李寧

丹陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇丹陽 212300

妊娠期糖尿病指的是女性妊娠期間第一次出現(xiàn)糖代謝異常、血糖水平過高等問題，對(duì)孕婦自身及腹內(nèi)胎兒成長(zhǎng)、分娩均造成不良影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)妊娠期糖尿病發(fā)生率在17%～20%之間，且近幾年隨著生活水平的提高，孕婦飲食結(jié)構(gòu)、習(xí)慣等改變，患病率同比增長(zhǎng)[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病孕婦分娩巨大兒的概率遠(yuǎn)高于正常孕婦。巨大兒指的是出生時(shí)體質(zhì)量超過4 000 g 的胎兒，巨大兒可引起難產(chǎn)，且對(duì)胎兒自身也造成一定傷害，可能引起肩難產(chǎn)、窒息等[2]。因此，針對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦，如何有效預(yù)測(cè)且預(yù)防巨大兒至關(guān)重要。誘發(fā)妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的因素極為復(fù)雜，且目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界尚未有統(tǒng)一的解釋，通常情況下妊娠前肥胖、妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)速度過快、家族遺傳病史、血脂代謝功能障礙、胰島素抵抗等均與其有著密切關(guān)聯(lián)。本研究針對(duì)2019年5月—2022年5月丹陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科完成分娩的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦70 進(jìn)行分析，歸納總結(jié)分娩巨大兒的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在丹陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科完成分娩的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦70 例作為研究對(duì)象，按照胎兒是否為巨大兒進(jìn)行分組。觀察組35 例均為分娩巨大兒孕婦，年齡25～35 歲，平均（29.42±2.13）歲；孕周38～41 周，平均（39.24±1.03）周；18 例為初產(chǎn)婦，17 例為經(jīng)產(chǎn)婦。對(duì)照組35 例均為分娩非巨大兒孕婦，年齡25～35 歲，平均（29.39±2.14）歲；孕周38～41 周，平均（39.31±1.05）周；19 例為初產(chǎn)婦，16 例為經(jīng)產(chǎn)婦。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究取得患者及家屬的知情同意，同時(shí)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診妊娠期糖尿?。虎诰鶠閱翁ト焉?；③同意參與配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他妊娠疾病者；②多胎妊娠者；③肝腎功能障礙者；④排斥配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 妊娠期糖尿病和巨大兒診斷標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)孕婦妊娠時(shí)間達(dá)到24～28 周，對(duì)其開展糖耐量試驗(yàn)，即在空腹?fàn)顟B(tài)下口服75 g 葡萄糖制劑，如在口服前、口服后1 h、口服后2 h 的血糖值中任意1 項(xiàng)數(shù)值異常，則可判斷為妊娠期糖尿病。其中空腹?fàn)顟B(tài)下血糖超過5.1 mmol/L 即異常，口服葡萄糖1 h 后血糖超過10 mmol/L 即為異常，口服葡萄糖2 h 后血糖超過8.5 mmol/L 即為異常。胎兒出生后體質(zhì)量范圍在2.5～4 kg 間者為正常體質(zhì)量，胎兒出生后體質(zhì)量超過4 kg 者視為巨大兒。

1.3.2 妊娠期糖尿病血糖控制方法 首先進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)管理，重新規(guī)劃每日餐食次數(shù)和單次進(jìn)餐量，將3 餐更改為每日6 餐，即在3 次正餐基礎(chǔ)上增加3 次輔餐，其中正餐時(shí)間分別為7:00-8:00、11:00-12:00、18:00-19:00，輔餐則需根據(jù)孕婦的饑餓程度靈活穿插于兩次正餐之間，其中正餐控制在5～6 分飽范圍，輔餐僅消除饑餓感即可。嚴(yán)格控制含糖量較高的食材或食物的攝入，包括粥、面食、豆沙等，同時(shí)在每餐后30 min 進(jìn)行輕、中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，例如散步、孕婦瑜伽等，僅開展有氧運(yùn)動(dòng)即可，稍感疲憊后便可休息，以免影響胎兒的穩(wěn)定，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在10～30 min。妊娠期間定時(shí)做好血糖檢測(cè)工作，要求需將空腹血糖值控制在5.3 mmol/L 以下，餐后2 h 血糖值則控制在6.7 mmol/L，經(jīng)飲食運(yùn)動(dòng)治療1～2 周左右監(jiān)測(cè)血糖不達(dá)標(biāo)者予胰島素降糖治療，每2 個(gè)月監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白水平，需始終控制在5.5%左右。

除孕婦首次入院產(chǎn)檢時(shí)記錄的血糖值、糖化血紅蛋白外，還需記錄孕婦定期產(chǎn)檢時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)，并計(jì)算孕婦的體質(zhì)量變化情況。在分娩后記錄新生兒的體質(zhì)量、體長(zhǎng)、頭圍、胸圍等指標(biāo)，確認(rèn)是否為巨大兒。

1.4 觀察指標(biāo)

①單因素分析。結(jié)合產(chǎn)婦年齡、身高、孕前體質(zhì)量、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期增重等一般資料及血糖、血脂控制水平，空腹血糖、糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果，總膽固醇、三酰甘油檢測(cè)結(jié)果分析導(dǎo)致分娩巨大兒的相關(guān)影響因素。②多因素分析。探討影響分娩巨大兒的相關(guān)獨(dú)立因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析判定影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩巨大兒?jiǎn)我蛩胤治?/h3>

