汪 濤 李志民

(1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院普外科，福建省廈門市 361022；2 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰血管外科，福建省廈門市 361000)

全球范圍內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其超聲檢出率高達(dá)65%[1]。目前對甲狀腺結(jié)節(jié)的處理方式有開放性手術(shù)、腔鏡切除術(shù)及熱消融術(shù)。對于甲狀腺良性大結(jié)節(jié)(最大徑≥3 cm)，常采用甲狀腺腺葉全切除術(shù)及甲狀腺次全切除術(shù)治療，但術(shù)后患者甲狀腺功能減退的發(fā)生率高，頸前瘢痕殘留且嚴(yán)重影響美觀。腔鏡手術(shù)雖可達(dá)到良好的美容效果，但皮下創(chuàng)傷大，而且對甲狀腺大結(jié)節(jié)的處理要求術(shù)者有嫻熟的腔鏡操作經(jīng)驗。研究顯示，熱消融術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是中小結(jié)節(jié)具有良好的治療效果及操作安全性[2-3]，但對甲狀腺大結(jié)節(jié)進行熱消融治療可能面臨更多的出血、疼痛、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，治療效果亦缺乏長期的臨床觀察。此外，美國甲狀腺協(xié)會于2015年推出的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[4]明確提出，不建議將射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)作為常規(guī)使用的非手術(shù)方法治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)。但鑒于熱消融術(shù)對甲狀腺中小結(jié)節(jié)具有良好的治療效果，本研究回顧性分析采用超聲引導(dǎo)下RFA及傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療甲狀腺良性大結(jié)節(jié)的手術(shù)情況、操作安全性、術(shù)后24個月結(jié)節(jié)變化及結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況，探討RFA在甲狀腺良性大結(jié)節(jié)中的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2020年1月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院經(jīng)超聲檢查診斷為甲狀腺良性大結(jié)節(jié)(最大徑≥3 cm)的148例患者作為研究對象。根據(jù)治療方式將其分為觀察組(采用超聲引導(dǎo)下RFA治療)76例、對照組(采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療)72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國甲狀腺協(xié)會2015年《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≥3 cm；(3)超聲和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查顯示為良性甲狀腺結(jié)節(jié)；(4)有頸部異物感、疼痛、壓迫感等主觀癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理檢查提示惡性病變；(2)合并重要器官的器質(zhì)性病變；(3)出凝血功能障礙；(4)甲狀腺功能異常；(5)對側(cè)聲帶功能障礙。兩組患者均充分了解治療方式并自主選擇治療方案。觀察組男21例、女55例，年齡22～70 (42.8±10.6)歲，結(jié)節(jié)最大徑3.3～5.9(3.9±0.7)cm；對照組男20例、女52例，年齡 25～68(43.2±10.3)歲，結(jié)節(jié)最大徑3.2～5.6(3.8±0.6)cm。兩組患者的年齡、性別、結(jié)節(jié)最大徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器設(shè)備 GE Logic7彩色超聲診斷儀(購自美國通用電氣公司)；7.5～12 MHz高頻探頭；韓國STARmed公司射頻治療儀(型號：VRS01)；18-07S-10F型單針單極式射頻消融針，規(guī)格為18 G，針長度為7 cm，射頻針消融裸區(qū)長度為1.0 cm。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)進行甲狀腺彩超、血常規(guī)、生化、凝血功能、甲狀腺功能、心電圖、頸部CT等檢查以評估全身情況。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，觀察組患者術(shù)前禁食4 h，對照組按全麻進行術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3.2 觀察組 患者取仰臥位，頭后仰，肩部墊枕，充分暴露頸部。常規(guī)消毒，將2%利多卡因和生理鹽水以1 ∶2混合，對穿刺部位的皮膚、皮下和甲狀腺周圍進行局部麻醉。根據(jù)結(jié)節(jié)所在部位，從頸外側(cè)或峽部進針，將射頻電極插至病灶，以“移動消融”[5]的方式從腫物邊緣向深部連續(xù)移動射頻針，初始功率為30 W，以5 W/min的速率增加功率，最高功率為55 W，分多層面及多點消融，待高回聲區(qū)完全覆蓋結(jié)節(jié)邊緣時結(jié)束消融。操作中采用液體隔離帶法、杠桿撬離法規(guī)避可能出現(xiàn)的損傷風(fēng)險，即避免對鄰近喉返神經(jīng)、氣管、頸總動脈等重要組織造成損傷。難以一次完全消融的大體積結(jié)節(jié)，術(shù)后1～3個月復(fù)查甲狀腺彩超，待結(jié)節(jié)縮小后進行二次消融。術(shù)后禁食4 h，常規(guī)頸部冰敷，監(jiān)測生命體征，應(yīng)用止血藥物。

