力過大，從而影響患者術(shù)后康復(fù)[22]。而合理且規(guī)范的淋巴結(jié)清掃是目前胃癌根治術(shù)療效和安全性的重要保證，治療過程中的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多，所需實(shí)施的清掃范圍就越大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率勢(shì)必升高，對(duì)預(yù)后的影響也較大。胃癌組織學(xué)分型方法繁多，病理分化情況是影響胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一。而術(shù)后輔助化療是常選擇的治療手段，但由于患者在自身因素和其他因素的作用下，術(shù)后可能無法接受化療。因此，術(shù)后未行輔助化療可能是影響預(yù)后的因素之一[23]。LADG手術(shù)過程中，涉及多個(gè)不同的解剖層面，操作十分復(fù)雜，視野相對(duì)狹小，難度相對(duì)較大，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師完成規(guī)范手術(shù)需花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間，因此該術(shù)式對(duì)操作人員的技術(shù)要求非常高?？紤]到本研究中所納入的患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生和護(hù)理團(tuán)隊(duì)操作，而在臨床實(shí)際中，因醫(yī)院本身的醫(yī)療水平存在差異，造成不同醫(yī)院的手術(shù)操作過程不能統(tǒng)一，手術(shù)時(shí)間也不一致，而手術(shù)時(shí)間也是影響預(yù)后的因素，因此，LADG操作者的經(jīng)驗(yàn)也可能是影響預(yù)后的一項(xiàng)因素，今后可進(jìn)一步探討不同級(jí)別術(shù)者對(duì)原發(fā)性胃癌患者預(yù)后的影響。

綜上所述，腫瘤直徑、Bommann分型、組織分型、淋巴結(jié)清掃情況、血管侵犯情況、術(shù)后是否行輔助化療均是老年原發(fā)性胃癌患者經(jīng)LADG治療后近期預(yù)后的影響因素。