兩組產(chǎn)婦年齡、身高比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組分娩巨大兒妊娠糖尿病產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期增重均明顯高于對(duì)照組，空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 分娩巨大兒?jiǎn)我蛩胤治?±s)

表1 分娩巨大兒?jiǎn)我蛩胤治?±s)

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值年齡（歲）29.42±2.13 29.39±2.14 0.059 0.953身高（cm）161.23±4.24 161.19±4.27 0.039 0.969孕前體質(zhì)量（kg）65.38±2.33 60.15±2.31 9.430＜0.001孕前體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）24.35±1.05 21.18±1.02 12.811＜0.001孕期增重（kg）16.13±2.35 11.07±2.38 8.950＜0.001空腹血糖（mmol/L）5.33±0.52 4.48±0.51 6.904＜0.001糖化血紅蛋白（%）6.24±0.58 5.35±0.59 6.364＜0.001總膽固醇（mmol/L）5.32±0.31 3.84±0.33 19.338＜0.001三酰甘油（mmol/L）6.85±0.22 4.59±0.23 42.009＜0.001

2.2 分娩巨大兒多因素分析

Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示，孕前體質(zhì)量、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期增重、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油均為獨(dú)立引起巨大兒分娩的因素（P＜0.05），見表2。

表2 分娩巨大兒Logistic 多因素回歸分析

3 討論

在懷孕前如女性自身的體質(zhì)量相對(duì)較高，則會(huì)使GDM 孕婦娩出巨大兒的概率更高[3-4]。這是由于體質(zhì)量的增加也代表著體質(zhì)量的增加，而體質(zhì)量增加后的肥胖問題會(huì)直接影響人體對(duì)于胰島素的敏感性，即產(chǎn)生胰島素抵抗效應(yīng)，胰島素抵抗后還會(huì)反向影響人體對(duì)于脂肪的代謝[5-6]，導(dǎo)致其過度堆積在皮下組織中，增加了孕婦的體質(zhì)量，同時(shí)提高總膽固醇、三酰甘油指標(biāo)，因此當(dāng)GDM 孕婦合并肥胖或體質(zhì)量過大時(shí)，其分娩出巨大兒的概率也會(huì)相應(yīng)升高[7-8]。

孕期增重量通常用于衡量在妊娠期階段孕婦的營(yíng)養(yǎng)攝入情況，同樣也影響胎兒的發(fā)育和生長(zhǎng)。但如果孕期增重量未科學(xué)控制，則會(huì)直接導(dǎo)致胎兒吸收的營(yíng)養(yǎng)過多，使其體質(zhì)量快速增加，直接導(dǎo)致巨大兒概率提升[9-10][。根據(jù)臨床研究顯示，在早期胚胎的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境下會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的分化母細(xì)胞以適應(yīng)和吸收，確保營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的有效利用，而這種增殖屬于永久性，且不可逆[11-12]，一旦增加便不會(huì)受到后續(xù)干預(yù)的影響，因此必須嚴(yán)格控制孕期的增重量，以調(diào)節(jié)過度增加的胎兒體質(zhì)量[13-14]。

GDM 群體發(fā)病后血糖會(huì)呈現(xiàn)持續(xù)升高的情況，而如未對(duì)血糖給予有效控制，則同樣會(huì)導(dǎo)致胎兒提供的過度增加。其中糖化血紅蛋白是GDM 的重要指標(biāo)之一，其指標(biāo)的波動(dòng)與新生兒體質(zhì)量存在正向相關(guān)性。故越早控制血糖、血糖控制效果越好，則胎兒提供的增長(zhǎng)范圍便越穩(wěn)定，越有利于降低巨大兒的發(fā)生率[15-16]。為此，必須加強(qiáng)GDM 群體妊娠階段飲食的調(diào)節(jié)。通常采取少食多餐的原則，將3餐更改為6 餐，并且嚴(yán)格限制高糖食物的攝入，盡量選擇清淡口味的食物，以便有效調(diào)節(jié)血糖指標(biāo)[17-18]。還需加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)控制，每天均需開展健康的有氧運(yùn)動(dòng)，有效燃燒部分脂肪，并促進(jìn)血糖、血脂的代謝速度[19]。

經(jīng)上述研究結(jié)果顯示，觀察組分娩巨大兒的妊娠期糖尿病孕婦孕前體質(zhì)量（65.38±2.33）kg、孕期增重（16.13±2.35）kg 均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。此項(xiàng)研究結(jié)果與孫紅敏[20]發(fā)表文章結(jié)果“巨大兒組孕婦孕前體質(zhì)量（64±11）kg、孕期增重（15±8）kg 明顯高于非巨大兒組（60±10）、（11±5）kg”相一致。本研究尚存在有待進(jìn)一步完善的內(nèi)容，如所選患者病例數(shù)較少，研究時(shí)間較短等，造成研究數(shù)據(jù)缺乏適用性。后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量，同時(shí)延長(zhǎng)研究時(shí)間，結(jié)合孕婦更佳細(xì)致的信息探討妊娠期糖尿病導(dǎo)致巨大兒的相關(guān)因素，為臨床提供借鑒參考。

綜上所述，引起妊娠期糖尿病孕婦分娩巨大兒的因素包括孕婦本身及血糖控制水平兩方面，孕婦應(yīng)合理控制自身體質(zhì)量及孕期增重，同時(shí)穩(wěn)定血糖水平，從而確保孕期健康，順利分娩健康的胎兒。