董妮 張淑娟 魏秀丹 于洋

缺血性腦卒中在我國是發(fā)病率較高的疾病,其殘疾率和死亡率都較高,隨著日常生活的變化,其發(fā)病率還在快速上升［1］。有研究［2］證實,缺血性腦卒中主要因供應腦部的動脈出現(xiàn)粥樣硬化,致使管腔狹窄甚至阻塞,導致大腦持續(xù)的供血不足,腦細胞產(chǎn)生不可逆的損傷,嚴重影響患者的腦功能,對患者和家庭造成巨大的負擔,所以對其早期診斷預防治療極其重要。部分醫(yī)者認為,如果早期給予診斷,并予及時有效的處置,能盡可能的改善癥狀,所以提早發(fā)現(xiàn)狹窄的動脈可以及早預防治療,為預后提供充足的準備［3］。使用數(shù)字減影血管造影技術（digital subtraction angiography,DSA）診斷缺血性腦卒中一直行之有效,為臨床診斷的“金標準”。但是,DSA 檢查繁復,對人體有損傷,甚至可出現(xiàn)腎功能損傷及過敏反應,而且花費很高,故患者及家屬不能完全接受,同時不可能在基層醫(yī)院施行。而頸動脈超聲操作方便,可以反復檢查,而且費用不高,對人體幾乎無創(chuàng)傷,其可以發(fā)現(xiàn)腦外部的動脈情況,評估頸動脈的血管狹窄程度、斑塊性質和內(nèi)-中膜厚度等情況,對疾病的發(fā)生可以早期預警,故在臨床,尤其是基層醫(yī)院可以廣泛推行,但準確率卻比DSA 和CT血管造影（CTA）明顯偏低。而TCD 能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的動脈情況,可以輔助頸動脈超聲,進一步明確診斷。此次研究的目的是尋找一項可靠安全的檢查方式,盡可能的接近DSA 的診斷準確性。所以,本次試驗把頸動脈超聲聯(lián)合TCD,與頭部DSA 的診斷依據(jù)作比較,分析其診斷缺血性腦卒中的有效性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月～2020 年9 月期間在大連市結核病醫(yī)院就診的已經(jīng)在外院行CT 或磁共振成像（MRI）檢查確診為缺血性腦卒中的患者15 例作為觀察組,同期選取有“頭暈、頭疼”等癥狀,確診為非缺血性腦卒中的患者15 例作為對照組。觀察組男8 例,女7 例；年齡45～70 歲,平均年齡（57.58±4.23）歲。對照組男9 例,女6 例；年齡47～69 歲,平均年齡（58.69±3.95）歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 納入標準 觀察組根據(jù)DSA 檢查的結果,符合1997 年第五屆全國腦血管病學術會議中修訂的關于診斷缺血性腦卒中的標準［4］。對照組經(jīng)頭顱CT 或MRI證實無腦血管病變、無腦梗死。

1.3 方法 兩組患者均進行頸動脈超聲聯(lián)合TCD 檢查。具體如下。

1.3.1 頸動脈超聲檢查 使用百勝My labTwice 彩色多普勒電腦聲像儀進行檢查,探頭選取LA221,頻率范圍2.5～10.5 MHz［5］。測量血管的斑塊體積、性狀和內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness,IMT）,評估產(chǎn)生斑塊的位置,其血管內(nèi)膜潰瘍形成的可能性,并記錄其內(nèi)部有無鈣化、管腔狹窄程度和回聲特性。IMT 測量斑塊的標準：先找尋頸動脈的IMT 最厚處,測量若IMT≥1.2 mm 判斷是內(nèi)-中膜增厚；IMT＞1.4 mm,并且呈局限性,可診斷為斑塊。用斑塊聲像學特點可分：①均質回聲：其內(nèi)部的特點為均一,比較周圍組織的回聲強度,可分成低回聲、等回聲和強回聲；②不均質回聲：有＞30%的回聲強度,其與其他部分明顯不同。從斑塊形狀特點可分為：①規(guī)則型：呈扁平狀,其向動脈壁增厚,基底寬,與內(nèi)膜過度光滑,形狀規(guī)整；②不規(guī)則型：內(nèi)膜過度不光滑,局部內(nèi)膜潰瘍?nèi)睋p。

