王眾

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于一種膽道疾病,臨床中較為常見,為膽管結(jié)石類型之一,主要指的是患者左右肝管匯合部以上,每個(gè)分枝膽管內(nèi)的結(jié)石,不僅能夠獨(dú)自存在,還可以同肝外膽管結(jié)石共存,近些年來(lái)具有較高的發(fā)病率,且呈階梯狀上升的趨勢(shì)。此疾病患者早期癥狀不明顯,病情極易反復(fù)發(fā)作,治療難度加大,因此治療周期較長(zhǎng),其臨床主要表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性脹痛或膽絞痛,伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱癥狀等,若對(duì)其不及時(shí)進(jìn)行治療,隨著病情進(jìn)展,容易造成病情遷延難愈,對(duì)患者身體健康及正常的生活與工作造成消極影響,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,如肝萎縮、肝硬化等,增加生命安全風(fēng)險(xiǎn)［1,2］。目前,對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,臨床多運(yùn)用肝切除手術(shù)治療,然而,不同范圍的肝切除術(shù)治療,臨床治療效果存在顯著差異。基于此,本文為探析不同范圍肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石產(chǎn)生的臨床影響,選取2018 年2 月～2020 年3 月本院接收的120 例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者實(shí)施相關(guān)研究,現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2018 年2 月～2020 年3 月本院接收的120 例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,其中,男75 例,女45 例；年齡最大76 歲,最小31 歲,平均年齡（53.5±7.5）歲；疾病類型：17 例急性胰腺炎,90 例急性膽管炎,13 例肝膿腫；其中實(shí)施肝左外葉切除術(shù)59 例,左半肝切除術(shù)28 例,右半肝切除術(shù)12 例,肝段切除術(shù)21 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)血液生化檢驗(yàn)、X 線、CT、磁共振成像（MRI）、彩超等檢查,結(jié)合患者臨床癥狀等,患者均符合肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),明確確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；②所有患者均屬于自愿參與,具有知情權(quán),并簽署知情同意書；③患者年齡≤76 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管疾病者；②機(jī)體重要器官伴有嚴(yán)重?fù)p傷,如腎臟、心臟等；③不符合肝部切除術(shù)治療條件；④患有精神病、意識(shí)障礙者；⑤拒絕參與本次研究者。

1.2 方法 ①肝左外葉切除術(shù)：氣管插管全身麻醉（全麻）,仰臥,頭抬高,臍下緣作長(zhǎng)10 mm 手術(shù)切口,建立CO2氣腹,腹內(nèi)壓14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,插入30°腹腔鏡后,于直視下在劍突下、左側(cè)鎖骨中線肋緣下分別放12 mm trocar、右側(cè)鎖骨中線肋緣下置入5 mm trocar。超聲刀切斷肝圓韌帶、左三角韌帶,矢狀解剖出分離需切除左肝外葉段動(dòng)靜脈,并用可吸收夾夾閉,離斷膽管,不夾閉,并與第二肝門保持距離,分離肝左靜脈主干或分支,之后夾閉。切除肝段裝入標(biāo)本袋自擴(kuò)大切口中取出。在左肝斷面、肝門部位置管引流。②左半肝切除術(shù)：氣管插管全麻,仰臥,常規(guī)消毒。在臍孔下緣制作長(zhǎng)10 mm 弧形切口,建立人工氣腹12 mm Hg,自此孔部位置入10 mm Trocar 作為觀察孔,依據(jù)肝臟、膽囊位置制作合理切口,置入Trocar。醫(yī)生采用超聲刀切斷肝緣韌帶、游離處理,及時(shí)止血之后對(duì)第一肝門、第二肝門依次解剖,沿鐮狀韌帶靠右2 cm 位置到下腔靜脈左側(cè),并將其他肝臟組織切除,依據(jù)術(shù)前CT 或MRI 等影像檢查結(jié)果,置入膽道鏡,檢查肝內(nèi)情況。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染。③右半肝切除術(shù)：術(shù)前胃腸減壓、仰臥,全麻成功后,取頭高腳低30°,設(shè)定腹內(nèi)壓13 mm Hg,臍上緣刺入10 mm Tocar放入30°角內(nèi)視鏡頭,劍突下5 cm 位置放入5 mm Tocar,平臍右腋前線放入5 mm Tocar,依據(jù)需要對(duì)左右側(cè)臥位幅度進(jìn)行調(diào)整。從下到上暴露肝后下腔靜脈,依次經(jīng)鈦夾夾閉肝段靜脈后離斷。自擴(kuò)大劍突下穿刺口后將標(biāo)本取出,常規(guī)置JP 引流管2 根放在肝斷面位置。④肝段切除術(shù)：全麻,術(shù)中根據(jù)結(jié)石分布、位置,擬定切除肝段或肝葉采用上腹部經(jīng)右側(cè)腹直肌切口或右側(cè)肋緣下切口,根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)確定手術(shù)方法,并發(fā)膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石患者,常規(guī)切除膽囊,膽總管切開取石并探查膽道。術(shù)中仔細(xì)檢查結(jié)石所在位置、可能存在肝葉萎縮、轉(zhuǎn)位情況,依據(jù)術(shù)前擬定切除方法將結(jié)石所在肝段切除。術(shù)后根據(jù)患者情況實(shí)施抗感染、保肝與營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪0.5～1.0 年,比較不同范圍肝切除術(shù)的臨床效果、結(jié)石殘余率、并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床效果判定標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效、無(wú)效3 個(gè)方面,顯效：經(jīng)過(guò)治療后,患者臨床癥狀基本消失,無(wú)復(fù)發(fā)情況,能夠正常生活與工作；有效：治療后,患者各項(xiàng)癥狀獲得顯著改善,偶爾出現(xiàn)輕度膽道癥狀,疾病存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象,使用相關(guān)藥物治療后,臨床癥狀獲得緩解,可正常工作與生活；無(wú)效：未符合以上所有標(biāo)準(zhǔn),甚至病情加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100.00%［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同范圍肝切除術(shù)的臨床效果比較 左半肝切除術(shù)治療總有效率均高于肝左外葉切除術(shù)、右半肝切除術(shù)、肝段切除術(shù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同范圍肝切除術(shù)的臨床效果比較［n(%)］

