曹春艷 崔更力 李艷 徐志新

原發(fā)性肺癌是嚴(yán)重危害人們生活質(zhì)量，甚至威脅生命的呼吸系統(tǒng)多發(fā)惡性腫瘤，目前臨床中對于原發(fā)性肺癌病人的治療主要為手術(shù)切除治療，但病人術(shù)后常發(fā)生呼吸衰竭，其發(fā)生率僅次于肺部感染和肺不張[1]。術(shù)后所出現(xiàn)的暫時(shí)性呼吸功能降低與手術(shù)創(chuàng)傷和引流部位的疼痛相關(guān)，疼痛導(dǎo)致病人無法進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸，進(jìn)而誘發(fā)了呼吸衰竭。同時(shí)，病人術(shù)后肺容量減小，肺功能迅速降低，可能誘發(fā)低氧血癥，進(jìn)而誘發(fā)呼吸衰竭。原發(fā)性肺癌病人經(jīng)手術(shù)切除治療后，隨著時(shí)間的延長，呼吸功能可逐漸恢復(fù)，因而呼吸衰竭的發(fā)生率也隨之降低，但一旦出現(xiàn)急性呼吸衰竭，病人的死亡率明顯升高，因此原發(fā)性肺癌病人術(shù)后應(yīng)當(dāng)積極采取措施預(yù)防急性呼吸衰竭的發(fā)生。早期預(yù)警評分表是以病人的特點(diǎn)為依據(jù)，通過簡易的方式對病人的意識形態(tài)、呼吸和循環(huán)進(jìn)行評估，可提前、有效識別出存在惡化傾向的病人，以及時(shí)采取有效干預(yù)措施，降低不良事件的發(fā)生率[2]。本文對老年早期肺癌病人呼吸衰竭早期預(yù)警評分表進(jìn)行了構(gòu)建與應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析研究方法，對2018年10月至2020年1月于我院接受手術(shù)治療的126例老年早期肺癌病人的臨床資料進(jìn)行分析。其中男101例，女25例，年齡60～89歲，平均(74.39±5.33)歲，依據(jù)是否出現(xiàn)呼吸衰竭分為呼吸衰竭組(n=40)和對照組(n=86)。

1.2 呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)不同時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)氣短、胸悶、煩躁不安等呼吸道癥狀，通過支氣管鏡吸痰、大流量吸氧治療無明顯緩解；(2)靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時(shí)PaCO2>50 mmHg或PaO2<60 mmHg。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷為非小細(xì)胞肺癌的病人；(2)年齡≥60歲；(3)病理分期為Ⅰ～Ⅱ期；(4)各項(xiàng)臨床資料和隨訪資料均完整者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 存在其他重大疾病的病人；(2)繼發(fā)于其他臟器衰竭后發(fā)生的多器官功能衰竭；(3)術(shù)后合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥的病人；(4)非因呼吸衰竭而死亡的病人。

1.4 方法 (1)資料收集：查閱相關(guān)文獻(xiàn)并咨詢專家，由本科室主任醫(yī)師1名和副主任醫(yī)師2名帶領(lǐng)其他成員自行設(shè)計(jì)早期肺癌病人病例資料調(diào)查表，納入影響老年早期肺癌病人術(shù)后呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、BMI、居住地、吸煙數(shù)量、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD、病理類型(鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌)、病理分期、術(shù)前肺功能、手術(shù)類型(楔形切除、肺段切除、肺葉切除)、手術(shù)時(shí)間等，進(jìn)行單因素和Logistic多因素回歸分析，建立預(yù)測模型。其中術(shù)前肺功能包括肺活量(VC)、最大通氣量(MVV)、殘氣容積/肺總量比值(RV/TLC)、最大呼氣流量(PEF)、FEV1、通氣儲量百分比(VR)、最大呼氣中段流量(MMEF)、75%肺活量最大呼氣流量(V75)、25%肺活量最大呼氣流量(V25)、肺一氧化碳彌散量(DLCO)。(2)模型構(gòu)建及驗(yàn)證：將模型風(fēng)險(xiǎn)評分按照四分位數(shù)間距分為4組，將量表中各項(xiàng)評分相加，計(jì)算總分，其中0～3分為低危組，4～6分為中危組，7～10分為高危組，≥11分為極高危組，病人有≥3項(xiàng)評分>1分即為預(yù)測呼吸衰竭。實(shí)際呼吸衰竭率=實(shí)際呼吸衰竭例數(shù)/總例數(shù)×100%，預(yù)測呼吸衰竭率=預(yù)測呼吸衰竭例數(shù)/總例數(shù)×100%，計(jì)算各危險(xiǎn)組與全體病人的實(shí)際呼吸衰竭率和預(yù)測呼吸衰竭率的比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用單因素分析和Logistic回歸分析老年早期肺癌病人發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年早期肺癌病人發(fā)生呼吸衰竭的單因素分析 呼吸衰竭組年齡>75歲、BMI>30、城市居住、吸煙>400支/年、合并冠心病、MVV<60%、RV/TLC>50%、FEV1<1.5 L、VR<85%、MMEF<50%、V25<40%、DLCO<85%的比例均較對照組高，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年早期肺癌病人發(fā)生呼吸衰竭的單因素分析(n, %)

