李 靜

一、前言

公立醫(yī)院屬于公益事業(yè)單位，不僅以創(chuàng)造社會價值、追求效益為目的，還應(yīng)當(dāng)發(fā)揮自身的公益性和社會職能。如此才能夠提升成本控制、管理質(zhì)量和資源使用效益，目前，公立醫(yī)院將提升公益性作為了主要的目標(biāo)。然而，一些公立醫(yī)院在開展全面預(yù)算管理時缺乏明確的目標(biāo)，沒有將預(yù)算管理加入到自身戰(zhàn)略管理中，也沒有重視防范經(jīng)營風(fēng)險。本文探討公立醫(yī)院在執(zhí)行全面預(yù)算管理時遇到的各種問題，并提出了相關(guān)的改進建議，以期促進公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理存在的問題

（一）全面預(yù)算管理并未與戰(zhàn)略規(guī)劃結(jié)合

全面預(yù)算管理的目標(biāo)就是促進整個醫(yī)院的發(fā)展，應(yīng)當(dāng)采用系統(tǒng)的編制、執(zhí)行、控制和考核方法，通過科學(xué)管理、健全體制和相互協(xié)調(diào)等打造有機的整體，進而促進設(shè)定目標(biāo)的實現(xiàn)。但是，公立醫(yī)院在實際工作中并未結(jié)合自身的戰(zhàn)略規(guī)劃，沒有科學(xué)謀劃戰(zhàn)略愿景，也未設(shè)定量化的經(jīng)營目標(biāo)。此外，醫(yī)院缺乏預(yù)算管理意識，管理人員和員工并未正確認(rèn)識預(yù)算管理工作[1]。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將醫(yī)療業(yè)務(wù)作為了管理重點，不斷擴張自身的實體規(guī)模，卻沒有重視預(yù)算管理工作，覺得預(yù)算管理與自身無關(guān)，是財務(wù)管理人員的工作。部分醫(yī)院只是在醫(yī)院預(yù)算管理環(huán)節(jié)執(zhí)行了預(yù)算方案審批工作，卻未結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，也沒有執(zhí)行有助于實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的反饋工作，過度擴張反而會影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。我國在不斷發(fā)展市場經(jīng)濟的同時，公立醫(yī)院的資金來源也不再僅限于財政撥款，其資金來源越來越多元化，這代表公立醫(yī)院已成為具有會計核算能力的獨立的市場主體。不僅應(yīng)當(dāng)凸顯運營的公益性特征，還應(yīng)當(dāng)通過自主經(jīng)營提升自身的發(fā)展實力。自推出《預(yù)算法》和《政府會計制度》后，也全面地改革了醫(yī)院財務(wù)制度，管理人員應(yīng)當(dāng)在全面掌握預(yù)算管理工作的同時，深入認(rèn)識醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，避免出現(xiàn)與發(fā)展目標(biāo)不符的預(yù)算工作。

（二）部門預(yù)算沒有高度契合整體預(yù)算

雖然目前大部分公立醫(yī)院已經(jīng)開展了全面預(yù)算管理，然而在實際的執(zhí)行環(huán)節(jié)，由于預(yù)算管理包含了各部門不同的業(yè)務(wù)內(nèi)容，且缺乏精細(xì)化、完善的管理體系，所以無法取得理想的預(yù)算執(zhí)行效果。再加上，在執(zhí)行部門預(yù)算時并未結(jié)合整體預(yù)算，也沒有明確的制度規(guī)范，例如臨床工作者、醫(yī)輔人員等并不重視預(yù)算管理，認(rèn)為這不是本部門的工作，且配合財務(wù)部門的工作會加大自身的工作量，所以并未積極與預(yù)算管理人員協(xié)作，這也影響了全面預(yù)算管理的質(zhì)量。在推出新預(yù)算管理制度后，公立醫(yī)院不再滿足于微觀的預(yù)算體系，開始執(zhí)行全面預(yù)算管理，而全面預(yù)算管理改革了內(nèi)部原有的財務(wù)管理機制，在預(yù)算執(zhí)行期間，需要劃分好各部門的預(yù)算工作，并將各業(yè)務(wù)部所制定的預(yù)算目標(biāo)加入到績效評估標(biāo)準(zhǔn)中，進而實現(xiàn)對內(nèi)部成本和工作績效的顯著提升。保證各主管部門可以主動配合整個預(yù)算管理目標(biāo)的落實，有機地結(jié)合部門預(yù)算和整體預(yù)算，劃分各人員的具體工作，進而改善預(yù)算管理效果[2]。