2.2 不同范圍肝切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 左半肝切除術(shù)、肝左外葉切除術(shù)、右半肝切除術(shù)、肝段切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同范圍肝切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 不同范圍肝切除術(shù)的結(jié)石殘余率比較 左半肝切除術(shù)結(jié)石殘余率低于肝左外葉切除術(shù)、右半肝切除術(shù)、肝段切除術(shù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同范圍肝切除術(shù)的結(jié)石殘余率比較［n(%)］

3 討論

目前,治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者最重要的方式為肝部分切除術(shù),其可有效將患者體內(nèi)的結(jié)石清除,有利于降低膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率,減輕因疾病帶來(lái)的痛苦。現(xiàn)階段,針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,主要通過(guò)半肝、肝葉、肝段切除的方法實(shí)施手術(shù)治療,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的局部肝切除的不足之處,可有效精確定位病灶,將其順利切除,避免存在肝段結(jié)石殘留,臨床療效顯著。如今,臨床中對(duì)于切除肝臟界限的劃分,存在爭(zhēng)議,在手術(shù)過(guò)程中,各個(gè)名稱容易發(fā)生混淆,在一定程度上,增加了肝切除術(shù)困難,加之肝切除術(shù)僅僅能夠?qū)⒉≡钋谐?故對(duì)患者實(shí)施手術(shù)過(guò)程中,需多注意觀察其他未切除部位,預(yù)防病變,或出現(xiàn)感染現(xiàn)象［4］。

近些年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石技術(shù)獲得進(jìn)步,肝切除的臨床療效顯著。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),大部分患者的手術(shù)切除方式為肝左外葉切除術(shù),主要由于其肝內(nèi)結(jié)石,多分布于左肝,同時(shí),肝左外葉切除術(shù)方式相對(duì)其他切除方式比較簡(jiǎn)單,在基層醫(yī)院中更易開展。針對(duì)左外葉之外的肝內(nèi)結(jié)石,尤其是右后葉、左內(nèi)葉的結(jié)石,僅采用肝左外葉切除術(shù),切開膽管取出結(jié)石,不可徹底治愈,主要因術(shù)后膽管炎發(fā)作造成大部分患者再次實(shí)施手術(shù)。相關(guān)學(xué)者研究顯示,肝切除手術(shù)中的肝外葉以及左半肝切除術(shù),手術(shù)操作難度較小,病灶切除體積較小等特征,故手術(shù)期間,靈活性強(qiáng),臨床療效顯著,可有效降低患者機(jī)體內(nèi)的結(jié)石殘余率［5］。

綜上所述,肝內(nèi)膽管結(jié)石患者運(yùn)用左半肝切除術(shù)治療,相比肝左外葉切除術(shù)、右半肝切除術(shù)、肝段切除術(shù)治療,臨床綜合治療效果更加顯著,可有效提升臨床治療總有效率,減少結(jié)石殘余的發(fā)生,臨床應(yīng)用中值得進(jìn)一步推廣。