2.2 老年早期肺癌病人發(fā)生呼吸衰竭的預(yù)測模型 以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量入選自變量,包括年齡、BMI、城市居住、吸煙、冠心病、MVV、RV/TLC、FEV1、VR、MMEF、V25、DLCO，回歸過程采用逐步后退法進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果提示：年齡>75歲、城市居住、吸煙>400支/年、MVV<60%、RV/TLC>50%、FEV1<1.5 L、VR<85%為老年早期肺癌病人發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。根據(jù)結(jié)果，建立呼吸衰竭預(yù)測模型，見表3。

表2 老年早期肺癌病人發(fā)生呼吸衰竭的多因素分析

表3 早期肺癌病人呼吸衰竭早期預(yù)警評分表

2.3 各危險(xiǎn)組及全體病人實(shí)際呼吸衰竭率與預(yù)測呼吸衰竭率比較 將構(gòu)建的早期預(yù)警評分表工具應(yīng)用到既往534例樣本中進(jìn)行驗(yàn)證，將樣本按照四分位間距分為4組，各危險(xiǎn)組實(shí)際呼吸衰竭率和預(yù)測呼吸衰竭率的比值為0.52～0.93。見表4。

表4 各危險(xiǎn)組實(shí)際呼吸衰竭率與預(yù)測呼吸衰竭率比較

3 討論

呼吸衰竭是肺癌病人術(shù)后常見的圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，其死亡率高，治療代價(jià)大，給病人帶來極大的痛苦，也給其家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[3]。因此，采取有效措施預(yù)防肺癌術(shù)后病人呼吸衰竭的發(fā)生有重要的臨床意義。早期預(yù)警評分表通過對病人病情的危急情況進(jìn)行分級，并給予不同層級病人相應(yīng)的干預(yù)和治療措施，確保病人在緊急情況下能夠獲得及時(shí)的救治，盡最大能力在短時(shí)間內(nèi)使病人病情恢復(fù)穩(wěn)定，進(jìn)而達(dá)到降低呼吸衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的[4-5]。

本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡>75歲、城市居住、吸煙>400支/年、MVV<60%、RV/TLC>50%、FEV1<1.5 L、VR<85%為老年早期肺癌病人發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增加，人體各項(xiàng)重要器官的功能明顯衰減，因而對手術(shù)的耐受性降低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。年齡>75歲的老年人群肺組織彈力纖維減少，肺血管和支氣管明顯硬化，肺彈性回縮力降低，導(dǎo)致支氣管和氣管變窄，肺泡管和肺泡明顯擴(kuò)張，殘氣量和閉合容量增加，時(shí)間肺活量、VC、MVV均減少，因此術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率明顯升高[6]。城市居住的人群因生活方式和作息習(xí)慣等，機(jī)體各項(xiàng)素質(zhì)較農(nóng)村居住的人群低，且不良飲食習(xí)慣等也加重了肺功能的衰減，增加術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率[7]。臨床中已有大量研究證實(shí)，吸煙不僅與肺癌的發(fā)生相關(guān)，還會明顯損害肺功能，吸煙>400支/年的人群與非吸煙者相比較，肺功能明顯下降，小氣道和通氣功能受損[8]。MVV<60%、RV/TLC>50%、FEV1<1.5 L、VR<85%說明病人肺功能明顯降低，這種肺功能的降低通常是COPD、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等以氣道阻塞為特征的疾病所導(dǎo)致的，病人術(shù)前呼吸功能減退，加之手術(shù)造成的肺容量減少，因而術(shù)后極易出現(xiàn)呼吸衰竭[9]。

將構(gòu)建的早期預(yù)警評分表工具應(yīng)用到既往534例樣本中進(jìn)行驗(yàn)證，分析實(shí)際呼吸衰竭率和預(yù)測呼吸衰竭率的比值，結(jié)果顯示老年早期肺癌病人的呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)隨著早期預(yù)警評分表的增高而逐漸升高。通過使用早期預(yù)警評分表，護(hù)理人員在術(shù)后可全面監(jiān)測病人的病情和體征變化，充分了解病人情況，分析病人存在的各種潛在危險(xiǎn)，做好防護(hù)措施，確保其在突發(fā)情況下能夠獲得第一時(shí)間的搶救治療。同時(shí)在干預(yù)中，護(hù)理人員遵醫(yī)囑對病人進(jìn)行不同層級的干預(yù)措施，促使病人的身心均得到有效的治療，可能會降低呼吸衰竭的發(fā)生率。

綜上所述，老年早期肺癌病人呼吸衰竭的發(fā)生率較高，早期預(yù)警評分表能夠預(yù)測呼吸衰竭的發(fā)生，可作為老年早期肺癌病人呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具。