周梅仙，賴光維，鄭玉晶

莆田市荔城區(qū)醫(yī)院，福建莆田 351144

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的變化，糖尿?。╠iabetes mellitus, DM）群體不斷擴增。據(jù)相關(guān)流行病學調(diào)查顯示，國內(nèi)DM 發(fā)病率高達10%左右[1]。DM 不僅危及患者的自身健康，且此類病患者往往伴有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，給圍術(shù)期護理工作提出了較高要求[2]。因此，亟需通過可靠的護理技術(shù)維持DM 患者血糖的穩(wěn)定性，抑制機體代謝紊亂，保障其術(shù)后康復效果與進程?？焖倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery, ERAS）是基于多學科所開展的促康復模式，其通過優(yōu)化圍術(shù)期措施，以期減少患者機體的應激反應，加快術(shù)后康復[3]。循證護理是以證據(jù)為基礎的現(xiàn)代護理方式，其將可信且有價值的研究結(jié)果作為依據(jù)，提出問題，探尋并運用證據(jù)對患者實施服務，最大程度減少護理工作中的易變性[4]。于2019年6月—2022年5月莆田市荔城區(qū)醫(yī)院對27 例DM 合并泌尿外科手術(shù)患者中應用ERAS 與循證護理聯(lián)合干預，收效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院實施手術(shù)治療的54 例DM 合并泌尿外科手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法將其分為對照組（27 例）與研究組（27 例）。對照組年齡42～68 歲，平 均（52.23±4.23）歲；體 質(zhì) 指 數(shù)（body mass index, BMI）18.65～27.56 kg/m2，平 均（23.02±1.47）kg/m2；DM 病程2～12年，平均（5.02±1.52）年。研究組年齡42～67 歲，平均（52.20±4.40）歲；BMI 18.60～27.68 kg/m2，平均（23.05±1.45）kg/m2；DM 病程2～12年，平均（5.08±1.49）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。具有可比性。莆田市荔城區(qū)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會對于本研究審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中對于DM 的診斷標準；符合《實用泌尿外科學》第3 版[6]對于泌尿系統(tǒng)手術(shù)的適應證；BMI 在18～28 kg/m2；具有外科手術(shù)指征[6]；生命體征平穩(wěn)；研究對象及其家屬對于本研究方案知情，自愿配合相關(guān)研究方案，已簽署同意書。

排除標準：嚴重DM 并發(fā)癥者；肝腎功能不全者；惡性腫瘤者；營養(yǎng)不良或貧血者；免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；術(shù)前接受腸外營養(yǎng)支持治療者；意識障礙、溝通障礙或精神異常者。

1.3 方法

兩組患者入院后遵醫(yī)囑應用胰島素或口服降糖藥物治療，待血糖指標達標后開展手術(shù)。對照組于圍術(shù)期接受常規(guī)護理，方法如下：①術(shù)前：遵醫(yī)囑合理應用降糖藥物，期間密切監(jiān)測患者的血糖值與藥物不良反應，警惕低血糖；注意觀察患者的心理狀態(tài)，對不良情緒進行耐心地解釋與安撫；向患者講解DM 常識，以及外科手術(shù)知識，使其做好心理準備，積極配合相關(guān)診療；術(shù)前常規(guī)禁食10～12 h，禁水6 h；術(shù)前1 d 備皮，晚間灌腸。②術(shù)中：術(shù)中合理控制手術(shù)室內(nèi)溫濕度，未采取其他保溫措施，未限制輸液量。③術(shù)后：加強巡視，密切觀察患者生命體征與血糖的變化；保持導尿管的通暢度，注意觀察固定情況及有無破裂，避免打折與返流，若引流不暢可以使用無菌鹽水加壓沖洗；術(shù)后6 h 進水，逐漸恢復飲食；準確記錄尿量；清拭尿道外口2次/d；拔除尿管后指導患者增加活動量。