1.3.2 TCD 采用DWL TDoppler Box,探頭SN11-5994,頻率選取2.0 MHz。患者呈臥位,將探頭經(jīng)顳部和枕部分別探測大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、基底動脈、椎動脈、頸內(nèi)動脈終末端,分別記錄收縮期和舒張末期血流峰值流速、平均流速、血管內(nèi)徑等,以此評估血管的狹窄程度,將其分為輕度狹窄（狹窄程度＜40%）、中度狹窄（狹窄程度40%～59%）、重度狹窄（狹窄程度60%～99%）、完全閉塞［2］。

1.4 觀察指標 比較兩組患者的內(nèi)-中膜增厚、頸動脈狹窄發(fā)生率及頸動脈斑塊情況、頸動脈狹窄程度。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示,采用χ2檢驗,等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的內(nèi)-中膜增厚、頸動脈狹窄發(fā)生率比較 觀察組患者的內(nèi)-中膜增厚、頸動脈狹窄發(fā)生率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的內(nèi)-中膜增厚、頸動脈狹窄發(fā)生率比較［n(%)］

2.2 兩組患者的頸動脈斑塊情況比較 觀察組患者的頸動脈斑塊潰瘍、鈣化、均質回聲、不均質回聲占比均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的頸動脈斑塊情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者的頸動脈狹窄程度比較 觀察組患者的頸動脈狹窄程度高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的頸動脈狹窄程度比較［n(%)］

3 討論

動脈粥樣硬化是出現(xiàn)缺血性腦卒中的根本原因。研究發(fā)現(xiàn)主要有兩方面病理原因：①血管管腔狹窄,導致局部腦組織出現(xiàn)缺氧性,最終導致不可逆的死亡；②由于斑塊破潰脫落形成栓子,阻塞較小管腔,引起急性缺血癥狀。而動脈狹窄會誘發(fā)血流動力學改變,導致斑塊破裂,伴有內(nèi)膜出血,所以頸動脈粥樣硬化伴軟斑塊更容易誘發(fā)腦卒中風險［6］。頸動脈超聲因操作簡單,沒有創(chuàng)傷,可反復使用,故在臨床上廣泛使用,頸動脈超聲通過測量斑塊的大小形狀等,可以預測斑塊的特性,還可以評估血管的內(nèi)環(huán)境、血流動力學和功能狀態(tài),以此推測動脈粥樣硬化的病變,所以IMT 是體現(xiàn)全身動脈粥樣硬化情況的樣本［7］。

此次研究發(fā)現(xiàn),觀察組的內(nèi)-中膜增厚發(fā)生率高于對照組,觀察組患者的斑塊主要是不均質的低回聲,其邊緣不清,內(nèi)膜過度不完整,因斑塊構成復雜,故結構不穩(wěn)定,易引起斑塊破裂,伴有內(nèi)膜出血,形成栓子,故有腦卒中風險［8］?，F(xiàn)階段,研究斑塊纖維化和腦卒中的關系較少,此次研究中,觀察組的斑塊纖維化與對照組沒有明顯區(qū)別,證實斑塊的纖維化和腦卒中聯(lián)系不大,這和國內(nèi)的學者有關研究意見相同［9］。因頸動脈解剖部位的特殊性,故頸內(nèi)動脈的發(fā)起端和擴大段是好發(fā)斑塊的地方,是由于此處的血液流速突然變慢,形成漩渦,對內(nèi)膜產(chǎn)生損傷,血液易凝固,附著在管壁上形成血栓。TCD 可以及時方便的觀察腦動脈血流的情況,可以為腦血管疾病提供早期預警,對治療和預后都有重要的幫助［10］。用頸動脈超聲與TCD 聯(lián)合診斷,可以將兩項檢查的優(yōu)勢互補,更好的預估腦血管疾病。DSA 因影像顯著,故診斷腦血管疾病最為準確,被認定為“金標準”。但是,必須對患者進行有創(chuàng)操作,患者的接受度不高,而且不能評估斑塊性質和IMT。此次研究用頸動脈超聲與TCD 聯(lián)合檢查,評估顱內(nèi)外的血管情況,其結果提示兩組聯(lián)合使用可達到較高的診斷準確性,已接近DSA 的準確性,并可以預測斑塊的性質與預后轉歸。而且單獨用頸動脈超聲或TCD 進行檢查,評價血管內(nèi)環(huán)境都很片面,不能完整的體現(xiàn)疾病的發(fā)展。特別是缺血性腦卒中的患者,聯(lián)合使用頸動脈超聲和TCD,能明顯增加其診斷準確性。

綜上所述,使用頸動脈超聲聯(lián)合TCD 診斷缺血性腦卒中,可以優(yōu)勢互補,增加準確性。