（三）缺乏健全的全面預(yù)算管理制度

公立醫(yī)院目前在開展全面預(yù)算管理時，需要編制、執(zhí)行和考核全面預(yù)算。在傳統(tǒng)思想的作用下，部分醫(yī)院的預(yù)算管理制度并不全面，規(guī)章制度十分零散，一些公立醫(yī)院缺乏具有先進管理理念的管理者，其管理意識過于落后。財務(wù)人員并不具備對醫(yī)院資源和預(yù)算管理工作的調(diào)配和監(jiān)管權(quán)力，也無法保證醫(yī)護人員可以積極、熱情的工作；在部門配合和系統(tǒng)數(shù)據(jù)缺乏的情況下，自然無法提升工作質(zhì)量。此外，醫(yī)院在預(yù)算編制和審核環(huán)節(jié)，并未結(jié)合實際工作目標(biāo)，隨意性較大。大部分醫(yī)院在實際工作中只是將往年數(shù)據(jù)作為了參考依據(jù)，例如醫(yī)院去年的資源配置和發(fā)展戰(zhàn)略等，預(yù)算編制在一年內(nèi)只開展了一次。在預(yù)算數(shù)據(jù)的編制環(huán)節(jié)，如果缺乏可以借鑒的系統(tǒng)數(shù)據(jù)和規(guī)范的制度體系保障，就難以編制出與實際情況相符的預(yù)算內(nèi)容，也難以準(zhǔn)確的審批、審核和執(zhí)行預(yù)算管理工作。

（四）缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目冃Э荚u機制

績效考評結(jié)果大多取決于科學(xué)管理，科學(xué)的激勵制度可以給員工帶來物質(zhì)和精神的滿足，所以應(yīng)當(dāng)在編制、執(zhí)行和監(jiān)督預(yù)算的整個過程中落實好績效考核工作。但是公立醫(yī)院存在公益性特點，所以不敢過于追求經(jīng)濟效益，也難以充分發(fā)揮出績效考評的作用。只是按照財政要求管理了專項項目，卻未在資金管理、成本費用等環(huán)節(jié)引入現(xiàn)代化的預(yù)算績效考評機制。在考評人員績效時，并未采取科學(xué)的考核方法，明確的考核目標(biāo)，也未開展具有系統(tǒng)性和時效性的考核工作，同時，也未根據(jù)預(yù)算考核結(jié)果確定獎懲機制，職工并未積極執(zhí)行預(yù)算管理工作。首先，沒有全面應(yīng)用績效考評機制，只有將最終的全面預(yù)算管理結(jié)果與職工薪資掛鉤，才能夠盡可能地體現(xiàn)全面預(yù)算管理的作用。此外，社會并未采用嚴(yán)格的等級評定制度考評公立醫(yī)院績效，也沒有開展全面的實地考察工作，醫(yī)院為根據(jù)考評結(jié)果優(yōu)化內(nèi)部的醫(yī)療資源配置，難以反饋預(yù)算執(zhí)行效果，也難以發(fā)揮績效評估的作用。所以，應(yīng)當(dāng)制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算績效考評機制，并明確各部門需要達成的預(yù)算管理目標(biāo)，有機結(jié)合部門工作和績效管理，采用合理的激勵機制激發(fā)員工的工作熱情[3]。

（五）并未采用先進的信息系統(tǒng)

全面預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)為醫(yī)院內(nèi)部管理提供支持。各醫(yī)院采用了不同的經(jīng)營管理模式，所以在全面預(yù)算管理方面也存在差異。醫(yī)院并未開展標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)的全面預(yù)算管理工作，也沒有采用有效的推廣模式，各醫(yī)院的信息技術(shù)發(fā)展程度不同，在信息技術(shù)缺乏的情況下，各部門難以在預(yù)算管理中開展有效地配合，進而形成各自為政的局面，對預(yù)算管理效果造成影響。