1.3.3 對照組 患者取仰臥位，行全身麻醉。自胸骨頸靜脈切跡上緣做一5～6 cm弧形切口，依次切開皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣，充分暴露甲狀腺，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)目，采用甲狀腺腺葉次全切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)治療。采用超聲刀或高頻電刀分離甲狀腺周圍組織，暴露甲狀腺背側(cè)與氣管食管溝，分離、結(jié)扎甲狀腺上下動脈及上中下靜脈，注意保護喉返神經(jīng)與甲狀旁腺，將結(jié)節(jié)及一側(cè)腺葉完整切除，或保留甲狀腺背側(cè)腺體組織及包膜，術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后2周的疼痛評分。其中術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評估，即將疼痛劃分為10個等級，0分為無痛，10分為最嚴(yán)重的疼痛，患者根據(jù)數(shù)字對應(yīng)的疼痛等級自行評分，評分越高提示疼痛越劇烈。(2)術(shù)前、術(shù)后3個月甲狀腺激素水平：包括血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)。(3)術(shù)后3個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況：包括出血或血腫、甲狀腺功能減退、惡心嘔吐、感染，以及聲音嘶啞、嗆咳等喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)等。(4)手術(shù)滿意度：術(shù)后3個月采用自制的調(diào)查表對患者的手術(shù)滿意度進行調(diào)查，內(nèi)容包括手術(shù)切口情況(瘢痕、疼痛、腫脹)、主觀癥狀改善情況(異物感、咽部不適、壓迫感等)、生命活動狀況(包括飲食、睡眠、體力活動等)、焦慮抑郁等精神狀態(tài)。得分≥90分為滿意，80～89 分為基本滿意，<80分為不滿意。手術(shù)滿意率=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(5)記錄觀察組術(shù)后1、6、12、24個月結(jié)節(jié)體積及術(shù)后24個月結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況，計算結(jié)節(jié)體積縮小率(volumereduction ratio，VRR)，VRR=[(消融前體積-隨訪時體積)/消融前體積]×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后2周的VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表 1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較 (x±s)

2.2 血清甲狀腺激素水平比較 術(shù)前，兩組患者的血清FT3、FT4、TSH水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組患者術(shù)后3個月的血清FT3、FT4、TSH水平與術(shù)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，對照組術(shù)后3個月的血清FT3、FT4水平均較術(shù)前及觀察組低、血清TSH水平均較術(shù)前及觀察組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月的血清甲狀腺激素水平比較 (x±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)5例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.58%。其中聲音嘶啞1例，于術(shù)后2個月內(nèi)自行恢復(fù)；穿刺部位出血/血腫2例，予局部壓迫、冰敷1周后消散；惡心嘔吐2例，術(shù)后自行緩解。對照組發(fā)生不良反應(yīng)18例，并發(fā)癥總發(fā)生率為25%。其中術(shù)后甲狀腺功能減退7例，予左甲狀腺素鈉片治療后，定期復(fù)查，血清FT3、FT4、TSH水平均正常；聲音嘶啞2例，3個月內(nèi)自行恢復(fù)；出血/血腫3例、惡心嘔吐4 例、感染1例、嗆咳1例，予止血藥、傷口換藥、對癥處理后均于1個月內(nèi)恢復(fù)。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n (%)]

2.4 手術(shù)滿意度比較 觀察組患者對手術(shù)滿意35例、基本滿意38例，手術(shù)滿意率為96.05%(73/76)；對照組患者對手術(shù)滿意30例、基本滿意31例，手術(shù)滿意率為84.72%(61/72)。觀察組患者的手術(shù)滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.542，P=0.019)。

