陳彬，劉娜，鄧微微

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院全科老年病科，福建龍巖 364000

糖尿病心血管自主神經(jīng)病變（diabetic cardiovascular autonomic neuropathy, DCAN）與自主神經(jīng)系統(tǒng)病變相關(guān)，是最常見且最嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥。美國糖尿病協(xié)會將DCAN 定義為,在排除了其他的相關(guān)原因后，在糖尿病患者中，發(fā)現(xiàn)且出現(xiàn)的心血管系統(tǒng)自主控制功能受損[1]。該病早期癥狀不明顯，多以亞臨床表現(xiàn)的癥狀為主。而目前的研究指出，隨著糖尿病的病程呈現(xiàn)出進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，DCAN 的癥狀表現(xiàn)常呈多樣性，臨床上較為多見的相關(guān)表現(xiàn)主要是運(yùn)動耐力下降、靜息性心動過速、糖尿病性心肌病及心肌梗死等癥狀[2-3]。因此，從目前獲得的針對于DCAN 特征的研究上，如果能確定疾病發(fā)病早期的臨床表現(xiàn)，或者是相關(guān)危險因素，明確疾病的預(yù)測信息等，對臨床上疾病的控制及治療具有一定的優(yōu)勢?；诖?，將2020年1月－2022年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院收治的老年2型糖尿病（type 2 diatetes mellitus, T2DM）患者60 例，根據(jù)不同的心血管反射試驗（cardiovascular reflex test, CART）結(jié)果及紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width, RDW）分組，明確相關(guān)性分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的老年T2DM 患者60 例為研究對象，參照CART分為心血管自主神經(jīng)病變（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN）組和非CAN 組，并按RDW 分為RDW 增高組和RDW 正常組。研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)下進(jìn)行。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：年齡≥60 歲；參照WHO 發(fā)布診斷；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：惡性腫瘤者；嚴(yán)重感染性疾病者；心臟、血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病者；近期手術(shù)史或輸血史者；近2 周接受過影響心臟自主神經(jīng)功能藥物者。

1.3 方法

1.3.1 血液指標(biāo) 包括：三酰甘油（triglyceride,TG）、總膽固醇(total cholesterol,TC)、血肌酐（creatin rate，Cr）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞分布寬度(Red blood Cell distribution width,RDW），以全自動生化分析儀測定。

1.3.2 評定標(biāo)準(zhǔn)及分組 RDW 參考值11%～16%，據(jù)此分為RDW 增高組（＞16%，13 例）和RDW 正常組（11%～16%，47 例）。CART 診斷標(biāo)準(zhǔn)為[6-7]：①Valsalva 動作R-R 比值：比值≤1.10 則為異常；②立臥位心率差：≤10 次/min 則為異常；③深呼吸心率差：異常差值為≤10 次/min。④立臥位血壓差：異常差值為≥30 mmHg。2 項異?？纱_診；體位性低血壓，伴1項以上為嚴(yán)重CAN。據(jù)此分為CAN 組（28 例）和非CAN 組（32 例）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料對比

60 例患者中CAN 檢出率為46.67%(28/60），與非CAN 組比，CAN 組年齡更大、病程更長、高血壓占比、TG、CRP 偏高比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CAN 組RDW 水平顯著高于非CAN 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較(±s)

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較(±s)

組別CAN 組（n=28）非CAN 組（n=32）t 值P 值年齡（歲）70.63±7.57 66.05±5.31 2.739 0.008病程（年）9.61±2.51 4.77±1.38 9.410＜0.001 RDW（%）14.65±1.43 12.21±1.52 6.376＜0.001 TG（mmol/L）2.35±0.67 1.69±0.95 3.067 0.003 TC（mmol/L）4.75±1.29 4.69±1.30 0.179 0.859 CRP（mg/L）2.71±0.87 1.26±0.48 8.126＜0.001 Cr（μmol/L）71.43±8.27 70.56±9.81 0.368 0.714

表2 兩組患者高血壓情況分析

2.2 不同RDW 組CAN 檢出率比較

RDW 增高組（13 例）CAN 檢出率69.23%（9/13）顯著高于RDW 正常組（47 例）的23.40%（11/47），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.672，P=0.006）。

2.3 RDW 水平與CART 指標(biāo)相關(guān)性

在單因素未矯正混雜因素（r0）和矯正年齡（r1）的Pearson 相關(guān)性分析顯示，RDW 水平與Valsalva R-R 比值、深呼吸心率差值、（立－臥）心率差值呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與（臥－立）收縮壓差、（臥－立）舒張壓差呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 RDW 水平與CART 指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 老年T2DM 發(fā)生CAN 多因素回歸分析