醫(yī)院在不斷加大改革力度的同時，國家頒布了各項醫(yī)改政策，這加大了公立醫(yī)院的工作難度，政府對醫(yī)院提出了改革付費制度、開展分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等要求，這加大了醫(yī)院的工作壓力，也對其業(yè)務(wù)收入造成了影響，出現(xiàn)了缺乏充裕資金、存在過重負(fù)債、老化設(shè)備和缺乏技術(shù)人才等問題。政府從經(jīng)營戰(zhàn)略、投資和資源配置等方面，對醫(yī)院提出了更加嚴(yán)格的要求，醫(yī)院必須將粗放式的管理工作轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化的管理工作，通過全面預(yù)算管理加強自身的生存實力。

三、全面預(yù)算管理給公立醫(yī)院帶來的意義

（一）為公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展提供方向

戰(zhàn)略管理在公立醫(yī)院中有著核心的地位，并且圍繞戰(zhàn)略管理展開了各種其它的管理工作。公立醫(yī)院通過對預(yù)算的全面管理，能夠使自身的發(fā)展獲得更好的方向，能夠作為基礎(chǔ)，幫助公立醫(yī)院更好的對戰(zhàn)略目標(biāo)進行管理，以此來使公立醫(yī)院的發(fā)展能夠更加健康。

（二）幫助公立醫(yī)院優(yōu)化資源配置

在全面編制預(yù)算階段，公立醫(yī)院的規(guī)劃和調(diào)配，需要全面統(tǒng)籌現(xiàn)有的人力、財力以及物力等，合理的對其進行制定，使組合的作用能夠得到充分的發(fā)揮，并盡可能的發(fā)揮出人力、物力方面的作用。公立醫(yī)院通過預(yù)算管理工作不僅能夠規(guī)劃未來的發(fā)展戰(zhàn)略，還能夠全方面的對現(xiàn)有的資源進行盤點，能夠再次從整體上調(diào)配資源的用處，能夠使資源的效能得到有效的發(fā)揮。

（三）對財務(wù)風(fēng)向的防控

在對預(yù)算進行全面管理的過程中，公立醫(yī)院需要將資金分配到各個部門，并且需要在預(yù)算管理階段，全面的對經(jīng)營階段進行監(jiān)督和管控，通過對指標(biāo)的分析和對比，能夠了解公立醫(yī)院的實際經(jīng)營和預(yù)算情況，對存在較大偏差的項目進行盡早的發(fā)掘，并且對原因進行查找，對存在的偏差進行及時的糾正，使財務(wù)能夠免于受到風(fēng)險的影響。

（四）幫組公立醫(yī)院更好的進行考核監(jiān)督

公立醫(yī)院在進行管理的過程中，需要從內(nèi)容的角度出發(fā)，將預(yù)算管理全面的落實到公立醫(yī)院內(nèi)部的考核、監(jiān)督階段中，并且在公立醫(yī)院內(nèi)部各經(jīng)營管理階段中，落實考核與監(jiān)督工作，使公立醫(yī)院能夠全面的提升自身的管理水平，使公立醫(yī)院能夠達成所制定的戰(zhàn)略目標(biāo)。[4]

四、公立醫(yī)院優(yōu)化全面預(yù)算管理的建議

（一）確定合理的預(yù)算方法，優(yōu)化預(yù)算編制內(nèi)容

醫(yī)院的實務(wù)工作應(yīng)當(dāng)以預(yù)算編制為起點，各職能科室在預(yù)算編制環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身的職責(zé)和各項業(yè)務(wù)的發(fā)展規(guī)劃，通過科學(xué)的預(yù)算編制，合理編制各類預(yù)算項目。

1.編制收入預(yù)算

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照診查、治療、手術(shù)和護理等分項目，劃分自身的醫(yī)療收入，在編制預(yù)算的過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)各項目去年的收入占比以及增長率預(yù)計結(jié)果，開展增量預(yù)算，也可以按照從下到上的模式開展預(yù)算工作。按照不同的診查收費標(biāo)準(zhǔn)、各護理級別的占比、住院人數(shù)等確定診查收費和護理收費標(biāo)準(zhǔn)，門診部和住院部應(yīng)當(dāng)按照床位費和床位使用預(yù)計數(shù)等，確定診查收費及其床位收費標(biāo)準(zhǔn)，按照去年收入和增長率預(yù)計結(jié)果等預(yù)算治療收費和手術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)。