2.5 觀察組結(jié)節(jié)體積的變化情況 觀察組患者術(shù)后1、6、12、24個月，結(jié)節(jié)的最大徑逐漸縮短、體積逐漸縮小，結(jié)節(jié)消失數(shù)逐漸增多、VRR逐漸增大，其中術(shù)后24個月的VRR高達(dá) (90.51±2.93)%。見表4。

表4 觀察組患者手術(shù)前后結(jié)節(jié)體積的變化 (x±s)

2.6 結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況 術(shù)后隨訪24個月，觀察組復(fù)發(fā)3例(3.9%)，對照組復(fù)發(fā)2例(2.8%)，兩組患者的甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.004，P=0.951)。與患者充分溝通后由其自主選擇手術(shù)方式，兩組復(fù)發(fā)患者均成功行超聲引導(dǎo)下RFA治療。

3 討 論

RFA是一種利用熱量使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，從而達(dá)到縮小腫瘤體積和改善臨床癥狀的治療方法，具有恢復(fù)快、可重復(fù)、美觀且甲狀腺功能損傷小等優(yōu)點。2006年RFA首次被應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療中，在隨后10余年的臨床實踐中，RFA治療引起了廣泛的關(guān)注和討論，其治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的安全性、有效性逐步得到證實及認(rèn)可[6]，RFA的適應(yīng)證也從甲狀腺良性結(jié)節(jié)向低風(fēng)險惡性腫瘤、良惡性腫瘤復(fù)發(fā)病灶拓展[7-8]。2018年推出的《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識》[9]使甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融的適應(yīng)證及操作流程更加規(guī)范。

相關(guān)文獻報道，熱消融治療對甲狀腺中小良性結(jié)節(jié)的效果較好，采用熱消融治療甲狀腺中小良性結(jié)節(jié)后VRR為93.4%，復(fù)發(fā)率僅為5%[10]。甲狀腺良性大結(jié)節(jié)目前多采用手術(shù)治療，手術(shù)治療的優(yōu)勢是可以直觀、徹底地清除病灶，但其帶來的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后瘢痕及高齡患者伴隨的基礎(chǔ)疾病仍讓不少患者心存顧慮而拒絕手術(shù)。RFA治療具有微創(chuàng)、美觀的特點，易被患者接受，但甲狀腺大結(jié)節(jié)在消融過程中也面臨很多的風(fēng)險及并發(fā)癥，加之目前尚缺乏遠(yuǎn)期效果觀察，限制了其在臨床上的應(yīng)用。筆者所在科室對甲狀腺大結(jié)節(jié)進行RFA治療時主要采用以下方法規(guī)避風(fēng)險：(1)水隔離帶法，即在甲狀腺和周邊器官的潛在間隙注入生理鹽水，可分離甲狀腺與頸前肌群，并推開大血管、食管、神經(jīng)，從而阻止射頻治療過程中的熱傳導(dǎo)；(2)杠桿撬離法，即在射頻消融時通過上抬或下壓針尖使結(jié)節(jié)遠(yuǎn)離周圍重要結(jié)構(gòu)，加大安全距離；(3)囊性或囊實性腫物可先抽吸部分囊液使其體積縮小后再進行消融。大腫物消融時間長，部分患者無法耐受，且消融后炎癥反應(yīng)及穿刺部位血腫可能會對周圍組織產(chǎn)生壓迫，甚至有窒息風(fēng)險，可在首次消融后，待結(jié)節(jié)體積縮小再進行二次或多次消融。本研究中觀察組有3枚結(jié)節(jié)的最大徑≥5.2 cm，均進行二次消融治療。在臨床操作中可采取個體化治療方案，聯(lián)合使用以上3種方法或具有更高的安全性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后疼痛評分和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，這提示，相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，超聲引導(dǎo)下RFA對機體的損傷更小，恢復(fù)更快，具有微創(chuàng)的優(yōu)點。其原因可能為：(1)RFA一般在局麻下操作，根據(jù)患者的情況在手術(shù)前后應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，因而患者均可較好地耐受手術(shù)操作，無明顯不適；(2)RFA的熱凝固可以對穿刺針道及病灶進行有效止血，術(shù)后亦無須放置引流管，對機體的影響更??；(3)射頻操作全程在彩超引導(dǎo)下進行，可精準(zhǔn)對靶病灶進行消融，避免了血管、氣管等周圍臟器損傷；(4)操作時與患者進行實時交流，利于患者及時反饋疼痛、惡心等不適，且術(shù)者可以觀察其聲音有無改變，以調(diào)整治療方案。本研究中，觀察組患者的手術(shù)滿意度高于對照組(P<0.05)，這可能是因為RFA術(shù)后患者疼痛輕微，術(shù)后24 h即可出院，其精神狀況、睡眠、活動等方面均較對照組改善，因而RFA治療更符合快速康復(fù)的理念[11]。