結(jié)果顯示，RDW 升高是影響CAN 發(fā)生的高危因素（P＜0.05）。見表4。

表4 老年T2DM 發(fā)生CAN 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

既往CAN 多處于無癥狀亞臨床狀態(tài)，發(fā)病隱匿，隨著目前對潛在心腦血管并發(fā)癥認(rèn)識程度的不斷加深，臨床重視程度也不斷增加[8]。目前關(guān)于CAN 發(fā)生率差異性較大，歐洲研究顯示，CAN 發(fā)生率約為36%左右[9]。隨著疾病進(jìn)展，機(jī)體中的副交感神經(jīng)受到的相關(guān)損害則更嚴(yán)重，如易猝死、體位性低血壓等。CART 是目前診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而該方法測定耗時長、操作繁瑣，無法進(jìn)行廣泛推廣。因此在臨床上可能預(yù)測該疾病表現(xiàn)的敏感、便捷檢測指標(biāo)的相關(guān)研究結(jié)果中，進(jìn)行相關(guān)的預(yù)測指標(biāo)構(gòu)建是極其必要的。RDW 獲取簡便，RDW的增加，常提示了紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài)和內(nèi)環(huán)境的破壞，考慮與EPO 分泌和合成異常、患者自身的營養(yǎng)狀況不良、全身性的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、或者是機(jī)體中的糖脂代謝出現(xiàn)較為嚴(yán)重的紊亂等因素有關(guān)[15]。本研究顯示，60 例患者中CAN 檢出率為46.67%(28/60），與非CAN 組比，CAN 組年齡更大、病程更長、高血壓、TG、CRP 偏高比例更高（P＜0.05）；CAN 組RDW 水平顯著高于非CAN 組（P＜0.05）；RDW 增高組（13 例）CAN 檢出率為69.23%（9/13），顯著高于RDW 正常組（47 例）的23.40%（11/47）（P＜0.05）；單因素分析下，RDW 與Valsalva R-R 比值、深呼吸心率差值、（立－臥）心率差值呈負(fù)相關(guān)，與（臥－立）收縮壓差、（臥－立）舒張壓差呈正相關(guān)（P＜0.05）；多因素分析結(jié)果顯示RDW 升高，是影響CAN 發(fā)生的高危因素（P＜0.05）?？紤]氧化應(yīng)激在糖尿病CAN 發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用，而RDW 對于機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度也存在影響。在糖尿病機(jī)體血糖水平波動、胰島素產(chǎn)生相關(guān)抵抗生成等一系列因素的影響下，由于大量活性氧（reactive oxygen species, ROS）和氧自由基的生成，出現(xiàn)了對于紅細(xì)胞膜蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的相關(guān)破壞，導(dǎo)致了機(jī)體中的細(xì)胞膜剛性指數(shù)增加，誘發(fā)出現(xiàn)機(jī)體中細(xì)胞大小不一，引起相對的RDW 增高，影響患者的相關(guān)神經(jīng)功能，出現(xiàn)明顯的脂質(zhì)過氧化損害，促進(jìn)發(fā)生了相關(guān)CAN 問題的出現(xiàn)[10-11]。而RDW 的指標(biāo)在一定程度上，也反映出機(jī)體的相關(guān)炎癥反應(yīng)程度，在對于機(jī)體糖尿病CAN 發(fā)生過程中，有著較為明顯的不良影響。糖尿病有較為明顯的慢性炎癥反應(yīng)，炎癥因子刺激骨髓，影響紅細(xì)胞生成、降低變形能力與血液循環(huán)半衰期，誘發(fā)RDW 增高。機(jī)體高滲狀態(tài)，引起細(xì)胞滲透脆性增大、壽命縮短等，誘發(fā)紅細(xì)胞體積高度變異，RDW增大，致攜氧能力障礙，不利于神經(jīng)組織供氧，加重神經(jīng)損傷。曹晉等[12]研究中，選取老年T2DM 患者，以CART 試驗結(jié)果分為CAN 組和非CAN 組，并將RDW 分為RDW 增高組和RDW 正常組。結(jié)果CAN檢出率為46.67%。與非CAN 組比較，CAN 組年齡偏大、病程偏長、高血壓比例、TG 及CRP 水平偏高（P＜0.05）。CAN 組RDW 水平[（14.40±1.56）%]顯著高于非CAN 組[（12.29±1.48）%]（P＜0.05）。RDW 增高組CAN 檢出率（64.00%）顯著高于RDW 正常組（42.11%）（P＜0.05）。多因素回歸結(jié)果示RDW 水平增高是老年T2DM 患者CAN 高危因素（P＜0.05）。

綜上所述，老年2 型糖尿病患者CAN 檢出較高，且RDW 增高與CAN 有著一定的關(guān)聯(lián)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)RDW 檢測，作為CAN 發(fā)生高危預(yù)測因子。