財政補助主要包含了基本補助和專項補助，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照不同的財政政策，尤其應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)改政策，依據(jù)已通過審批的科研項目，各醫(yī)學(xué)院所提供的教學(xué)經(jīng)費開展收入預(yù)算。在預(yù)算這兩項收入時都可以引入零基預(yù)算法。

需要核算的其他收入不包含醫(yī)療、財政補助和科教項目等收入，主要收入來源就是培訓(xùn)、租金和捐贈等，由于這些業(yè)務(wù)收入并非經(jīng)常性的，所以需要以確定收到的款為依據(jù)，開展收入確認(rèn)，例如以合同預(yù)算收入金額為租金收入的確認(rèn)依據(jù)，在收到款項時才能夠確定具體的捐贈收入。

2.編制支出預(yù)算

醫(yī)院可以由預(yù)算部和科室預(yù)算部負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)成本預(yù)算和管理費用預(yù)算工作。統(tǒng)一不同職能科室的預(yù)算編制，并從上到下發(fā)放給各科室。人員經(jīng)費主要用于在編、非在編和離退休等人員的工資福利支出，其中，應(yīng)當(dāng)以人社局確認(rèn)的工資標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，確定和預(yù)算人員檔案工資及新增員工數(shù)等，并彈性預(yù)算“五險一金”。以各科實際下達的人員為依據(jù)，預(yù)算人員經(jīng)費。以固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)的初值和折舊值為依據(jù)，開展年限固定預(yù)算。此外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對業(yè)務(wù)招待公用經(jīng)費實施統(tǒng)一預(yù)算；安排總務(wù)科、設(shè)備科等職能科室負(fù)責(zé)零基預(yù)算保潔運送費、洗滌費、水電費和修繕房屋及設(shè)備的費用等；以床位編制數(shù)、科室實際面積等為依據(jù)，預(yù)算各科室需要分?jǐn)偟念A(yù)算指標(biāo)。

并彈性預(yù)算衛(wèi)生材料費，以前三年的衛(wèi)生材料費耗用量為依據(jù)，計算百元醫(yī)療收入耗用均值，并預(yù)算醫(yī)療收入，以兩者的計算結(jié)果為依據(jù)開展預(yù)算工作；并對公用經(jīng)費實施零基預(yù)算，例如采用定額和定員法預(yù)算辦公用品費和培訓(xùn)費。

全面預(yù)算管理有助于深入改革公立醫(yī)院，并凸顯醫(yī)院與時俱進的特征，是公立醫(yī)院最關(guān)鍵的現(xiàn)代管理模式，關(guān)系著精細(xì)化管理的實施結(jié)果。所以，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)借鑒現(xiàn)代醫(yī)院的做法，全方位地建設(shè)全面預(yù)算管理工作，不斷加強自身的服務(wù)水平，加強自身的管理能力和競爭實力。將實際的項目支出內(nèi)容作為財政補助支出預(yù)算依據(jù)；將課題申報和所編制的教學(xué)項目作為科教項目預(yù)算依據(jù)；將應(yīng)交稅金等有幾率發(fā)生的事作為其他支出的編制依據(jù)。這些支出都是院部需要預(yù)算的項目。

（二）構(gòu)建全面的預(yù)算管理信息化管理平臺

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在預(yù)算管理中全面引入信息系統(tǒng)，并設(shè)計整個系統(tǒng)的方案，在開展整個預(yù)算管理工作時，應(yīng)當(dāng)將預(yù)算控制作為第一道程序，在開展預(yù)算管理的同時，在采購、固定資產(chǎn)庫存和資金使用審批等環(huán)節(jié)落實好管理工作，管理部門根據(jù)所反饋的預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，可以有效控制整個醫(yī)院的資金運行。此外，還應(yīng)當(dāng)采用系統(tǒng)程序有效串聯(lián)整個控制流程，采用信息系統(tǒng)管理醫(yī)院的預(yù)算、物資采購和資金使用等。三個系統(tǒng)看似獨立卻可以相互作用。同時，醫(yī)院還可以采用預(yù)算管理系統(tǒng)設(shè)定各項預(yù)算指標(biāo)、下達預(yù)算編制、控制預(yù)算過程和調(diào)整預(yù)算工作等，將信息系統(tǒng)引入到資金使用審批、物資采購管理等環(huán)節(jié)，可以實時查詢和反饋預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行進度。[5]