研究組在此基礎上于圍術(shù)期應用ERAS 與循證護理聯(lián)合干預，方法如下：（1）探尋循證問題。術(shù)前詳細了解患者的個人情況、病史與既往史等資料，初步評估其病情、血糖波動情況、身心狀況與生命體征。根據(jù)患者的康復需求擬定待解決的護理問題，例如：如何控制DM 患者圍術(shù)期血糖、降低DM患者圍術(shù)期并發(fā)癥風險、加快DM 患者術(shù)后康復進程等。（2）循證支持與評價。通過“知網(wǎng)”“萬方”“Pubmed”等網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫平臺查閱文獻資料，探尋解決護理問題方法，并根據(jù)DM 患者實際情況與既往經(jīng)驗制訂護理計劃。護理人員通過召開小組會議評估護理計劃中存在的不足之處，并利用頭腦風暴法探討改進措施。（3）基于循證護理計劃開展ERAS護理。①術(shù)前：在常規(guī)宣教的基礎上向患者講解DM 知識，以及ERAS 的方法、流程與注意事項等；術(shù)前晚間口服電解質(zhì)散劑，遵醫(yī)囑口服瀉藥排空腸道；術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 口服5%碳水化合物500 mL，警惕低血糖。②術(shù)中：患者術(shù)中使用保溫毯保暖，并使用加溫設備對沖洗液與輸入液體進行加溫，溫度在37℃左右；控制輸液量＜1.5 L。③術(shù)后：患者術(shù)后4 h 少量飲水，之后循序漸進地恢復飲食，進流食后遵醫(yī)囑予以皮下注射胰島素或口服降糖藥物，正常飲食后每日飲水量＞3 000 mL；指導患者在術(shù)后6 h 內(nèi)進行踝泵活動，術(shù)后6 h 若無不適感盡早離床活動，期間做好保護措施，在臥床期間堅持膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動與翻身等，以便促進胃腸功能恢復，盡早恢復飲食，維持血糖的穩(wěn)定性。

1.4 觀察指標

①恢復自主排尿時間、首次離床時間與住院時間。②血糖指標：術(shù)前與術(shù)后3 d 時，通過全自動生化分析儀對患者空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）與餐后2 h 血糖（2 hours postprandial blood glucose, 2 hPG）進行檢測。③并發(fā)癥：高滲性高血糖綜合征、低血糖、切口感染。④護理滿意度：通過自擬《住院患者護理滿意度評估表》進行評價，量表內(nèi)容包括護理技術(shù)、人文關(guān)懷、護理效果、服務細節(jié)、護理主動性等，分值0～100 分，根據(jù)評分將滿意度劃分為3 個等級，滿意為90～100 分、較為滿意為80～89分、不滿意為0～79 分。滿意度=（較為滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復自主排尿時間、首次離床時間與住院時間比較

研究組恢復自主排尿時間、首次離床時間與住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者恢復自主排尿時間、首次離床時間與住院時間對比［(±s)，d］

表1 兩組患者恢復自主排尿時間、首次離床時間與住院時間對比［(±s)，d］

組別研究組（n=27）對照組（n=27）t 值P 值恢復自主排尿時間2.56±0.54 4.95±0.60 15.385＜0.001首次離床時間1.02±0.26 1.89±0.30 11.387＜0.001住院時間5.02±0.52 7.12±0.46 15.717＜0.001

2.2 兩組患者血糖指標比較

術(shù)前，兩組FPG 與2 hPG 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組術(shù)后第3天FPG與2 hPG水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者血糖指標對比［(±s)，mmol/L］

表2 兩組患者血糖指標對比［(±s)，mmol/L］

組別研究組（n=27）對照組（n=27）t 值P 值FPG術(shù)前5.85±1.40 5.79±1.35 0.160 0.873術(shù)后第3 天5.60±1.46 6.78±1.40 3.031＜0.001 2 hPG術(shù)前8.79±1.32 8.81±1.12 0.060 0.952術(shù)后第3 天8.42±1.90 10.27±1.85 3.625 0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比［n（%）］

2.4 兩組患者護理滿意度比較

研究組護理滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者護理滿意度對比［n（%）］

3 討論

DM 是由胰島素分泌缺失或利用障礙所致的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪代謝紊亂性疾病，隨著病程進展能夠進一步引起血管、心臟、神經(jīng)、腎、眼等組織器官病變，甚至功能衰竭[7-8]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)也向著創(chuàng)傷少、利于恢復的微創(chuàng)方向發(fā)展，且收效較為理想，但DM 發(fā)病率的上升卻在一定程度上干擾了患者的康復進程，給外科圍術(shù)期護理工作提出了更高要求[9]。