本研究對患者術(shù)后的甲狀腺功能進行監(jiān)測，結(jié)果顯示觀察組患者手術(shù)前后的血清FT3、FT4、TSH 水平均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，對照組術(shù)后血清 FT3、FT4 水平均較術(shù)前低、血清TSH 水平較術(shù)前高，這提示RFA對甲狀腺功能的影響較小。而對照組甲狀腺功能減退發(fā)生率高于觀察組(P<0.05)，這可能是因為甲狀腺大結(jié)節(jié)采取患側(cè)甲狀腺腺葉全切除術(shù)或次全切除術(shù)治療，對于合并雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，甚至需行甲狀腺全切除術(shù)治療，從而導(dǎo)致術(shù)后患者的甲狀腺功能減退發(fā)生率高。而RFA只對病灶進行消融，可最大限度地保留正常甲狀腺組織，從而保留甲狀腺功能，避免患者需長期服用甲狀腺激素藥物，因而甲狀腺功能減退的發(fā)生率相對較低。研究顯示，影響RFA術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小的主要因素有結(jié)節(jié)的大小、位置、性質(zhì)及血流灌注情況，甲狀腺結(jié)節(jié)的初始體積越大，其壞死物質(zhì)被免疫系統(tǒng)吞噬的速度越慢，體積縮小的速度也越慢[12-15]。本研究中，術(shù)后1、6、12、24個月，觀察組結(jié)節(jié)最大徑逐漸縮短、體積逐漸縮小，結(jié)節(jié)消失數(shù)逐漸增多、VRR逐漸增大，其中術(shù)后24個月的VRR高達(dá)(90.51±2.93)%，但低于相關(guān)研究[10]報道的結(jié)節(jié)VRR(93.4%)，考慮與本研究納入的均為大體積結(jié)節(jié)，術(shù)后壞死物質(zhì)吸收較緩慢有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，5.2%(4/76)的結(jié)節(jié)在術(shù)后24個月內(nèi)完全消失，主要為囊性、囊實性結(jié)節(jié)，提示囊性成分的結(jié)節(jié)具有更好的VRR，與國外文獻[13]報道的結(jié)果相似。本研究中，觀察組術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率為3.9%，復(fù)發(fā)率較低，且與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，顯示出RFA對甲狀腺良性大結(jié)節(jié)具有較好的臨床治療效果。

在RFA治療甲狀腺良性大結(jié)節(jié)的過程中，需要把握以下幾點：首先，術(shù)前詳細(xì)了解腫物的位置及其與重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，設(shè)計合理的穿刺路線，采用移動消融法、水隔離帶法、杠桿撬離等方法，以避免對周圍組織結(jié)構(gòu)造成損傷，對大結(jié)節(jié)不宜追求一次性完全消融。巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方應(yīng)列為RFA禁忌，但對無法耐受手術(shù)及麻醉者，也可考慮分次消融[16]。其次，患者充分知情并具有微創(chuàng)治療意愿，術(shù)前與其進行良好的溝通，告知其RFA的原理及術(shù)后結(jié)節(jié)變化過程，以及可能會出現(xiàn)癥狀改善不明顯、結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)、中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)等，且術(shù)后需定期復(fù)查隨訪，以取得患者更好的配合。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)下RFA治療甲狀腺良性大結(jié)節(jié)微創(chuàng)、安全、有效，其治療效果與開放性手術(shù)相當(dāng)，但對甲狀腺功能的影響更小，具有較好的臨床推廣價值，可為甲狀腺良性大結(jié)節(jié)患者提供除手術(shù)外的另一種可選擇的治療方案。