（三）重視成本控制和預(yù)算管理

預(yù)算職能部門在編制支出預(yù)算的過程中，應(yīng)當(dāng)明確需要控制的重點費用項目，例如會議費和招待費等，相關(guān)職能部門應(yīng)當(dāng)全面調(diào)查自身負(fù)責(zé)的各項業(yè)務(wù)，充分調(diào)查和論證預(yù)算數(shù)據(jù)。同時，還應(yīng)當(dāng)要求預(yù)算職能部門不斷加強預(yù)算編制能力，優(yōu)化預(yù)算編制質(zhì)量，并加強成本控制效果。

在執(zhí)行預(yù)算的同時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照額度標(biāo)準(zhǔn)開展循環(huán)支出預(yù)算，監(jiān)督好預(yù)算執(zhí)行效果。在執(zhí)行預(yù)算工作的同時，應(yīng)當(dāng)落實好相應(yīng)的考評機制，按照預(yù)算執(zhí)行效果確定各科室和醫(yī)務(wù)工作者的薪資，加強各科室和醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任性、權(quán)利意識和利益觀，盡量保證管理人員和醫(yī)務(wù)工作者可以積極工作。

（四）強化預(yù)算考核力度，搭建管理長效機制

醫(yī)院可以采用HRP 平臺有機地結(jié)合內(nèi)部的業(yè)務(wù)和財務(wù)工作，在預(yù)算的編制、執(zhí)行、反饋和調(diào)整等整個環(huán)節(jié)，開展閉環(huán)管理工作，如此可以避免對預(yù)算管理質(zhì)量造成影響。其中，最后的管理閉環(huán)就是預(yù)算考核，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以各項業(yè)務(wù)和各部門的職能為依據(jù)，制定各類考核方案。例如不僅應(yīng)當(dāng)考核臨床科室完成年度業(yè)務(wù)預(yù)算指標(biāo)的情況，還應(yīng)當(dāng)從專家門診人數(shù)等方面，對其實施分級綜合考評，保證各科室的健康發(fā)展；在考核職能部門時應(yīng)當(dāng)加入預(yù)算中期和歸口預(yù)算的調(diào)整率和執(zhí)行率等指標(biāo)。

為了制定長效的預(yù)算管理機制，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)管理好預(yù)算績效目標(biāo)，在重要項目中投入優(yōu)質(zhì)資源、制定績效目標(biāo)，在歸口論證中引入負(fù)責(zé)制，并開展擂臺競賽和專家論證等活動，合理的投入預(yù)算資源；此外，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)落實好預(yù)算公開制，主動接受全院監(jiān)督，全面、切實的落實各項預(yù)算項目；同時，應(yīng)當(dāng)分類管理預(yù)算，聯(lián)合專家共同評估重大項目，提升立項論證的強度和績效考核的力度；采用精細(xì)化的形式管理日常項目，制定指標(biāo)定額管理制度，管理好各個預(yù)算環(huán)節(jié)，盡量避免出現(xiàn)嚴(yán)重浪費。

五、結(jié)語

我國公立醫(yī)院在不斷加大綜合改革力度的同時，大部分公立醫(yī)院都具備了先進的管理制度。公立醫(yī)院想要凸顯自身的公益性，就應(yīng)當(dāng)做好對成本的控制，對管理質(zhì)量和資源使用效率的提升，并將其作為內(nèi)部戰(zhàn)略目標(biāo)。全面預(yù)算管理屬于現(xiàn)代化經(jīng)營管理模式，也是公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重點改革的工作，可以保證公立醫(yī)院的進一步發(fā)展。公立醫(yī)院目前應(yīng)當(dāng)解決的首要問題是，如何通過科學(xué)的全面預(yù)算管理，完善內(nèi)部的管理工作，進而合理高效地使用資源，減少實際運營成本，合理的配置運營目標(biāo)和內(nèi)部資源。