常規(guī)DM 合并泌尿外科手術(shù)患者圍術(shù)期護理工作主要將病情觀察與遵醫(yī)囑診療作為服務的重點，雖然可以照顧到多數(shù)患者需求，但合并DM 患者易發(fā)生代謝紊亂與應激反應問題，常規(guī)護理的針對性較差，整體開展效果仍有不足[10-11]。循證護理是以循證醫(yī)學為核心的現(xiàn)代護理技術(shù)，其通過探尋證據(jù)，將科學且有價值的研究成果作為依據(jù)，結(jié)合患者的健康需求與實際情況，制訂出最佳護理方案，以便保障其康復效果[12]。ERAS 理念是一種集合多學科所開展的康復模式，其對圍術(shù)期處理措施進行優(yōu)化，以期縮短患者的康復進程，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，為疾病預后提供有利保障[13]。蔡燕芳等[14]對30 例DM 外科手術(shù)患者應用了ERAS 護理聯(lián)合循證護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組術(shù)后FPG與2 hPG 水平較常規(guī)護理對照組低（P＜0.05）。戴思敏等[15]將ERAS 護理聯(lián)合循證護理應用于60 例DM 外科手術(shù)患者中，本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）低于常規(guī)護理組（32.50%），且恢復自主排尿時間與住院時間短于常規(guī)護理組。本文研究結(jié)果與上述報道結(jié)果一致，研究組恢復自主排尿時間、首次離床時間與住院時間較對照組短（P＜0.05），且術(shù)后FPG 與2 hPG 水平較對照組低（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率（3.70%）較對照組（29.63%）低（P＜0.05）。常規(guī)護理模式下，患者術(shù)前需要長時間禁食禁水，極易產(chǎn)生強烈的口渴感與饑餓感，繼而加重胰島素應激與抵抗狀態(tài)，促使血糖波動[16]；術(shù)前常規(guī)灌腸準備易增加胃腸生理功能紊亂與菌群失調(diào)的風險，增加術(shù)后感染概率[17]。ERAS 理念聯(lián)合循證護理模式并不推薦術(shù)前灌腸準備，且縮短了禁食水的時間，合理補充碳水化合物，可以有效降低機體的應激反應狀態(tài)，緩解胰島素抵抗問題，繼而保證血糖的穩(wěn)定性。同時，常規(guī)外科的術(shù)中護理未進行保溫與限制輸液措施，在一定程度上增加了低體溫風險，甚至影響凝血功能[18]。ERAS 理念聯(lián)合循證護理中對患者進行加強保溫措施，且限制補液量，不僅可以預防低體溫問題，且抑制了體內(nèi)液體潴留與組織水腫，緩解心血管負荷。此外，術(shù)后早期開展床上關(guān)節(jié)訓練，并盡早離床活動有利于促進胃腸道蠕動，不僅可以預防長期臥床所致的并發(fā)癥，還能夠改善飲食功能，維持血糖的穩(wěn)定性。由上述結(jié)果可見，采用循證護理可以為患者制訂科學可信且有價值的圍術(shù)期護理方案，基于此開展系統(tǒng)化、程序化的ERAS 措施進一步優(yōu)化了護理單元，為血糖管理與術(shù)后康復提供了有利保障。研究組護理滿意度（100.00%）較對照組（77.78%）高（P＜0.05）。ERAS 理念聯(lián)合循證護理對于常規(guī)護理工作進行了科學地優(yōu)化、改進與整合，有利于提高患者的舒適度，加之預期效果滿意，所以取得了較為理想的滿意度評價。

綜上所述，ERAS 理念聯(lián)合循證護理在DM 手術(shù)患者中具有顯著的應用效果，能夠有效穩(wěn)定血糖指標，降低并發(fā)癥風險，促進康復進程，且提高了護理滿意度，適于臨床推廣。由于本次研究樣本偏少，關(guān)于ERAS 理念聯(lián)合循證護理在DM 手術(shù)患者中的應用情況仍需增加樣本量深入研究。